Istukan muodostuminen ja kehitys

Istukka on sikiön hengitys-, ravitsemus- ja erityselin. Se tuottaa hormoneja, jotka varmistavat äidin normaalin elintärkeän toiminnan ja suojaavat sikiötä äidin immunologiselta aggressiolta estäen sen hylkimisen, mukaan lukien äidin G-luokan immunoglobuliinien (IgG) kulkeutumisen estäminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Istukan kehitys

Implantaation jälkeen trofoblasti alkaa kasvaa nopeasti. Implantaation täydellisyys ja syvyys riippuvat trofoblastin lyyttisestä ja invasiivisesta kapasiteetista. Lisäksi jo näissä raskauden vaiheissa trofoblasti alkaa erittää hCG:tä, PP1-proteiinia ja kasvutekijöitä. Primaarisesta trofoblastista eristetään kahdenlaisia soluja: sytotrofoblasti - sisäkerros ja synkytiotrofoblasti - ulkokerros symplastin muodossa, ja tätä kerrosta kutsutaan "primitiivisiksi" tai "previllousmuodoiksi". Joidenkin tutkijoiden mukaan näiden solujen toiminnallinen erikoistuminen ilmenee jo previllousvaiheessa. Jos synkytiotrofoblastille on ominaista tunkeutuminen kohdun limakalvon syvyyksiin, jolloin äidin kapillaarien ja laskimoiden sinusoidien seinämä vaurioituu, niin primitiiviselle sytotrofoblastille on ominaista proteolyyttinen aktiivisuus, jolloin kohdun limakalvoon muodostuu onteloita, joihin tuhoutuneista kapillaareista tulevat äidin punasolut pääsevät.

Niinpä tänä aikana uponneen blastokystan ympärille ilmestyy lukuisia onteloita, jotka ovat täynnä äidin punasoluja ja tuhoutuneiden kohdun rauhasten eritettä - tämä vastaa istukan varhaisen kehityksen previllous- eli lakunaarista vaihetta. Tällöin endodermisoluissa tapahtuu aktiivista uudelleenjärjestelyä ja alkion varsinaisten ja alkion ulkopuolisten muodostelmien muodostuminen, amnionisen ja ruskuaisvesikkelien muodostuminen alkaa. Primitiivisten sytotrofoblastisolujen lisääntyminen muodostaa solukolonneja eli primaarisia suolia, jotka on peitetty synkytiotrofoblastikerroksella. Primaaristen suolien ilmestyminen osuu ajoitukseltaan samaan aikaan ensimmäisten kuukautisten poissaolon kanssa.

12.–13. kehityspäivänä primaariset sulut alkavat muuttua sekundaarisiksi. Kolmannella kehitysviikolla alkaa suolujen verisuonittuminen, jonka seurauksena sekundaariset sulut muuttuvat tertiäärisiksi. Sulut peittyvät yhtenäisellä synkytiotrofoblastikerroksella, ja niissä on mesenkymaalisia soluja ja stroomassa kapillaareja. Tämä prosessi suoritetaan koko alkionpussin (rengasmaisen suonikalvon ultraäänitietojen mukaan) kehällä, mutta suuremmassa määrin siellä, missä sulut ovat kosketuksissa kiinnittymiskohdan kanssa. Tällöin väliaikaisten elinten kerros johtaa koko alkionpussin pullistumiseen kohdun luumeniin. Näin ollen raskauden ensimmäisen kuukauden loppuun mennessä alkion verenkierto vakiintuu, mikä samaan aikaan alkion sydämenlyönnin alkamisen kanssa. Alkiossa tapahtuu merkittäviä muutoksia, keskushermoston alkeelliset rakenteet ilmestyvät, verenkierto alkaa - on muodostunut yksi hemodynaaminen järjestelmä, jonka muodostuminen on valmis raskauden viidenteen viikkoon mennessä.

Raskauden 5.–6. viikolla istukka muodostuu erittäin intensiivisesti, koska se on välttämätöntä alkion kasvun ja kehityksen varmistamiseksi, ja tätä varten on ensinnäkin tarpeen luoda istukka. Siksi istukan kehitysnopeus on tänä aikana nopeampaa kuin alkion kehitysnopeus. Tällöin kehittyvä synkytiotrofoblasti saavuttaa myometriumin spiraalivaltimot. Kohdun ja istukan välisen verenkierron sekä istukan ja alkion välisen verenkierron vakiintuminen on hemodynaaminen perusta intensiiviselle alkionkehitykselle.

Istukan jatkokehitys määräytyy villusvälitilan muodostumisen mukaan. Proliferoiva synkytiotrofoblasti sytotrofoblasti reunustaa spiraalivaltimoita, ja niistä tulee tyypillisiä kohtu-istukan valtimoita. Siirtyminen istukan verenkiertoon tapahtuu 7.–10. raskausviikolla ja on täydellinen 14.–16. raskausviikkoon mennessä.

Siten raskauden ensimmäinen kolmannes on trofoblastien aktiivisen erilaistumisen, suonikalvon muodostumisen ja verisuonittumisen, istukan muodostumisen ja alkion yhteyden äidin organismiin ajanjakso.

Istukka on täysin muodostunut 70. päivään mennessä ovulaatiosta. Raskauden loppuun mennessä istukan massa on V, lapsen painosta. Veren virtausnopeus istukassa on noin 600 ml/min. Raskauden aikana istukka "ikääntyy", mihin liittyy kalsiumin kertyminen suoliin ja fibriinin kertyminen niiden pinnalle. Liiallisen fibriinin kertyminen voi ilmetä diabeteksessa ja reesuskonfliktissa, minkä seurauksena sikiön ravitsemus heikkenee.

Istukka on sikiön väliaikainen elin. Kehityksen alkuvaiheissa sen kudokset erilaistuvat nopeammin kuin alkion omat kudokset. Tällaista asynkronista kehitystä tulisi pitää tarkoituksenmukaisena prosessina. Loppujen lopuksi istukan on varmistettava äidin ja sikiön verenkierron erottelu, luotava immunologinen immuniteetti, varmistettava steroidien synteesi ja muut kehittyvän sikiön aineenvaihduntatarpeet; raskauden myöhempi kulku riippuu tämän vaiheen luotettavuudesta. Jos trofoblastien invaasio istukan muodostumisen aikana on riittämätön, muodostuu epätäydellinen istukka - tapahtuu keskenmeno tai sikiön kehityksen viivästyminen; epätäydellisen istukan muodostumisen yhteydessä kehittyy raskauden toisen puoliskon toksikoosi; liian syvän invaasion yhteydessä istukan kertymä on mahdollinen jne. Istukka- ja organogeneesivaihe on tärkein raskauden kehityksessä. Niiden oikeellisuus ja luotettavuus varmistetaan äidin kehossa tapahtuvilla muutoksilla.

Raskauden kolmannen ja neljännen kuukauden lopussa, samalla kun nukat kasvavat voimakkaasti kiinnitysalueella, alkaa myös nukkalisäkkeiden rappeutuminen kiinnitysalueen ulkopuolella. Koska ne eivät saa riittävästi ravintoa, ne altistuvat kasvavan sikiöpussin paineelle, menettävät epiteeliä ja skleroottisoituvat, mikä on vaihe sileän suonikalvon muodostumisessa. Istukan muodostumisen morfologinen piirre tänä aikana on tumman villuksen sytotrofoblastin ilmestyminen. Tummilla sytotrofoblastisoluilla on korkea toiminnallinen aktiivisuus. Toinen nukkalisäkkeiden strooman rakenteellinen piirre on kapillaarien lähestyminen epiteelisuonen lähelle, mikä mahdollistaa aineenvaihdunnan kiihtymisen epiteelin ja kapillaarin välisen etäisyyden lyhentymisen vuoksi. 16. raskausviikolla istukan ja sikiön massa tasaantuu. Myöhemmin sikiö ohittaa nopeasti istukan massan, ja tämä suuntaus säilyy raskauden loppuun asti.

Raskauden viidennellä kuukaudella tapahtuu toinen sytotrofoblastien invaasion aalto, joka johtaa spiraalivaltimoiden lumenin laajenemiseen ja kohdun ja istukan verenkierron lisääntymiseen.

6-7 kuukauden raskauden aikana tapahtuu edelleen kehitystä erilaistuneemmaksi tyypiksi, ja synkytiotrofoblastien ja fibroblastien korkea synteettinen aktiivisuus solujen stroomassa villien kapillaarien ympärillä säilyy.

Raskauden kolmannella kolmanneksella istukan massa ei kasva merkittävästi; se käy läpi monimutkaisia rakenteellisia muutoksia, jotka mahdollistavat sen, että se pystyy vastaamaan sikiön kasvaviin tarpeisiin ja sen merkittävään massan kasvuun.

Suurin istukan massan kasvu havaitaan raskauden kahdeksannella kuukaudella. Kaikkien istukan komponenttien rakenteessa havaitaan komplikaatioita, suolien merkittävää haarautumista ja katyledonien muodostumista.

Raskauden yhdeksännellä kuukaudella istukan massan kasvu hidastuu, ja se voimistuu entisestään 37–40 viikolla. Havaitaan selkeä lohkomainen rakenne, jolla on erittäin voimakas verenkierto villojen välissä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Istukan, dekiduan ja sikiökalvojen proteiinihormonit

Raskauden aikana istukka tuottaa tärkeitä proteiinihormoneja, joista jokainen vastaa tiettyä aivolisäkkeen tai hypotalamuksen hormonia ja joilla on samanlaisia biologisia ja immunologisia ominaisuuksia.

Raskauden proteiinihormonit

Istukan tuottamat proteiinihormonit

Hypotalamuksen kaltaiset hormonit

• gonadotropiinia vapauttava hormoni
• kortikotropiinia vapauttava hormoni
• tyreotropiinia vapauttava hormoni
• somatostatiini

Aivolisäkkeen kaltaiset hormonit

• ihmisen istukkahormoni
• istukan laktogeeni
• ihmisen istukkakortikotropiini
• adrenokortikotrooppinen hormoni

Kasvutekijät

• insuliinin kaltainen kasvutekijä 1 (IGF-1)
• epidermaalinen kasvutekijä (EGF)
• verihiutaleiden kasvutekijä (PGF)
• fibroblastikasvutekijä (FGF)
• transformoiva kasvutekijä P (TGFP)
• inhibiini
• aktiviini

Sytokiinit

• interleukiini-1 (il-1)
• interleukiini-6 (il-6)
• pesäkkeitä stimuloiva tekijä 1 (CSF1)

Raskausspesifiset proteiinit

• beeta1-glykoproteiini (SP1)
• eosinofiilien emäksinen proteiini pMBP
• liukoiset proteiinit PP1-20
• kalvoon sitoutuvat proteiinit ja entsyymit

Äidin tuottamat proteiinihormonit

Desiduaaliset proteiinit

• prolaktiini
• rentoutua
• insuliinin kaltaista kasvutekijää sitova proteiini 1 (IGFBP-1)
• interleukiini 1
• pesäkkeitä stimuloiva tekijä 1 (CSF-1)
• progesteroniin liittyvä endometriumin proteiini

Aivolisäkkeen kolmoishormonit vastaavat istukkahormonia (hCG), istukkasomatomammotropiinia (HS), istukkatyreotropiinia (HT) ja istukan kortikotropiinia (PCT). Istukka tuottaa ACTH:n kaltaisia peptidejä sekä vapauttavia hormoneja (gonadotropiinia vapauttava hormoni (GnRH), kortikotropiinia vapauttava hormoni (CRH), tyreotropiinia vapauttava hormoni (TRH) ja somatostatiini), jotka ovat samanlaisia kuin hypotalamuksen hormonit. Uskotaan, että tätä istukan tärkeää tehtävää säätelee hCG ja lukuisat kasvutekijät.

Ihmisen istukkahormoni on raskaushormoni, glykoproteiini, jonka vaikutus on samanlainen kuin LH:lla. Kuten kaikki glykoproteiinit, se koostuu kahdesta ketjusta, alfasta ja beetasta. Alfa-alayksikkö on lähes identtinen kaikkien glykoproteiinien kanssa, ja beeta-alayksikkö on jokaiselle hormonille ainutlaatuinen. Ihmisen istukkahormonia tuottaa synkytiotrofoblasti. Alfa-alayksikön synteesistä vastaava geeni sijaitsee kromosomissa 6, LH:n beeta-alayksikköä varten on myös yksi geeni kromosomissa 19, kun taas hCG:n beeta-alayksikköä varten on kuusi geeniä kromosomissa 19. Ehkä tämä selittää hCG:n beeta-alayksikön ainutlaatuisuuden, koska sen elinikä on noin 24 tuntia, kun taas beeta-LH:n elinikä on enintään 2 tuntia.

Ihmisen istukkahormoni on sukupuolisteroidien, sytokiinien, vapauttavan hormonin, kasvutekijöiden, inhibiinin ja aktiviinin vuorovaikutuksen tulos. Ihmisen istukkahormoni alkaa ilmaantua kahdeksantena päivänä ovulaation jälkeen, päivän kuluttua alkion kiinnittymisestä. Ihmisen istukkahormonilla on lukuisia toimintoja: se tukee raskauden keltarauhasen kehitystä ja toimintaa jopa seitsemänteen viikkoon asti, osallistuu steroidien tuotantoon sikiössä, lisämunuaisten sikiöalueen DHEAS:n ja miespuolisen sikiön kivesten testosteronin tuotantoon sekä osallistuu sikiön sukupuolen muodostumiseen. Ihmisen istukkahormonigeenin ilmentymistä on havaittu sikiön kudoksissa: munuaisissa ja lisämunuaisissa, mikä osoittaa ihmisen istukkahormonin osallistumista näiden elinten kehitykseen. Sillä uskotaan olevan immunosuppressiivisia ominaisuuksia ja se on yksi "seerumin estävien ominaisuuksien" pääkomponenteista, joka estää äidin immuunijärjestelmälle vieraiden sikiön hylkimisreaktioiden syntymisen. Ihmisen istukkahormonireseptoreita löytyy myometriumista ja myometriumin verisuonista, mikä viittaa siihen, että ihmisen istukkahormoni on osallisena kohdun säätelyssä ja vasodilataatiossa. Lisäksi ihmisen istukkahormonireseptoreita ilmentyy kilpirauhasessa, mikä selittää ihmisen istukkahormonireseptorin kilpirauhasta stimuloivan vaikutuksen.

Istukkahormonin maksimipitoisuus havaitaan raskausviikolla 8–10 (100 000 IU), minkä jälkeen se laskee hitaasti ja on 10 000–20 000 IU/l 16. viikolla, pysyen tällä tasolla 34. raskausviikkoon asti. 34. viikolla monet havaitsevat toisen istukkahormonin huippupitoisuuden, jonka merkitys on epäselvä.

Istukan laktogeeni (joskus kutsutaan istukkasomatomammotropiiniksi) muistuttaa biologisesti ja immunologisesti synkytiotrofoblastien syntetisoimaa kasvuhormonia. Hormonin synteesi alkaa kiinnittymisen hetkellä, ja sen taso kasvaa istukan massan kasvaessa ja saavuttaa maksimitasonsa 32. raskausviikolla. Raskauden lopussa hormonin päivittäinen tuotanto on yli 1 g.

Kaplan S.:n (1974) mukaan istukan laktogeeni on tärkein aineenvaihduntahormoni, joka tarjoaa sikiölle ravitsevaa substraattia, jonka tarve kasvaa raskauden edetessä. Istukan laktogeeni on insuliiniantagonisti. Ketoaineet ovat tärkeä energianlähde sikiölle. Lisääntynyt ketogeneesi on seurausta insuliinin tehon heikkenemisestä istukan laktogeenin vaikutuksesta. Tässä suhteessa äidin glukoosin käyttö vähenee, mikä varmistaa sikiön jatkuvan glukoosin saannin. Lisäksi kohonnut insuliinitaso yhdessä istukan laktogeenin kanssa varmistaa lisääntyneen proteiinisynteesin ja stimuloi IGF-I:n tuotantoa. Sikiön veressä on vähän istukan laktogeenia - 1-2 % sen määrästä äidissä, mutta ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että se vaikuttaa suoraan sikiön aineenvaihduntaan.

"Ihmisen istukkakasvuhormonia" eli "kasvuhormonivarianttia" tuottaa synkytiotrofoblasti, sitä määritetään vain äidin veressä toisen raskauskolmanneksen aikana ja sen määrä lisääntyy 36. raskausviikkoon asti. Uskotaan, että se osallistuu istukan laktogeenin tavoin IGFI-tasojen säätelyyn. Sen biologinen vaikutus on samanlainen kuin istukan laktogeenillä.

Istukka tuottaa suuren määrän peptidihormoneja, jotka ovat hyvin samankaltaisia aivolisäkkeen ja hypotalamuksen hormonien kanssa - istukkatyreotropiinia, istukkakortikotropiinia ja istukkagonadotropiinia vapauttavaa hormonia. Näiden istukan tekijöiden roolia ei ole vielä täysin ymmärretty, ne voivat toimia parakriinisesti, ja niillä on sama vaikutus kuin hypotalamuksen ja aivolisäkkeen analogeillaan.

Viime vuosina kirjallisuudessa on kiinnitetty paljon huomiota istukan kortikotropiinia vapauttavaan hormoniin (CRH). Raskauden aikana CRH:n määrä plasmassa lisääntyy synnytykseen mennessä. Plasmassa CRH on sitoutunut CRH:ta sitovaan proteiiniin, jonka taso pysyy vakiona raskauden viimeisiin viikkoihin asti. Sitten sen taso laskee jyrkästi, ja tässä yhteydessä CRH:n määrä lisääntyy merkittävästi. Sen fysiologinen rooli ei ole täysin selvä, mutta sikiössä CRH stimuloi ACTH:n tasoa ja edistää sitä kautta steroidogeneesiä. Oletetaan, että CRH:lla on rooli synnytyksen käynnistämisessä. CRH:n reseptoreita on myometriumissa, mutta vaikutusmekanismin mukaan CRH:n ei pitäisi aiheuttaa supistuksia, vaan myometriumin relaksaatiota, koska CRH lisää cAMP:tä (solunsisäistä syklistä adenosiinimonofosfaattia). Uskotaan, että CRH-reseptorien isoformi tai sitovan proteiinin fenotyyppi muuttuu myometriumissa, mikä fosfolipaasin stimulaation kautta voi lisätä solunsisäisen kalsiumin tasoa ja siten provosoida myometriumin supistumisaktiivisuutta.

Proteiinihormonien lisäksi istukka tuottaa suuren määrän kasvutekijöitä ja sytokiineja. Nämä aineet ovat välttämättömiä sikiön kasvulle ja kehitykselle sekä äidin ja sikiön väliselle immuunisuhteelle varmistaen raskauden jatkumisen.

Interleukiini-1beetaa tuotetaan desiduassa, pesäkekasvutekijä 1:tä (CSF-1) desiduassa ja istukassa. Nämä tekijät osallistuvat sikiön hematopoieesiin. Interleukiini-6:ta, tuumorinekroositekijää (TNF) ja interleukiini-1beetaa tuotetaan istukassa. Interleukiini-6 ja TNF stimuloivat istukkahormonin tuotantoa, insuliinin kaltaiset kasvutekijät (IGF-I ja IGF-II) osallistuvat raskauden kehitykseen. Kasvutekijöiden ja sytokiinien roolin tutkimus avaa uuden aikakauden raskauden aikaisten hormonaalisten ja immuunijärjestelmien vuorovaikutusten tutkimuksessa. Perustavanlaatuisen tärkeä raskaudenaikainen proteiini on insuliinin kaltaista kasvutekijää sitova proteiini (IGFBP-1beta). Istukka tuottaa IGF-1:tä, ja se säätelee ravinteiden siirtymistä istukan läpi sikiölle ja varmistaa siten sikiön kasvun ja kehityksen. IGFBP-1:tä tuotetaan desiduassa, ja sitoutumalla IGF-1:een se estää sikiön kehitystä ja kasvua. Sikiön paino ja kehitysvauhti korreloivat suoraan IGF-1:n kanssa ja käänteisesti lGFBP-1:n kanssa.

Epidermaalinen kasvutekijä (EGF) syntetisoidaan trofoblasteissa ja osallistuu sytotrofoblastien erilaistumiseen synkytiotrofoblasteiksi. Muita istukan erittämiä kasvutekijöitä ovat: hermokasvutekijä, fibroblastikasvutekijä, transformoiva kasvutekijä ja verihiutaleista peräisin oleva kasvutekijä. Inhibiinia ja aktiviinia tuotetaan istukassa. Inhibiinia määritetään synkytiotrofoblasteissa, ja sen synteesiä stimuloivat istukan prostaglandiinit E ja F2.

Istukan inhibiinin ja aktiviinin vaikutus on samanlainen kuin munasarjojen inhibiinin. Ne osallistuvat GnRH:n, hCG:n ja steroidien tuotantoon: aktiviini stimuloi ja inhibiini estää niiden tuotantoa.

Istukan ja desiduan aktiviini ja inhibiini ilmenevät raskauden alkuvaiheessa ja näyttävät olevan osallisina alkionkehityksessä ja paikallisissa immuunivasteissa.

Raskausproteiineista tunnetuin on SP1 eli beeta1-glykoproteiini tai trofoblastikohtainen beeta1-glykoproteiini (TSBG), jonka Yu.S. Tatarinov löysi vuonna 1971. Tämän proteiinin määrä lisääntyy raskauden aikana kuten istukan laktogeeni ja heijastaa trofoblastien toiminnallista aktiivisuutta.

Eosinofiilinen emäksinen proteiini pMBP - sen biologinen rooli on epäselvä, mutta analogisesti tämän proteiinin ominaisuuksien kanssa eosinofiileissä oletetaan, että sillä on detoksifioiva ja antimikrobinen vaikutus. On ehdotettu, että tämä proteiini vaikuttaa kohdun supistuvuuskykyyn.

Liukoiset istukan proteiinit sisältävät ryhmän proteiineja, joilla on erilaiset molekyylipainot ja aminohappojen biokemialliset koostumukset, mutta yhteisiä ominaisuuksia - niitä löytyy istukasta, istukan ja sikiön välisestä verenkierrosta, mutta ne eivät erity äidin vereen. Niitä on tällä hetkellä 30, ja niiden tehtävänä on pääasiassa varmistaa aineiden kuljetus sikiölle. Näiden proteiinien biologista roolia tutkitaan intensiivisesti.

Äiti-istukka-sikiö -järjestelmässä on erittäin tärkeää varmistaa veren reologiset ominaisuudet. Huolimatta suuresta kosketuspinnasta ja hitaasta verenvirtauksesta sikiönvälitilassa, veri ei tromboosoidu. Tämän estää hyytymis- ja antikoagulanttikompleksi. Pääroolissa on tromboksaani (TXA2, jota äidin verihiutaleet erittävät – äidin veren hyytymisen aktivaattori – sekä trombiinireseptorit synkytiotrofoblastien apikaalisilla kalvoilla, jotka edistävät äidin fibrinogeenin muuttumista fibriiniksi. Toisin kuin hyytymistekijät, on olemassa antikoagulanttijärjestelmä, mukaan lukien anneksiinit V synkytiotrofoblastien mikrovillien pinnalla, äidin veren ja suolinukan epiteelin rajalla; prostasykliini ja jotkut prostaglandiinit (PG12 ja PGE2), joilla vasodilataation lisäksi on verihiutaleiden aggregaatiota estävä vaikutus. On tunnistettu myös useita muita tekijöitä, joilla on verihiutaleiden aggregaatiota estäviä ominaisuuksia, eikä niiden roolia ole vielä tutkittu.

Istukan tyypit

Marginaalinen kiinnitys - napanuora kiinnittyy istukkaan sivulta. Vestibulaarinen kiinnitys (1%) - napanuorat kulkevat syncytiocapillary-kalvojen läpi ennen kiinnittymistä istukkaan. Kun tällaiset suonet repeävät (kuten istukan etureunan suonten tapauksessa), sikiön verenkiertoelimistöstä aiheutuu verenvuotoa. Lisäistukka (placenta succenturia) (5%) on ylimääräinen lohko, joka sijaitsee erillään pääistukasta. Jos ylimääräinen lohko jää kohtuun, synnytyksen jälkeisenä aikana voi kehittyä verenvuoto tai sepsis.

Kalvoistukka (placenta membranacea) (1/3000) on ohutseinäinen pussi, joka ympäröi sikiötä ja täyttää siten suurimman osan kohtuontelosta. Kohdun alaosassa sijaitseva istukka altistaa verenvuodolle raskausaikana. Se ei välttämättä irtoa synnytyksen sikiöaikana. Istukka on koko istukan tai sen osan epänormaali kiinnittyminen kohdun seinämään.

Istukka etuosassa

Istukka sijaitsee kohdun alaosassa. Etuistukka liittyy esimerkiksi suureen istukkaan (esim. kaksosilla), kohdun poikkeavuuksiin ja myoomiin sekä kohdun vaurioon (monsikiöraskaus, äskettäinen leikkaus, mukaan lukien keisarileikkaus). 18. raskausviikosta eteenpäin ultraäänellä voidaan havaita matalalla sijaitsevat istukat; useimmat niistä siirtyvät normaaliin asentoon synnytyksen alkaessa.

Tyypissä I istukan reuna ei yllä kohdunsuun sisäpuolelle; tyypissä II se ulottuu kohdunsuun sisäpuolelle, mutta ei peitä sitä sisältäpäin; tyypissä III istukka peittää kohdunsuun sisäpuolelta vain kohdunkaulan ollessa suljettuna, mutta ei sen ollessa auenneena. Tyypissä IV istukka peittää kohdunsuun kokonaan sisäpuolelta. Istukan sijaintipoikkeavuuden kliininen ilmentymä voi olla verenvuoto synnytystä edeltävällä ajanjaksolla. Istukan ylivenytys, kun ylivenytetty alempi osa on verenvuodon lähde, tai sikiön pään kyvyttömyys asettaa sikiötä paikoilleen (kun esiin tuleva osa on korkealla). Suurimmat ongelmat tällaisissa tapauksissa liittyvät verenvuotoon ja synnytystapaan, koska istukka tukkii kohdun aukon ja voi irrota synnytyksen aikana tai kertyä (5 %:ssa tapauksista), erityisesti aiemman keisarileikkauksen jälkeen (yli 24 % tapauksista).

Istukan toiminnan arviointitestit

Istukka tuottaa progesteronia, istukkahormonia ja istukan laktogeeniä; vain jälkimmäinen hormoni voi antaa tietoa istukan terveydestä. Jos sen pitoisuus on alle 4 μg/ml 30. raskausviikon jälkeen, tämä viittaa istukan heikentyneeseen toimintaan. Sikiö/istukka-järjestelmän terveyttä seurataan mittaamalla estrogeenien tai estriolin kokonaismäärän päivittäistä erittymistä virtsaan tai määrittämällä estrioli veriplasmasta, koska istukan syntetisoima pregnenoloni metaboloituu myöhemmin sikiön lisämunuaisissa ja maksassa ja sitten jälleen istukassa estriolin synteesiä varten. Estradiolin pitoisuus virtsassa ja plasmassa on alhainen, jos äidillä on vaikea maksasairaus tai intrahepaattinen kolestaasi tai hän käyttää antibiootteja; jos äidillä on munuaisten vajaatoiminta, estradiolin pitoisuus virtsassa on alhainen ja veressä kohonnut.