Sikiön bradykardia varhaisessa ja myöhäisessä raskaudessa

Bradykardiaa kutsutaan sykkeen laskuksi normaaliin nähden (60–90 lyöntiä minuutissa). Pieni poikkeama ei vaikuta ihmisen terveydentilaan, mutta on merkki kehon patologian kehittymisestä. Samoin kohdun sikiön sykkeen tulisi olla tietyllä alueella. Sen alentaminen 110-120 lyöntiin tarkoittaa sikiön bradykardiaa. 5%: lla sydämen rytmihäiriöistä voi olla syke <100 lyöntiä minuutissa. [1]

Bradykardian sikiön tavanomainen synnytyslääkitys määritettiin FHR: n ollessa <110 lyöntiä minuutissa vähintään 10 minuutin ajan. FHR: t riippuvat raskausajasta ja vähenevät merkittävästi, kun raskaus etenee mediaanista, joka on 141 lyöntiä minuutissa (kvartaalien välinen alue 135–147 lyöntiä minuutissa) <32 raskausviikosta 137 lyöntiin minuutissa (interkvartettien välinen alue 130–144 lyöntiä minuutissa)> 37 viikkoa raskaus. [2]

Syyt bradykardia sikiössä

On melko vähän syitä, miksi tällainen diagnoosi voi kehittyä. Niitä ovat:

• matala hemoglobiini veressä;
• tartuntataudit;
• pitkäaikainen ja vaikea toksikoosi;
• johto kietoutuva;
• istukan irtoaminen;
• epämuodostumat alkion elinten kehityksessä;
• paljon tai vähän vettä;
• äidin vasta-aineiden vaikutus sydämen solujen johtavuuteen.
• seurausta yhdistetystä selkäranka- ja epiduraalisesta analgesiasta synnytyksen aikana oksitosiini-infuusiolla. [3]. [4]
• ennenaikainen amniotomia (40%) korreloi merkittävästi sikiön bradykardian kanssa. [5]

Muutamassa minuutissa tapahtuvat lyhyet sikiön ohimenevät hidastumiset todetaan usein, etenkin toisella kolmanneksella, ja niitä pidetään hyvänlaatuisina. Pysyvä sikiön bradykardia raskauden aikana voi johtua sinusestä, matalasta eteisestä tai yhdistävästä bradykardiasta, jonka estävät eteisbigeminia tai atrioventrikulaarinen tukkeuma, ja se on arvioitava niiden erottamiseksi toisistaan.

Riskitekijät

Sikiön bradykardian esiintymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat:

• naisen epäterveellinen elämäntapa: tupakointi, alkoholi, huono ravitsemus, raikkaan ilman puute;
• sikiöön haitallisesti vaikuttavien lääkkeiden ottaminen;
• odotettavan äidin krooniset patologiat, erityisesti sydän ja keuhkot;
• asuu ekologisesti epäsuotuisilla alueilla;
• vakavia stressitilanteita.

Synnyssä

Sydän supistumien epäsäännöllinen rytmi liittyy ennenaikaisiin pulsseihin, jotka saapuvat sydänlihakseen. Tämä johtuu selkäydinsolmun automatismin heikkenemisestä, joka sijaitsee oikeaan eteiseen virtaavan vena cava -aukon suussa sijaitsevan sinusolmun suussa. Tällainen rytmihäiriö on vakio tai ohimenevä.

Jälkimmäinen on vähemmän vaarallinen, koska Sitä synnyttävät väliaikaiset sydämen toiminnan häiriöt, kuten verisuonten supistuminen sikiön epämiellyttävän aseman takia.

Pysyvä tai patologinen bradykardia uhkaa sikiötä pitkittyneellä hypoksialla. Pysyvä kohdunsisäinen bradykardia on harvinaista synnytyksen aikana. Siihen liittyy yleensä sini bradykardia, joka johtuu sikiön vaikeuksista, eteis-ekstrasystoleista ja synnynnäisestä täydellisestä sydämen tukkeesta. [6]

Tärkein on pysyvän bradykardian havaitseminen, joka yleensä viittaa johonkin seuraavista mekanismeista: (1) sinus bradykardia; (2) eteisbigemia; ja (3) täydellinen sydämen lohko (CHB).

Sinus bradykardia, sekundaarinen sikiön hypoksiaan, on synnytystilanne hätätilanteessa. Sinus bradykardian sydämen etiologia on harvempaa, mutta siihen sisältyy pitkittynyt QT-oireyhtymä johtuen erittäin pitkittyneestä repolarisaatiosta ja sinusolmun synnynnäisestä puuttumisesta tai toimintahäiriöistä, esimerkiksi vasemman eteisen lisäysisomeerismissä (Ho et ai., 1995). Sydämen toiminnan syyt eroavat toisistaan vertailukohdan ja synnytyksen jälkeisen elektrokardiografisen tiedon perusteella.

Lukuisat suorittamattomat PAC: t voivat johtaa epäsäännölliseen, hitaan kammionopeuteen, joka on alle 100 lyöntiä minuutissa. Syke muuttuu säännölliseksi, jos jokainen toinen lyönti on estetty PAC, mikä määrittää suorittamatta eteisbigeminiaa. Eteisbigemian M-tilassa tai Doppler-tallennuksessa eteisfrekvenssi on epäsäännöllinen (vuorottelevat sinus ja ennenaikaiset aivohalvaukset), kun kammiot lyövät säännöllisesti hitaasti (60–80 lyöntiä minuutissa), mikä on puolet eteisfrekvenssistä. Eteinen beheminia voi jatkua useita tunteja, mutta on kliinisesti hyvänlaatuinen ja häviää lopulta ilman hoitoa.

Peruuttamaton täydellinen sydänlokero, joka on yleisin sikiön johtamishäiriöiden ilmenemismuoto, muodostaa melkein puolet kaikista sikiön sydämen rytmihäiriöiden havaitsemista sikiöiden rytmihäiriöistä. Ehokardiografialla eteisfrekvenssi on normaali ja säännöllinen, mutta kammiot lyövät itsenäisesti paljon hitaammin (40–80 lyöntiä minuutissa) AV-laitteen sähkönjohtavuuden häiriön vuoksi. Sydänlukko liittyy useimmiten joko rakenteelliseen sydänsairauteen tai äidin anti-Ro-vasta-aineisiin. Tähän tilaan liittyy merkittävä kuolleisuusriski, koska sikiön on voitettava hidas kammion rytmi, koordinoidun eteisosuuden menetys kammion täyttöyn ja mahdollisesti samanaikainen sydänsairaus tai sydäntulehdus. Tärkeimmän rakenteellisen sydänsairauden, sikiön turvotuksen, huonon supistumisen ja kammion esiintyvyyden tunnistaminen alle 50 lyöntiä minuutissa - kaikki tämä liittyy huonoon raskaustulokseen.

Sikiön intrauteriinisen kroonisen sydämen vajaatoiminnan yleisimpiä yhteyksiä rakenteellisiin sydänsairauksiin on vasemmanpuoleiseen isomeriaan liittyvä epätasapainoinen vika atrioventrikulaarisessa väliseinässä, joka on melkein yleisesti tappava, perinataalisen hoidon valinnasta riippumatta. Sikiön hCG: llä, jolla ei ole rakenteellista sydänsairautta, on parempi ennuste ja se liittyy pääasiassa sikiön ribonukleoproteiineihin Ro / SSA suuntautuvien äidin auto-vasta-aineiden transplacentraaliseen kulkemiseen. Ro-vasta-aineita on noin 2%: lla raskaana olevista naisista. Samalla prosenttimäärällä (1-2%) sikiöistä nämä vasta-aineet aiheuttavat AV-solmun ja sydänlihaksen tulehduksen. Tulehtuneet kudokset voivat sitten parantua fibroosilla, joka voi aiheuttaa sydämen tukkeutumisen, endokardiaalisen fibroelastoosin ja laajentuneen kardiomyopatian. Sydänlukko, yleisin vasta-aineisiin liittyvä sydän- ja verisuonikomplikaatio (Jaeggi ym., 2010). 

Sikiön pysyvä bradykardia on suhteellisen harvinaista. Keskeisiä mekanismeja ovat synnynnäinen syrjäytynyt eteisvärjäys tai aktivoitunut vaurio sinoatriaalisolmussa. Sinusolmukkeen taajuutta voidaan vähentää esimerkiksi (1) vasemman ja oikean eteisän isomerismin, (2) tulehduksen ja fibroosin takia normaalissa sinusolmukkeessa potilailla, joilla on virusperäinen sydäntulehdus tai kollageeni-verisuonihäiriöt (SSA / Ro [+] tai SSA / Ro- ja SSB / La [+] -vasta-aineet) tai (3) äidinhoito β-salpaajilla, sedatiivilla tai muilla lääkkeillä. Sineksen tai matalan eteis bradykardian hoidossa sikiöhoitoa ei tarvita, mutta tarkkailu on suositeltavaa.

Oireet bradykardia sikiössä

Sikiön bradykardiaa on erittäin vaikea epäillä kohdussa. Syntyneellä lapsella ensimmäiset merkit ilmenevät seuraavista oireista: vastasyntynyt jäätyy, iho muuttuu vaaleaksi, saa syanoottisen sävyn, joskus kouristukset, apnea - hengityksen pysähtyminen.

• Varhainen ja myöhäinen bradykardia

Sikiön bradykardia raskauden varhaisessa vaiheessa (enintään 8 viikkoa) viittaa todennäköisesti kromosomaaliseen poikkeavuuteen. Tämä voi olla Patau-oireyhtymän (patologisen 13. Kromosomin läsnäolo), Downin (trisomia 21. Kromosomissa), Edwardsin (18 kolminkertaista 18 paria kromosomeja) esiintyjä.

Sydämen rytmihäiriöt raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana osoittavat sydän- ja verisuonisairauksia. Näin synnynnäiset sydämen viat ilmenevät.

Raskauden toisella ja kolmannella puoliskolla bradykardia osoittaa useimmiten istukan vajaatoimintaa, kun sen verenvirtaus on häiriintynyt. Sikiö ei saa riittävästi kehitykseen tarvittavia ravintoaineita, happea, hypoksiaa. Kaikki elimet, mukaan lukien sydän, kärsivät tästä.

• Bradykardia synnytyksen aikana

Normaali synnytyksen kulku ja sama sikiön tila eivät aiheuta merkittäviä poikkeavuuksia sydämen rytmissä, riippumatta siitä, missä muodossa ne ovat. Perusrytmin lasku 100 lyöntiin sekunnissa ja alempana 5-6 minuutin ajan osoittaa sikiön hypoksiaa. Tässä tapauksessa lääkäreiden on tehtävä päätös hätätoimituksesta.

Komplikaatiot ja seuraukset

Sinus bradykardia liittyy melkein aina lapsen vakavaan heikentyneeseen kehitykseen kohdussa. Tämä on täynnä ennenaikaisen syntymän uhkaa, mahdollista verenvuotoa raskauden kolmannella kolmanneksella. Lapsella voi olla synnynnäinen sydänsairaus, sillä voi olla muodonmuutoksia.

Etenevä bradykardia ennen 68–56 lyöntiä minuutissa voi aiheuttaa sikiön kuoleman. Kokonaiskuolleisuus on 20% (37%, jos raskauden lopettaminen otetaan huomioon). Kuolleisuuden riskitekijät olivat synnynnäiset sydämen vajaatoiminnat, hydropsit ja / tai kammion toimintahäiriöt. [7]

Diagnostiikka bradykardia sikiössä

Kromosomaalinen poikkeavuus määritetään käyttämällä hCG: n ja PAPP-A: n verikokeita (kaksinkertainen testi). Diagnoosi saadaan selville koorion biopsialla, amnioentesisillä ja cordocentesisillä.

Alkaen 18 raskausviikosta stetoskoopilla toimiva lääkäri kuuntelee sikiön sykettä. Tarkempaan diagnoosiin käytetään instrumenttimenetelmiä: sikiön magnetokardiografia,  [8] ultraääni, CTG (kardiotokografia). [9]

Johtava ja joskus tärkein menetelmä sydämen rytmihäiriöiden määrittämiseksi on ultraääniskannaus. Erottautumiseksi muiden patologioiden kanssa käytetään sen erilaisia tapoja:

• M-tilassa tutkitaan kammio ja eteis, määritetään niiden supistusrytmit;
• Pulssi-aalto-doppleografia vangitsee valtimon ja suonen ja voi tallentaa veren virtauksen mitraaliventtiiliin ja sen virtauksen aorttaan, tarkkailla munuaisten, keuhkojen ja napanuoran suonia.

Suuret sydämen poikkeavuudet, mukaan lukien bradykardia, havaitaan 18–22 raskausviikolla.

Kardiotokografia suoritetaan 32 viikon kuluttua. Raskaana olevan naisen mahaan kohdistettujen erityisten antureiden avulla sikiön sydämen aktiivisuus kirjataan 15-45 minuutin ajan ja pisteytetään enintään 10. Indikaattori, joka on 6–7 pistettä, osoittaa sikiön hypoksiaa, alle 6 - sen kriittistä tilaa.

Sikiön elektrokardiogrammi (fECG) voi havaita sikiön QRS-signaalit raskauden 17. Viikosta alkaen; tekniikkaa kuitenkin rajoittaa sikiön signaalin minimikoko suhteessa kohinasuhteeseen. Tähän vaikuttavat varhainen raskaus, äidin melu, kuten kohdun supistukset, ympäröivien kudosten aiheuttama sähköeristysaste (vernix caseosa) ja ihonkestävyys. [10]

Hoito bradykardia sikiössä

Lyhyitä bradykardiajaksoja, jotka kestävät korkeintaan 2 minuuttia, pidetään hyvänlaatuisina, ohimenevinä, eivät vaadi jatkuvaa seurantaa, hoitoa ja eivät yleensä johda raskauden komplikaatioihin.

Vakavampi patologian muoto vaatii joskus kohdunsisäistä leikkausta, joskus korjaus tehdään lapsen syntymän jälkeen.

Istukan vajaatoiminnassa vastasyntynyttä äitiä hoidetaan sairaalassa, ja hän määrää lääkkeitä, jotka parantavat kohdun ja istukan verenkiertoa, ja joiden tarkoituksena on hoitaa perussairaus, joka johti tähän tilaan.

Kroonisen hepatiitti B -sikiön eristetyn kohdunsisäisen kehityksen hoidon tarkoituksena on ensisijaisesti sisältää vasta-ainevälitteinen sydänlihaksen tulehdus, lisätä sikiön sydämen tuottoa ja parantaa eloonjäämistä. Deksametasonin antamisen äidille on osoitettu parantavan sikiön epätäydellistä AV-lohkoa, sydänlihaksen toimintahäiriöitä ja onkalon effuutiota. Beeta-sympatomimeettejä, kuten salbutamolia ja terbutaliinia, voidaan käyttää lisäämään sikiön sykettä ja sydänlihaksen supistuvuutta. Toronton sairaiden lasten sairaalasta julkaistut tiedot (Jaeggi ym., 2004) viittaavat HBV-vasta-aineisiin liittyvän eloonjäämisen lisääntymiseen yli 90%, jos äidille annettava suuri deksametasoniannos aloitettiin poikkeaman diagnoosin aikana ja ylläpidetään raskauden aikana ja jos β- adrenerginen lääke lisättiin sikiön sykkeen ollessa alle 50–55 lyöntiä minuutissa. [11]

Ennaltaehkäisy

Lievä bradykardian muoto voidaan estää sellaisilla ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä kuin välttämällä stressiä, kävelemällä raitissa ilmassa, seuraamalla nukkumistapaa, syömällä terveellistä ruokavaliota, joka sisältää vitamiineja ja mineraaleja sisältäviä ruokia, ja lopettamalla tupakoinnin ja alkoholin.

Ennuste

Suotuisilla synnytyksen jälkeisillä tuloksilla on lapsia, joilla on ohimenevä bradykardia. Vastasyntyneen sinusosassa vaaditaan terapeuttinen tai sydämen kirurginen korjaus. Niille, joille patologian syy on neurologiset, hengityselimistön, hemodynaamiset häiriöt, metabolinen asidoosi, epäedullinen tulos on mahdollinen - vakavat terveysongelmat ja jopa kuolema. Pitkäaikaisessa sikiön kohdunsisäisessä bradykardiassa hätäkeisarileikkaus 25 minuutin kuluessa paransi vastasyntyneen pitkäaikaista neurologista lopputulosta. [12] Sikiö erityisessä perinataalikeskuksessa parantaa ennustetta.