Sikiön munuaisten pyeloectasia

Sikiön munuaispyeloektasia voidaan havaita, kun munuaisten kerääntymismekanismia arvioidaan. Ongelmana on munuaisaltaan anteroposteriorisen koon kasvu, joka johtuu virtsanesteen kertymisestä. Tätä patologiaa puhutaan itsenäisenä (fysiologisena) häiriönä tai samanaikaisena prosessina urologisten sairauksien taustalla, joihin liittyy urodynaamisia häiriöitä. Pyeloektasia havaitaan ultraäänidiagnoosin aikana. Hoitoa ei aina tarvita: terapeuttisten toimenpiteiden tarve määritetään yksilöllisesti. [1]

Epidemiologia

Virtsateiden poikkeavuuksia diagnosoidaan 5 prosentilla vastasyntyneistä. Ne muodostavat 25 % kaikista kohdunsisäisistä synnynnäisistä poikkeavuuksista, ja tällaiset viat muodostavat noin 4 % perinataalisesta imeväiskuolleisuudesta. Yleisin häiriö, joka havaitaan synnytystä edeltävässä ultraäänivaiheessa, on pyeloektasia, usein molemminpuolinen tai vasemmanpuoleinen.

Ongelma havaitaan ultraäänitutkimuksessa 18. ja 22. raskausviikon välillä. Sitä esiintyy noin 2 prosentissa tapauksista. Pojan sikiön pyeloektasia todetaan keskimäärin 4 kertaa useammin kuin tytöillä, mikä selittyy miesten urogenitaalijärjestelmän anatomian erityispiirteillä. Sikiön munuaisaltaan laajentumisasteen lopullinen määritys tehdään ultraäänitutkimuksella raskausviikolla 32. [2]

Syyt sikiön munuaisten pyeloektasia

Fysiologinen pyeloektasia sikiössä on usein ohimenevää ja johtuu virtsateiden ahtaumasta, mutta usein patologia kehittyy virtsajärjestelmän muodostumisen synnynnäisten poikkeavuuksien vuoksi. Tämä voi olla poikkeavuuksia munuaisten, virtsaputken ja virtsajohtimien kehityksessä. Vikoja syntyy pääasiassa geneettisistä poikkeavuuksista, mutta ongelman voi aiheuttaa myös raskaana olevan naisen väärä elämäntapa: erityisen epäsuotuisa rooli on tupakoinnilla, alkoholijuomien nauttimisella jne. Toinen mahdollinen syy on luumenin ahtautuminen. virtsaputkeen, jossa muodostuu niin kutsuttuja ahtaumia. Tällainen ongelma voidaan poistaa vain kirurgisesti.

Munuaisten pyeloektasia muodostumisen synnynnäiset syyt ovat dynaamisia ja orgaanisia.

Dynaamisia syitä ovat seuraavat:

• ulkoisen virtsaputken aukon kapeneminen (stenoosi);
• esinahan voimakas kapeneminen pojilla;
• virtsaputken ahtaumat;
• virtsarakon toiminnan neurogeeniset häiriöt.

Mahdolliset orgaaniset syyt:

• Munuaisten kehityshäiriöt, jotka aiheuttavat virtsanjohtimen puristamista;
• kehityshäiriöt ylemmän virtsateiden seinämissä;
• virtsanjohtimen kehityshäiriöt;
• viat ylempää virtsatiejärjestelmää syöttävässä veriverkostossa.

Sikiön munuaispyeloektasia muodostuu erilaisten kehityshäiriöiden ja geneettisten tekijöiden vaikutuksesta. Tällaiset riskitekijät voivat vaikuttaa ongelman esiintymiseen:

• epäsuotuisa ekologia, lisääntynyt säteilytausta;
• virtsateiden kaventuminen;
• perinnöllinen taipumus, tulehdussairaudet, pre-eklampsia, pyeloektasia tulevalla äidillä;
• kehityshäiriöt missä tahansa urogenitaalijärjestelmän osassa;
• epätäydellinen virtsaputken venttiili;
• virtsanjohtimen tukos.

Sikiön pyeloektasia molemmilla puolilla, molemminpuolinen patologia on suhteellisen harvinainen ja monissa tapauksissa häviää vauvan ensimmäisen virtsaamisen jälkeen.

Kohdunsisäisen häiriön aiheuttavat seuraavat tekijät:

• uretrocele on epänormaali virtsan ulosvirtaus, joka johtuu virtsanjohtimen virtsarakon sisääntulon tukkeutumisesta (stenoosista);
• ectopia - virtsanjohtimen viallinen asettaminen ei virtsarakkoon, vaan emättimen eteiseen (muodostaen siten pyeloektasiaa tytön sikiöön), eturauhaseen, siemenkanavaan tai rakkuloihin (pojilla);
• Megaloureteri on epänormaalisti laajentunut virtsanjohdin, joka estää sitä tyhjentymästä normaalisti;
• Hydronefroosi - munuaisaltaan ja kuppien progressiivinen laajentuminen, mikä johtaa heikentyneeseen virtsan ulosvirtaukseen.

Synnyssä

Termi "pyeloektaasi" on johdettu kreikan sanoista "pyelos", "lantio" ja "ectasia", "laajentuminen". Joskus ei vain lantio, vaan myös verhiöt ovat laajentuneet: tässä tapauksessa puhutaan pyelocalicectasiasta tai hydronefroottisesta muutoksesta. Jos lantio ja virtsanjohdin ovat laajentuneet, puhumme ureteropyeloectasiasta tai megouretteristä.

Lantio laajenee lisääntyneen intrarenaalisen virtsan paineen vuoksi, mikä johtuu virtsan virtausreitin tukkeutumisesta. Ongelma voi johtua joko takaisinvirtauksesta virtsarakosta, lantion alla olevien virtsateiden kapenemisesta tai lisääntyneestä virtsaputken paineesta.

Monilla lapsilla virtsanjohdin on kaventunut alueella, jossa lantio tulee virtsaputkeen tai missä virtsanjohdin tulee virtsarakkoon. Se voi johtua myös elimen alikehityksestä tai virtsanjohtimen puristumisesta tarttumien, kasvaimen, verisuonten jne. vuoksi. Lantion ja virtsanjohtimen liitoksen alueelle muodostunut venttiili on hieman harvemmin "syyllinen".

Yleisin pyeloektasian taustasyynä pidetään uretero-ureteral refluksia. Olennaista on, että normaalisti tällaisen refluksin kehittyminen estetään venttiilijärjestelmällä, joka on virtsanjohtimen virtsarakon sisääntulon alueella. Refluksin tapauksessa tämä järjestelmä ei toimi, joten virtsa rakon supistumisen aikana suuntautuu ylöspäin eikä alaspäin.

On tärkeää ymmärtää, että pyeloektasia ei ole itsenäinen patologia, vaan vain epäsuora ilmentymä heikentyneestä virtsan virtauksesta lantiosta johtuen jostain rakennevirheestä, tarttuvasta prosessista, virtsan refluksiliikkeestä jne.

Kohdunsisäisen ja voimakkaan kasvun aikana on tärkeää seurata munuaisaltaan koon muutoksia. Tällaisen seurannan tiheys riippuu kustakin yksittäisestä tapauksesta, ja asiantuntija määrittää sen erikseen.

Koska munuaiset ovat parillisia elimiä, pyeloektasia voi olla yksipuolista tai kahdenvälistä (vaikuttaa yhteen tai molempiin munuaisiin). Patologia voi olla seurausta virtsateiden tarttuvasta prosessista tai se voi aiheuttaa itse tulehdussairauden kehittymisen.

Vastasyntyneillä, joilla on yleinen epäkypsyys (esim. keskos), lantion laajeneminen häviää usein itsestään, kun elimet ja järjestelmät kypsyvät. Tällaisissa tilanteissa termi pyeloectasia korvataan usein termillä "lantion atonia" tai "hypotonia".

Lantion laajenemistapaukset vaativat säännöllistä ja pakollista nefrologin ja ultraääniteknikon seurantaa, vaikka useimmilla lapsilla ongelma on ohimenevä ja häviää ajan myötä. [3]

Oireet sikiön munuaisten pyeloektasia

Monissa tapauksissa munuaisten pyeloektasia on oireeton. Mutta näin ei aina tapahdu. Noin joka toisella lapsella on kipua: voimakasta, lokalisoitua lannerangan alueelle - munuaisen projektiossa, jossa on häiriö. Munuaisaltaan molemminpuolisen laajentumisen yhteydessä kipu on vyöruusua.

Joskus pyeloektasia voi aiheuttaa munuaiskoliikkikohtauksen. Tämä on erittäin kivulias tila, johon liittyy voimakas kipuoireyhtymä, aina tuskallisen shokin kehittymiseen asti. Erityisen epäsuotuisa tällaisen hyökkäyksen kulku havaitaan pikkulapsilla, se vaatii kiireellistä erotusdiagnoosia virtsakivitaudin ja pyelonefriitin kanssa.

Toinen yleinen oire on virtsan toimintahäiriö, yleisemmin pollakiuria (tehoton virtsaamistarve). Virtsaneste ei tule ulos virrana, vaan tippuu tai ei tule ulos ollenkaan. Muita, mutta suhteellisen harvinaisia ​​pyeloektasiaan liittyviä oireita ovat kipu virtsaamisen aikana, repeytyminen ja polttaminen.

Vastasyntyneillä vauvoilla voi esiintyä sellaisia ​​varhaisia ​​oireita kuin kuume ja yleinen letargia, joka on seurausta kehon yleisestä myrkytyksestä. Usein tällainen oireyhtymä viittaa kahdenväliseen häiriöön.

Koska munuaiset osallistuvat valtimoiden verenpaineen säätelyyn, verenpaineen merkittävä nousu on mahdollista pyeloektasiassa. Tämän ilmiön syy on glomerulussuodatuksen häiriö.

Myöhemmissä vaiheissa voi kehittyä merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta.

Yleensä oireet useimmissa tapauksissa joko puuttuvat tai niitä esiintyy yhdellä tai kahdella oireella. Siksi munuaisten pyeloektasiaan diagnosoidaan aina objektiivista kokonaisvaltaista tutkimusta. [4]

Komplikaatiot ja seuraukset

Melkein mikä tahansa patologia voi aiheuttaa komplikaatioiden kehittymisen, eikä munuaisten pyeloectasia ole poikkeus. Komplikaatioihin voi liittyä elinten toiminnan heikkeneminen, tulehdusreaktioiden tai kudosten atrofisten prosessien kehittyminen, munuaiskleroosin muodostuminen:

• Munuaisten vajaatoiminta - jyrkkä tai vähitellen lisääntyvä suodatushäiriö ja munuaisten erityskyky. Patologia etenee vesi-elektrolyyttitasapainon rikkomisella, mikä lisää myrkytystä ja sitä seuraavaa sisäelinten toimintahäiriötä.
• Pyelonefriitti on epäspesifinen infektio ja tulehdus, jolle on ominaista samanaikainen tai peräkkäinen lantion ja munuaisten parenkyymi.
• Munuaisen parenkyymin atrofiset prosessit ovat vaurioituneen kudoksen koon pienenemistä ja elimen toiminnan heikkenemistä tai lakkaamista.
• Nefroskleroosi on toissijainen munuaispatologia, jonka ydin on elimen koon pieneneminen ja rakenteiden asteittainen korvaaminen sidekudoksella. Prosessi johtuu nefronien asteittaisesta kuolemasta.

Diagnostiikka sikiön munuaisten pyeloektasia

Synnytys-gynekologi diagnosoi sikiön munuaisten pyeloektasian rutiiniseulonnan yhteydessä raskauden aikana. Vauvan syntymän jälkeen suoritetaan toistuvia diagnostisia toimenpiteitä lantion laajentumisen syyn ja munuaisten toimintahäiriöiden esiintymisen selvittämiseksi. Monissa tapauksissa käytetään odottavaa lähestymistapaa, ultraääni toistetaan noin kahden kuukauden välein. Jos tämän havainnon tulokset osoittavat tilan heikkenemistä, lisädiagnostiikkaa määrätään taudin etiologian määrittämiseksi. [5]

Munuaisten toiminnan arvioimiseksi vastasyntyneellä vauvalla on määrätty nämä laboratoriotutkimukset:

• virtsan analyysi;
• Zimnitzkyn analyysi;
• Nechiporenkon analyysi;
• Rehbergin testi;
• Addis-Kakowski testi;
• veren ionogrammi;
• veren kemia (kreatiniini, urea).

Nämä testit auttavat lääkäriä ymmärtämään, kuinka paljon munuaisten toiminta on heikentynyt, tai todistaa, että elimet toimivat normaalisti pyeloectasiasta huolimatta.

Jos laboratoriodiagnoosi paljastaa tulehdusprosessin, määrää lisäksi virtsan bakteriologinen viljelmä aiheuttajan tunnistamiseksi.

Instrumentaalista diagnoosia tässä häiriössä pidetään informatiivisimpana ja se auttaa selvästi tunnistamaan patologisesti laajentuneen lantion ja munuaiskuppien syyn. Instrumentaalisten menetelmien avulla asiantuntijat määrittävät munuaisten koon, sijainnin, muodon ja pyeloectasian vakavuuden. Ultraäänitutkimuksessa vasemman ja oikean lantion koko määritetään vähintään kahdesti.

Pakollinen ultraäänidiagnoosi suoritetaan määrätyssä järjestyksessä raskausajan toisella puoliskolla, 17–22 viikkoa, mahdollisten poikkeavuuksien tunnistamiseksi tulevan vauvan kehityksessä. Sikiön pyeloektasia ultraäänellä määritetään, jos munuaislantion koko ylittää normin:

• toisella kolmanneksella 4-5 millimetriä;
• kolmannella kolmanneksella 7 millimetriä.

Pieni poikkeama 1 mm:n sisällä on kohtalainen pyeloektasia, joka todennäköisesti häviää tulevaisuudessa. Mutta yli 10 mm:n laajeneminen on vakava häiriö, joka vaatii välitöntä lääkärinhoitoa. [6]

Differentiaalinen diagnoosi

Keskivaikeassa pyeloektasiassa vastasyntynyt käy säännöllisesti ultraäänitutkimuksissa 2-3 kuukauden välein. Jos virtsatietulehdus liittyy tai lantion laajeneminen etenee, suoritetaan täydellinen urologinen diagnoosi, mukaan lukien radiologiset toimenpiteet, kuten kystografia, erittymisurografia, radioisotooppimunuaistutkimus. Tällaiset toimenpiteet auttavat tekemään erotusdiagnoosin ja määrittämään oikean diagnoosin - selvittämään virtsan virtaushäiriön asteen ja syyn, perustelemaan ja määräämään hoidon.

Pyeloektasia on epätäydellinen diagnoosi. On tärkeää tunnistaa munuaislantion laajentumisen syy, jonka vuoksi erotusdiagnoosi on pakollinen. Tässä on joitain esimerkkejä patologioista, jotka vaativat lääkäriltä erityistä huomiota vahvistuksen tai poissulkemisen suhteen:

• Hydronefroosi, joka johtuu tukkeutumisesta siirtymisessä lantiosta virtsanjohtimeen.
• Uretero-ureteral refluksi, joka on virtsanesteen takaisinvirtaus virtsarakosta munuaisiin.
• Megaureter, jolle on ominaista jyrkästi laajentunut virtsanjohdin.
• Posterioriset virtsaputken venttiilit pojilla.
• Virtsanjohtimen ektopia, jossa virtsajohdin ei virtaa rakkoon, vaan tytöillä emättimeen tai pojilla virtsaputkeen.
• Ureterocele, johon liittyy virtsanjohtimen turvotus alueella, jossa se tulee virtsarakkoon, ja kapeneminen ulostuloaukon alueella.

Lisäerottelu tehdään pyelonefriitin ja virtsakivitaudin kanssa. [7]

Hoito sikiön munuaisten pyeloektasia

Lääkäreillä ei ole yhtä ja yleistä pyeloektasian hoitosuunnitelmaa: taktiikka riippuu laajentumisen ominaisuuksista ja prosessin dynamiikasta sekä häiriön diagnosoidusta tai epäillystä syystä.

Esimerkiksi vakavan munuaisten vajaatoiminnan ja vajaatoiminnan yhteydessä voidaan tarvita kirurgista toimenpidettä virtsan virtauksen esteen poistamiseksi. Tällaisissa tilanteissa odottava lähestymistapa voi aiheuttaa korjaamattomia vahinkoja lapsen keholle.

Jos munuaisten toiminnan voimakasta laajentumista ja näkyvää heikkenemistä ei ole, negatiivista dynamiikkaa (ultraääni- ja laboratoriotutkimusten tulosten mukaan) ei ole, on optimaalista soveltaa havainnointia ja konservatiivista hoitoa. Se koostuu fysioterapeuttisista toimenpiteistä, yrttilääkkeiden ottamisesta, ohjausultraäänestä.

Jos vauvan pyeloektasia kulkee ilman oireita, tärkeimpien suositusten joukossa on säännöllinen ultraäänitutkimus, oikea ravitsemus (ilman munuaisten rasitusta) ja tulehdusprosessien ehkäisy urogenitaalisissa laitteissa. Jos ongelma alkaa edetä, määrätään lisäksi lääkkeitä, jotka helpottavat virtsan ulosvirtausta ja pysäyttävät tulehdusreaktion.

Tällaisia ​​lääkkeitä voidaan käyttää infektion ja tulehdusvasteen poistamiseen:

• laajakirjoiset antibiootit, joilla on antibakteerinen vaikutus;
• uroseptinen;
• immunomodulaattorit;
• Monivitamiinivalmisteet;
• Litolyytit (lääkkeet, jotka estävät kiteiden muodostumista ja laskeutumista).

Kirurgisella toimenpiteellä voidaan korjata vika ja poistaa virtsaputken refluksi. Leikkaus suoritetaan usein endoskooppisilla menetelmillä, avointa interventiota välttäen käyttäen miniinstrumentteja, jotka asetetaan virtsaputken kautta. [8]

Seuraavia kirurgisia käytäntöjä voidaan käyttää:

• Virtsanjohtimen ja lantion alueen plastiikkakirurgia ja venyneen lantion tupen leikkaus, jossa virtsanjohdin asetetaan takaisin munuaiseen, bouching, pallolaajennus ja endotomia laser- tai sähkövirtakäsittelyllä;
• palliatiivinen interventio ja virtsan ulosvirtauksen normalisointi akuutissa tulehdusprosessissa epikystostomialla, nefrostomialla, stenttikatetrin sijoittelulla;
• urodynamiikkaa heikentävän kasvainprosessin poistaminen;
• Nefrektomia munuaisten vajaatoiminnan ja munuaiskudoksen tuhoutumisen vuoksi (lapsille tehdään leikkaus vain, jos yli 90 % munuaiskudoksesta kärsii).

Jos lantion laajenee kohtalaisesti, voidaan suositella diureettisten yrttien ja uroseptisten yrttien keittämistä.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä sikiön munuaispyeloektasian kehittymisen estämiseksi ovat:

• oikea-aikainen lähete lääkäreille ja erilaisten virtsaelinten häiriöiden hoito;
• juoma-ohjelman normalisointi;
• kaikkien terveellistä elämäntapaa koskevien suositusten noudattaminen, huonojen tapojen välttäminen raskauden aikana.

Lapsen syntymä on hieno tapahtuma, mutta siihen on tärkeää valmistautua jo ennen hedelmöitystä. Synnynnäisten epämuodostumien, mukaan lukien sikiön munuaisten pyeloektasia, kehittymisen estämiseksi naisten tulee noudattaa näitä suosituksia:

• Desinfioi krooniset tartuntapesäkkeet - mukaan lukien tonsilliitti, pyelonefriitti, poskiontelotulehdus jne. Raskauden aikana tällaiset sairaudet usein pahenevat, mikä voi vaikuttaa haitallisesti tulevan vauvan kehon muodostumiseen.
• Lisäksi tutkitaan tiettyjä tarttuvia patologioita, kuten herpesvirus- ja sytomegalovirusinfektio, klamydia, ureaplasmoosi, toksoplasmoosi. Monista taudinaiheuttajista tulee tekijöitä sikiön synnynnäisten epämuodostumien kehittymisessä. Jos tällainen infektio havaitaan, on tarpeen suorittaa asianmukainen hoito.
• Poista kaikki huonot tavat, vältä alkoholijuomia koko kantoprosessin ajan.
• Korjaa hormonaaliset poikkeavuudet, jos niitä havaittiin raskautta valmisteltaessa.
• Syö täysipainoinen ja tasapainoinen ruokavalio kiinnittäen erityistä huomiota runsaasti foolihappoa sisältäviin ruokiin (tomaatit, maksa, pavut, pinaatti). Tarvittaessa lääkäri voi määrätä lisää monivitamiinivalmisteita.

Raskauteen valmistautuminen tulee tehdä vähintään muutama kuukausi ennen suunniteltua hedelmöitystä.

Ennuste

Useimmilla lapsilla kohtalainen pyeloektasia häviää itsestään johtuen virtsateiden ja erityisesti munuaisten kypsymisestä syntymän jälkeen. Vain harvoissa tapauksissa tarvitaan edelleen terapeuttisia toimenpiteitä.

Yleensä ennuste riippuu häiriön vakavuudesta ja taustalla olevasta syystä. Lapsia, joilla on kohtalainen tai kohtalainen pyeloektasia, tulee seurata säännöllisesti ja hoitaa tarvittaessa. Tällaisissa tilanteissa on kaikki mahdollisuudet odottaa vian poistamista tai merkittävää vakavuuden vähenemistä.

Nykyään yksikään asiantuntija ei voi luotettavasti ennustaa sikiön munuaisten pyeloectasian käyttäytymistä ja lopputulosta. Kysymys hoidon tarpeellisuudesta ja täydellisyydestä päätetään vasta vauvan saapumisen jälkeen maailmaan sekä lisähavainnoinnin ja diagnoosin yhteydessä. Jos lantio laajenee vakavasti ja patologia pahenee asteittain, mikä liittyy elinten toiminnallisen tilan heikkenemiseen, voidaan suositella kirurgista toimenpidettä.

Luettelo sikiön munuaispyeloektasiaan liittyvistä arvovaltaisista kirjoista ja tutkimuksista

1. "Pediatrinen urologia: kirurgiset komplikaatiot ja hoito" - kirjoittanut Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (vuosi: 2008)
2. "Pediatrinen urologia: todisteita optimaalisesta potilaan hoidosta" - kirjoittanut John G. Gearhart (Vuosi: 2013)
3. "Klininen lasten urologia" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (Vuosi: 2006)
4. "lasten urologia" - kirjoittanut Douglas Canning, M. Chad Wallis (vuosi: 2010)
5. "Klininen urografia" - Arthur C. Baert (Vuosi: 2013)
6. "Urologia lapsuudessa" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Vuosi: 2008)
7. "Urologia: lasten urologia" John G. Gearhart, Richard C. Rink (Vuosi: 2001)
8. "Lasten urologisen kirurgian atlas" - kirjoittanut Frank H. Netter, Lane S. Palmer (vuosi: 2011)
9. "Pediatrinen robottiurologia" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Vuosi: 2017)
10. "Lasten urologia: nykyinen kliininen urologia" - kirjoittanut Stephen A. Zderic (Vuosi: 2010)

Kirjallisuus

Volodin, N. N. Neonatology / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. et ai. / Toimittanut N. N. Volodin - Moskova : GEOTAR-Media, 2009.