Aliravitsemus on 2000-luvun akuutti ongelma.

Aliravitsemus on eräs aliravitsemuksen muoto. Aliravitsemus voi johtua riittämättömästä ravintoaineiden saannista, imeytymishäiriöistä, epänormaalista aineenvaihdunnasta, ravinteiden menetyksestä ripulin kautta tai lisääntyneestä ravinnontarpeesta (kuten syövän tai infektion yhteydessä).

Aliravitsemus etenee vähitellen; jokaisen vaiheen kehittyminen kestää yleensä kauan. Ensin veren ja kudosten ravintoainetasot muuttuvat, sitten tapahtuu solunsisäisiä muutoksia biokemiallisessa toiminnassa ja rakenteessa. Lopulta ilmenee oireita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Aliravitsemuksen riskitekijät

Aliravitsemus liittyy moniin sairauksiin ja olosuhteisiin, kuten köyhyyteen ja sosiaalisiin vastoinkäymisiin. Sen esiintymisen riski on myös suurempi tiettyinä aikoina (vauvaikä, varhaislapsuus, murrosikä, raskaus, imetys, vanhuus).

Imeväiset ja lapsuudet. Imeväiset ja lapset ovat erityisen alttiita ravintoainepuutokselle suuren energian ja välttämättömien ravintoaineiden tarpeensa vuoksi. Vastasyntyneillä, joilla on K-vitamiinin puutos, voi kehittyä vastasyntyneen verenvuototauti, joka on hengenvaarallinen sairaus. Yksinomaan rintaruokitulla lapsella voi kehittyä B12-vitamiinin puutos, _jos äiti on tiukka kasvissyöjä. Aliravitut imeväiset ja lapset ovat alttiimpia proteiini-energia-aliravitsemukselle, raudanpuutokselle, folaatinpuutokselle, A-vitamiinin puutokselle, C-vitamiinin puutokselle, kuparin puutokselle ja sinkin puutokselle. Murrosiässä ravinnontarve kasvaa, koska kokonaiskasvun vauhti kiihtyy. Tyttöjen ja nuorten naisten aliravitsemus voi johtua heille tyypillisestä neurogeenisestä anoreksia nervosasta.

Raskaus ja imetys. Ravintoaineiden tarve kasvaa raskauden ja imetyksen aikana. Raskauden aikana voi esiintyä poikkeamia normaalista ruokavaliosta, mukaan lukien pica (ravintoaineettomien aineiden, kuten saven ja aktiivihiilen, nauttiminen). Raudanpuutosanemia on melko yleistä, samoin kuin folaatinpuutosanemia, erityisesti ehkäisypillerejä käyttävillä naisilla.

Vanhuus. Ikääntyminen, vaikka sairaus tai ravitsemuksellinen puutostila puuttuisikin, johtaa sarkopeniaan (vähärasvaisen kehon massan asteittaiseen menetykseen), joka alkaa 40 vuoden iän jälkeen ja johtaa lopulta noin 10 kg:n (22 paunan) vähärasvaisen massan menetykseen miehillä ja 5 kg:n (11 paunan) naisilla. Syitä ovat vähentynyt fyysinen aktiivisuus ja ravinnon saanti sekä lisääntyneet sytokiinitasot (erityisesti interleukiini-6). Miehillä sarkopenian aiheuttavat myös androgeenitasojen lasku. Ikääntymisen myötä perusaineenvaihdunta (pääasiassa vähärasvaisen kehon massan vähenemisen vuoksi), kokonaispaino, pituus ja luuston massa pienenevät ja keskimääräinen rasvamassa (prosentteina kehon massasta) kasvaa noin 20–30 % miehillä ja 27–40 % naisilla.

20–80 vuoden iässä ravinnon saanti vähenee, erityisesti miehillä. Ikääntymisprosessista johtuvalla anoreksialla on monia syitä: mahalaukun pohjan mukautuva rentoutuminen vähenee, kylläisyyden tunnetta aiheuttavan kolekystokiniinin eritys ja aktiivisuus lisääntyvät, ja leptiinin (adiposyyttien tuottaman anoreksiahormonin) vapautuminen lisääntyy. Heikentynyt haju- ja makuaisti vähentävät syömisen nautintoa, mutta yleensä vain hieman vähentävät kulutetun ruoan määrää. Anoreksialla voi olla muita syitä (esimerkiksi yksinäisyys, kyvyttömyys ostaa ruokaa ja valmistaa ruokaa, dementia, jotkut krooniset sairaudet, tiettyjen lääkkeiden käyttö). Tyypillinen aliravitsemuksen syy on masennus. Joskus neurogeeninen anoreksia, paranoia tai maaniset tilat häiritsevät syömistä. Hammasongelmat rajoittavat kykyä pureskella ja sitä kautta sulattaa ja omaksua ruokaa. Nielemisvaikeudet (esim. kohtausten, aivohalvausten, muiden neurologisten häiriöiden, ruokatorven kandidiaasin tai kserostomia) ovat myös yleinen syy. Köyhyys tai toimintahäiriö rajoittaa ravintoaineiden saantia.

Hoitokodeissa asuvat ihmiset ovat erityisen alttiita proteiini-energia-aliravitsemusoireyhtymälle (PEMS). He ovat usein hämmentyneitä eivätkä pysty ilmaisemaan nälkäään tai sitä, mistä ruoista he pitävät. He eivät välttämättä fyysisesti pysty syömään itse. Heidän pureskelu- tai nielemisvaikeuksistaan voi olla hyvin hidasta, ja toisen ihmisen voi olla työlästä syöttää heille riittävästi ruokaa. Riittämätön D-vitamiinin saanti ja imeytyminen sekä riittämätön auringonvalolle altistuminen johtavat osteomalasiaan.

Erilaiset sairaudet ja lääketieteelliset toimenpiteet. Diabetes, jotkut krooniset ruoansulatuskanavan sairaudet, suolen resektiot ja jotkut muut ruoansulatuskanavan leikkaukset heikentävät rasvaliukoisten vitamiinien, B-vitamiinin, kalsiumin ja raudan imeytymistä. Keliakia, haiman vajaatoiminta tai muut sairaudet voivat johtaa imeytymishäiriöön. Heikentynyt imeytyminen voi edistää raudanpuutetta ja osteoporoosia. Maksasairaus heikentää A- ja B-vitamiinien kertymistä ja häiritsee proteiinin ja energialähteiden aineenvaihduntaa. Munuaisten vajaatoiminta altistaa proteiinin, raudan ja D-vitamiinin puutokselle. Riittämätön ravinnonsaanti voi johtaa ruokahaluttomuuteen syöpä-, masennus- ja AIDS-potilailla. Infektiot, trauma, kilpirauhasen liikatoiminta, laajat palovammat ja pitkittynyt kuume lisäävät aineenvaihdunnan tarvetta.

Kasvisruokavaliot. Raudanpuutetta voi esiintyä "muna-maito"-kasvissyöjillä (vaikka tällainen ruokavalio voi olla tae hyvästä terveydestä). Tiukoille kasvissyöjille voi kehittyä B12-vitamiinin _puutos, jos he eivät käytä hiivauutteita tai aasialaistyylisiä fermentoituja ruokia. Heillä on myös vähentynyt kalsiumin, raudan ja sinkin saanti. Pelkkää hedelmäruokavaliota ei suositella, koska siitä puuttuu proteiinia, natriumia ja monia hivenaineita.

Muotidieetit. Jotkut muotidieetit johtavat vitamiini-, kivennäisaine- ja proteiinipuutoksiin, sydän-, munuais- ja aineenvaihduntahäiriöihin ja joskus kuolemaan. Hyvin vähäkaloriset ruokavaliot (<400 kcal/päivä) eivät voi ylläpitää terveyttä pitkällä aikavälillä.

Lääkkeet ja ravintolisät. Monet lääkkeet (esim. ruokahalua hillitsevät lääkkeet, digoksiini) vähentävät ruokahalua, kun taas toiset heikentävät ravintoaineiden imeytymistä tai aineenvaihduntaa. Joillakin lääkkeillä (esim. ruokahalua kiihdyttävillä lääkkeillä) on katabolisia vaikutuksia. Tietyt lääkkeet voivat heikentää monien ravintoaineiden imeytymistä; esimerkiksi kouristuslääkkeet voivat heikentää vitamiinien imeytymistä.

Alkoholi- tai huumeriippuvuus. Alkoholi- tai huumeriippuvuudesta kärsivät potilaat saattavat laiminlyödä ravitsemuksellisia tarpeitaan. Myös ravintoaineiden imeytyminen ja aineenvaihdunta voivat heikentyä. Suonensisäisten huumeiden käyttäjät kärsivät usein aliravitsemuksesta, samoin kuin alkoholistit, jotka juovat yli litran väkeviä alkoholijuomia päivässä. Alkoholismi voi aiheuttaa magnesiumin, sinkin ja tiettyjen vitamiinien, kuten tiamiinin, puutosta.

Aliravitsemuksen oireet

Oireet vaihtelevat ravitsemuksellisen puutteen syystä ja tyypistä riippuen.

Diagnoosi perustuu sekä sairaushistorian että ruokavalion, fyysisen tutkimuksen, kehonkoostumusanalyysin ja valikoitujen laboratoriokokeiden tuloksiin.

Historia. Historian tulisi sisältää kysymyksiä ravinnonsaannista, viimeaikaisista painonmuutoksista ja aliravitsemuksen riskitekijöistä, mukaan lukien lääkkeiden ja alkoholin käyttö. Tahaton yli 10 %:n painonpudotus kolmen kuukauden aikana viittaa suureen aliravitsemuksen todennäköisyyteen. Sosiaalihistoriaan tulisi sisältyä kysymyksiä siitä, onko rahaa saatavilla ruokaan ja voiko potilas ostaa ja valmistaa ruokaa.

Kun potilasta tutkitaan elinten ja järjestelmien perusteella, on keskityttävä ravitsemuksellisen puutteen oireisiin. Esimerkiksi päänsärky, pahoinvointi ja kaksoiskuvat voivat viitata A-vitamiinimyrkytykseen.

Lääkärintarkastus. Lääkärintarkastukseen tulisi sisältyä pituuden ja painon mittaus, rasvakudoksen jakautuminen ja antropometrinen vähärasvaisen kehon massan määritys. Painoindeksi [BMI = paino (kg)/pituus (m)] mukauttaa painon pituuden mukaan. Jos potilaan paino on <80 % ennustetusta pituudesta tai jos BMI on <18, on epäiltävä aliravitsemusta. Vaikka nämä löydökset ovat hyödyllisiä aliravitsemuksen diagnosoinnissa, ne ovat epätarkkoja.

Yläkyynärvarren keskiosan lihasalueen pinta-alaa käytetään kehon lihasmassan arviointiin. Tämä pinta-ala lasketaan ojentajille tehtävän ihopoimun paksuuden (TSF) ja kyynärvarren keskiosan ympärysmitan perusteella. Molemmat mittaukset otetaan samasta kohdasta potilaan oikean käden ollessa rennossa asennossa. Yläkyynärvarren keskiosan ympärysmitta on miehillä noin 32 + 5 cm ja naisilla 28 ± 6 cm. Yläkyynärvarren keskiosan lihasalueen pinta-alan laskemiseen neliösenttimetreinä käytetty kaava on esitetty yllä.

Tämä kaava säätää yläkyynärvarren lihasaluetta rasvan ja luuston suhteen. Keskimääräiset arvot yläkyynärvarren keski- ja ylälihaksen alueelle ovat miehillä -54 ± 11 cm ja naisilla 30 ± 7 cm. Alle 75 % tästä standardista (iästä riippuen) osoittaa vähärasvaisen kehon massan vähenemistä. Tähän mittaan vaikuttavat fyysinen aktiivisuus, geneettiset tekijät ja ikään liittyvä lihaskato.

Lääkärintarkastuksen tulisi keskittyä ravintoainepuutosten erityisiin oireisiin. PEM:n oireita (esim. turvotus, kakeksia, ihottuma) tulisi etsiä. Tutkimuksen tulisi keskittyä myös sellaisten tilojen merkkeihin, jotka voivat altistaa ravintoainepuutoksille, kuten hammasongelmat. Mielentila tulisi arvioida, koska masennus ja kognitiivinen heikkeneminen voivat johtaa painonpudotukseen.

Laajalti käytetty täydellinen ravitsemustilan arviointi (CNA) hyödyntää potilaan anamneesissa olevia tietoja (esim. painonpudotus, muutokset ravinnossa, ruoansulatuskanavan oireet), fyysisen tutkimuksen tietoja (esim. lihas- ja ihonalaisen rasvan menetys, turvotus, askites) ja lääkärin arviota potilaan ravitsemustilasta. Validoitua Mini Nutritional Assessment (MNA) -menetelmää käytetään ja sitä käytetään myös laajalti ikääntyneiden aikuisten ravitsemustilan arviointiin.

Aliravitsemuksen diagnosointi

Tarvittavien laboratoriokokeiden laajuus on epäselvä ja voi riippua potilaan taloudellisesta tilanteesta. Jos syy on ilmeinen ja korjattavissa (esim. hengenvaarallinen tilanne), testeistä on vain vähän hyötyä. Toiset potilaat tarvitsevat yksityiskohtaisemman arvion.

Aliravitsemuksen merkit ja oireet

Alue/Järjestelmä	Oire tai merkki	Alijäämä
Yleisilme	Kaheksia	Energia
Iho	Ihottuma	Paljon vitamiineja, sinkkiä, välttämättömiä rasvahappoja
	Ihottuma auringolle altistuneilla alueilla	Niasiini (pellagra)
	Mustelmien helppous	C- tai K-vitamiinit
Hiukset ja kynnet	Hiusten oheneminen tai menetys	Proteiini
	Hiusten ennenaikainen harmaantuminen	Seleeni
	"Lusikkamaiset" kynnet	Rauta
Silmät	"Hämäräsokeus"	A-vitamiini
	Keratomalakia	A-vitamiini
Suu	Huulitulehdus ja kielitulehdus	Riboflaviini, niasiini, pyridoksiini, rauta
	Verenvuotoiset ikenet	C-vitamiini, riboflaviini
Raajat	Turvotus	Proteiini
Hermosto	Jalkojen ja käsien tunnottomuus ja parestesia	Tiamiini
	Kouristukset	Ca, Mg
	Kognitiiviset ja aistihäiriöt	Tiamiini (beriberi), niasiini (pellagra), pyridoksiini, B-vitamiini
	Dementia	Tiamiini, niasiini, B-vitamiini
Tuki- ja liikuntaelimistö Järjestelmä	Lihasmassan menetys	Proteiini
	Luun epämuodostumat (kaarevat jalat, epämuodostuneet polvinivelet, selkärangan kaarevuus)	D-vitamiini, Ca
	Luun hauraus	D-vitamiini
	Nivelten kipu ja turvotus	C-vitamiini
Ruoansulatuskanava	Ripuli	Proteiini, niasiini, foolihappo, B-vitamiini
	Ripuli ja makuaistin häiriöt	Sinkki
	Dysfagia ja kipu niellessä (Plummer-Vinsonin oireyhtymä)	Rauta
Umpieritys	Suurentunut kilpirauhanen	Jodi

Keskimmäisen yläkyynärvarren lihasalue aikuisilla

Standardi (%)	Miehet (%)	Naiset (%)	Lihasmassa
100 ±20	54±11	30±7	Riittävä
75	40	22	Hyväksyttävä
60	32	18	Uupumus
50	27	15	Kaheksia

Kyynärvarren keskiosan ja yläosan keskimääräinen lihasmassa ± 1 keskihajonta. Perustuu kansallisten terveys- ja ravitsemustutkimusten I ja II tietoihin.

Yleisimmin käytetty laboratoriotesti on seerumin proteiinin mittaus. Albumiinin ja muiden proteiinien [esim. prealbumiinin (transtyretiinin), transferriinin, retinolia sitovan proteiinin] väheneminen voi viitata proteiinin puutteeseen tai postmenopausaaliseen munuaisten vajaatoimintaan (PEM). Aliravitsemuksen edetessä albumiinitasot laskevat hitaasti; prealbumiinin, transferriinin ja retinolia sitovan proteiinin pitoisuudet laskevat nopeasti. Albumiinin mittaus on suhteellisen edullista ja ennustaa sairastuvuutta, kuolleisuutta ja tapauskuolleisuutta paremmin kuin muut proteiinit. Albumiinitasojen korrelaatio sairastuvuuden ja kuolleisuuden kanssa voi kuitenkin johtua sekä ruokavalioon liittymättömistä että ruokavalioon liittyvistä tekijöistä. Tulehdus tuottaa sytokiineja, jotka aiheuttavat albumiinin ja muiden ravintoproteiinimerkkiaineiden poistumisen verenkierrosta ja pääsyn kudoksiin, mikä alentaa niiden seerumitasoja. Koska prealbumiinin, transferriinin ja retinolia sitovan proteiinin pitoisuudet vähenevät nälänhädän aikana nopeammin kuin albumiinin, niiden mittausta käytetään joskus akuutin nälänhädän diagnosointiin tai vakavuuden arviointiin. Ei kuitenkaan ole selvää, ovatko ne herkempiä tai spesifisempiä kuin albumiini.

Kokonaislymfosyyttimäärä voidaan laskea, ja se usein pienenee aliravitsemuksen edetessä. Aliravitsemus johtaa CD4 ⁺ T-solujen merkittävään vähenemiseen, joten tämä mittaus on hyödyllinen potilaille, joilla ei ole AIDSia.

Antigeenejä käyttävät ihotestit auttavat tunnistamaan heikentyneen soluimmuniteetin PEM:ssä ja joissakin muissa aliravitsemukseen liittyvissä häiriöissä.

Muita laboratoriokokeita (vitamiini- ja kivennäisainepitoisuuksien mittauksia) käytetään valikoivasti tietyntyyppisten puutostilojen diagnosointiin.

[ 5 ], [ 6 ]