Hormonaaliset testit raskauden keskenmenon varalta

Hormonaalisten tutkimusten tarkoituksena potilailla, joilla on tavanomainen keskenmeno, on selvittää tavanomaisen keskenmenon syntymisen syyt, hormonaalisten häiriöiden vakavuus riittävän hoidon valitsemiseksi.

Ottaen huomioon sukupuolihormonitasojen merkittävät muutokset kuukautiskierron vaiheiden välillä, teimme tutkimukset kuukautiskierron ensimmäisen vaiheen päivinä 7–8 ja kuukautiskierron päivinä 21–23 (peruslämmön nousun neljäs päivä).

Estradiolin tuotannolle on ominaista sen pitoisuuden kaksivaiheinen nousu veressä kuukautiskierron aikana. Varhaisessa follikkelivaiheessa estradiolipitoisuus ei ylitä 367 nmol/l (100 pg/ml). Sen pitoisuuden suurin nousu havaitaan ovulaation aattona, mikä heijastaa kypsän follikkelin toiminnallista aktiivisuutta. Seuraavina päivinä havaitaan estradiolipitoisuuden lasku 422,0 nmol/l:aan (115 pg/ml); kierron luteaalivaiheessa estradiolipitoisuus nousee vähitellen arvoihin, jotka ovat hieman alhaisemmat kuin ovulaation aattona oleva hormonitaso.

Toinen estradiolipitoisuuden nousu syklin 21.–22. päivänä heijastaa munasarjan kehittyvän keltarauhasen hormonaalista aktiivisuutta. Kuukautisten aattona estradiolipitoisuus laskee syklin varhaisen follikkelivaiheen tasolle.

Kierron follikulaarisessa vaiheessa progesteronipitoisuus ei ylitä 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Ensimmäinen luotettava progesteronitason nousu 47,7 nmol/l:aan (1,5 ng/ml) havaitaan ovulaation aikana. Varhaisen luteaalivaiheen seuraavina päivinä progesteronipitoisuus kasvaa jatkuvasti ja saavuttaa maksimiarvonsa luteaalivaiheen puoliväliin mennessä, minkä jälkeen se laskee vähitellen kuukautisia kohti.

Veriplasman progesteronitaso kierron toisessa vaiheessa 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) osoittaa ovulaatiota, mutta vasta yli 31,8 nmol/l (10 ng/ml) oleva progesteronitaso osoittaa keltarauhasen täyden toiminnan. Alle 31,8 nmol/l oleva progesteronitaso luteaalivaiheen keskellä osoittaa epätäydellisen luteaalivaiheen olemassaoloa. Kuitenkin, jos progesteronitaso perifeerisessä veressä on alhainen, tässä vaiheessa tehty endometriumbiopsia osoittaa usein kohdun limakalvon normaalia sekretorista muutosta. Tutkijat selittävät tätä sillä, että progesteronia erittyy pulssitilassa, eikä sen taso perifeerisessä veressä vastaa sen tasoa kohdun limakalvolla. Lisäksi progesteronin pitoisuudet normaalin lisääntymistoiminnan omaavilla naisilla ja potilailla, joilla on keskenmeno, ovat suurelta osin samat perifeerisessä veressä.

Jos potilaalla epäillään epätäydellistä luteaalivaihetta, on tarpeen selvittää syy. Tätä varten suoritetaan hormonaalinen tutkimus hyperandrogenismin poissulkemiseksi.

Hyperandrogenismin havaitsemiseksi määritetään kortisolin taso veriplasmassa, DHEAS:n, 17-hydroksiprogesteronin, testosteronin ja prolaktiinin tasot. Nämä tutkimukset ovat välttämättömiä, jos naisella on hirsutismia ja muita virilisaation merkkejä, epäsäännölliset kuukautiset, pitkä kierto, oligomenorrea, aiemmin kehittymättömiä raskauksia, tuntemattoman alkuperän kohdunsisäinen sikiökuolema tai harvinaiset raskaudet.

On huomionarvoista, että kortisolin korkein taso havaitaan aamun tunteina, mikä on otettava huomioon glukokortikoideja määrättäessä. Jos androgeenien tasoa on tarpeen alentaa lisämunuaisten kuoren toimintahäiriön vuoksi, on suositeltavaa määrätä glukokortikoideja iltaisin, jotta niiden vaikutuksen huippu osuu samaan aikaan kortisolin erityksen huippujen kanssa. Jos glukokortikoideja määrätään autoimmuunisairauksiin eikä androgeenien tuotantoa tarvitse tukahduttaa, on parempi määrätä glukokortikoideja aamuisin, jolloin glukokortikoidien vaikutus ilmenee vähemmillä sivuvaikutuksilla.

Lisämunuaisten hyperandrogenismin havaitsemiseksi määritetään dehydroepiandrosteronisulfaatin (DHEAS) ja 17-hydroksiprogesteronin (17OP) pitoisuus. Munasarjojen hyperandrogenismin havaitsemiseksi testataan testosteronipitoisuus. Jos veren androgeenipitoisuuksia ei voida määrittää, voidaan testata 17KS:n erittymisen pitoisuus virtsassa. Tulosten tulkinnassa saatuja tietoja on verrattava tietyn laboratorion standardiparametreihin. 17KS-indikaattoreita määritettäessä on tarpeen muistuttaa potilasta päivittäisen virtsan keräämismenettelystä ja tarpeesta noudattaa ruokavaliota, josta kaikki punaoranssit tuotteet on jätettävä pois 3 päivää ennen testiä.

Kun keskenmenon kokeneilla naisilla määritetään normaalia suurempia 17KS-arvoja, on tarpeen tehdä deksametasonitesti munasarjojen tai lisämunuaisten hyperandrogenismin erotusdiagnoosiksi. Testi perustuu siihen, että glukokortikoidilääkkeiden (prednisoloni, deksametasoni) käyttöönotto, jotka estävät ACTH:n eritystä, johtaa 17KS:n erittymisen nopeaan ja merkittävään vähenemiseen virtsaan lisämunuaisten hyperandrogenismissa. Ottaen huomioon, että keskenmenon kokeneilla naisilla on kaksivaiheinen sykli ja progesteronipitoisuus vaihtelee merkittävästi syklin vaiheesta riippuen, deksametasonitesti tulisi suorittaa vaiheen I keskellä eli syklin päivinä 5–7, jolloin havaitaan pääasiassa lisämunuaisten hyperandrogenismia. Käytetään kahta testiä – pientä ja suurta. Pienessä testissä deksametasonia määrätään annoksella 0,5 mg 6 tunnin välein 3 päivän ajan. Kolme päivää ennen testiä ja 2.–3. päivänä deksametasonin annon jälkeen määritetään 17KS:n päivittäinen erittyminen.

Pääkokeessa määrätään deksametasonia 2 mg:n annoksella 6 tunnin välein 3 päivän ajan (8 mg/vrk). Menettely on sama kuin pienemmässä kokeessa. Positiivisella deksametasonikokeella havaitaan 17KS:n pitoisuuden lasku yli kaksinkertaiseksi (50 % tai enemmän) alkuperäiseen arvoon verrattuna, mikä havaitaan adrenogenitaalioireyhtymässä.

Positiivisen testituloksen tapauksessa viimeinen lääkeannos ei muutu, ennen kuin 17KS-taso testataan kierron 22. päivänä ja seuraavan kuukautiskierron 7. päivänä. Testin jälkeen määritetään viimeinen lääkeannos 17KS-tason normalisoimiseksi tai se peruutetaan. Munasarjojen hyperandrogenismissa tai Cushingin oireyhtymässä testin vaikutuksesta 17KS-taso ei käytännössä laske tai se laskee merkityksettömästi. On jälleen kerran huomattava, että keskenmenolle on ominaista piilevät hyperandrogenismin muodot, joihin liittyy lieviä hyperandrogenismin kliinisiä ilmenemismuotoja raskauden ulkopuolella ja normaali 17KS-taso, mikä vaikeuttaa diagnoosia. Lisämunuaisten reservikapasiteetin ja niiden toimintahäiriön luonteen määrittämiseksi tehdään testi pitkävaikutteisella ACTH:lla (Synacte-depot 40 mg) kierron varhaisessa follikkelivaiheessa. Lievää lisämunuaisten aiheuttamaa hyperandrogenismia sairastavilla potilailla ACTH-stimulaation seurauksena havaitaan riittämätöntä androgeenien erittymisen lisääntymistä: 17KS keskimäärin 100 %, DHEA 190 % ja pregnanetrioli 160 %.

Terveillä naisilla kontrolliryhmässä havaittiin 17KS:n lisääntyminen 46 %, DHEA:n 72 % ja pregnanetriolin 54 % nousu. Siten androgeenien ylimäärä naisilla, joilla on lisämunuaisten entsymaattinen vajaatoiminta, on erilainen ja riippuu ilmentymisasteesta ja entsymaattisen vian tyypistä. Potilailla, joilla on klassinen adrenogenitaalisen oireyhtymän muoto, on entsyymien puutos, ja piilevissä adrenogenitaalisen oireyhtymän muodoissa kortisolisynteesi on estynyt vähäisemmässä määrin ja se voidaan havaita riittämättömänä vasteena ACTH-stimulaatioon. Lisääntynyt androgeenitaso voi johtua sekä androgeenien liiallisesta tuotannosta että niiden aineenvaihdunnan ja sitoutumisen häiriintymisestä ääreishermostossa. Klassisille oireyhtymille on ominaista aktiivisten androgeenien liiallinen eritys. Piilevissä ja sekamuodoissa liialliset androgeenitasot johtuvat usein aineenvaihdunnan muutoksista, eri tekijöiden vaikutuksesta entsyymijärjestelmien aktiivisuuteen, mikä aiheuttaa epätyypillisen kliinisen kuvan ilmentymisen ja vaikeuttaa diagnoosia ja hoitoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]