Hypervitaminoosi D

Suurten D-vitamiiniannosten myrkyllinen vaikutus on tunnettu vuodesta 1929. Hypervitaminoosi D voi ilmetä, jos lääkettä määrätään kohtuuttomasti ottamatta huomioon yksilöllistä herkkyyttä "shokkiannoksille". Yksilölliset reaktiot D-vitamiinin käyttöönottoon voivat johtua sekä geneettisistä tekijöistä että lapsen kehossa ympäristötekijöiden vaikutuksesta tapahtuneista muutoksista.

D-vitamiinin yliannostuksella on sekä suora että epäsuora myrkyllinen vaikutus lapsen elimistöön - fosfori-kalsium-homeostaasin häiriintymisen ja hyperkalsemian kehittymisen kautta. Liiallinen D-vitamiinin saanti vereen johtaa kalsiumin imeytymisen jyrkkään lisääntymiseen suolistossa ja aiheuttaa luun resorptiota.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

D-vitamiinin liikatuotannon oireet

D-vitamiinin liikatuotannon oireet ovat hyvin tutkittuja ja näyttävät akuutilta toksikoosilta tai krooniselta myrkytykseltä (erot riippuvat lapsen iästä ja D-vitamiinin antamisen kestosta). Akuuttia toksikoosia esiintyy useimmiten lapsilla elämän ensimmäisellä puoliskolla, kun lyhyessä ajassa määrätään suuria D-vitamiiniannoksia. Vuoden jälkipuoliskolla voi kehittyä krooninen myrkytys (pienten D-vitamiiniannosten pitkäaikaisen käytön yhteydessä). Tärkeimmät oireet ovat: ruokahaluttomuus, aliravitsemus, astenia, pahoinvointi, oksentelu, kehitysviive, ummetus, polyuria, polydipsia, nestehukka ja kouristukset. Hermoston vaurioiden aste vaihtelee lievästä lamaannuksesta vakaviin koomaan.

• Hyperkalsemiaa on kolme astetta:
• ensimmäinen aste - veren kalsiumpitoisuus on vakaa normin ylärajalla, se erittyy voimakkaasti virtsaan (Sulkovich-reaktio +++), kliininen kuva on kohtalainen toksikoosi, polyuria, polydipsia, painonpudotus;
• toinen aste - veren kalsiumpitoisuus on normaalia korkeampi, mutta ei ylitä 12 mg%, Sulkovich-reaktio on +++ tai ++++, kliinisessä kuvassa - vaikea toksikoosi, polyuria, dystrofia;
• kolmas aste - veren kalsiumpitoisuus on yli 12 mg%, vaikea toksikoosi ja pakollinen munuaisvaurio.

Sydän- ja verisuonivaurioiden voimakkuus vaihtelee lievistä toiminnallisista häiriöistä vakavaan sydänlihastulehdukseen, johon liittyy verenkierron vajaatoiminta. Maksavaurion sattuessa seerumin transaminaasien aktiivisuus voi lisääntyä, dysproteinemia on mahdollinen, veren kolesterolitaso voi nousta, α- ja β-lipoproteiinien suhde voi häiriintyä; patologisia glykeemisiä käyriä on kuvattu. Munuaisvauriot vaihtelevat lievistä dysurisista ilmiöistä akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan; leukosyturia, lievä hematuria ja proteinuria ovat tyypillisiä; usein esiintyy sekundaarista infektiota ja pyelonefriitin kehittymistä; nefrokalsinoosi: oksalaatti-kalkkiuurolitiaasi. Näiden sairauksien edetessä kehittyy krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Hengityselinten ja ruoansulatuskanavan vauriot ovat harvinaisia.

D-vitamiinin hypervitaminoosin diagnosointi

D-vitamiinin liikatuotannon diagnoosi tehdään, kun havaitaan useita biokemiallisia muutoksia (hyperkalsiuria, hyperkalsemia, hypofosfatemia ja hyperfosfaturia, asidoosi on mahdollinen). Radiologisesti voidaan todeta voimakasta kalkin kertymistä putkiluiden epifyysivyöhykkeille ja diafyysin huokoisuuden lisääntymistä. Kallon luut ovat tiivistyneet. Suuri avanne sulkeutuu aikaisin. Anamneesin tiedot D-vitamiinin saannista, erityisesti suurina annoksina, ovat tärkeitä.

Sulkovich-testiä käytetään laajalti diagnostiikassa. Hyperkalsiuriassa Sulkovich-reagenssin ja kaksinkertaisen virtsamäärän seos aiheuttaa välittömästi karkean sameuden, kun taas terveillä lapsilla esiintyy lievää maitomaista sameutta välittömästi tai muutaman sekunnin kuluttua.

Testi ei kuitenkaan ole riittävän luotettava, joten epävarmoissa tapauksissa on tarpeen tarkistaa samanaikaisesti sekä kalsium- että fosforipitoisuudet veressä.

Hypervitaminoosi D:n jälkeen kehittyy usein nefropatiaa: krooninen pyelonefriitti, interstitiaalinen nefriitti, tubulopagia. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lasten hypervitaminoosin D hoidon taktiikat

D-vitamiinin liikatuotanto voi ilmetä epätyypillisesti. Jos epäillään D-vitamiinivalmisteiden aiheuttamaa myrkytystä, on valmisteen käyttö lopetettava välittömästi ja kalsiumsuolojen anto keskeytettävä. Lapsen ruokavaliosta on jätettävä pois kalsiumia sisältävät tuotteet: täysmaito, kefiiri, raejuusto, ja ne on mahdollisuuksien mukaan korvattava lypsyllä rintamaidolla (jaettu ruokinta). Määrää runsaasti teetä, 5 % glukoosiliuosta ja A-vitamiinia 5000–10 000 IU (2 tippaa 2–3 kertaa päivässä), B- ja E-vitamiinit. Samanaikaisesti on tehtävä Sulkovich-koe ja tutkittava potilaan veren seerumin kalsiumpitoisuus. Akuuttia D-vitamiinimyrkytysoireyhtymää hoidetaan sairaalassa; edellä mainittujen toimenpiteiden lisäksi määrätään nesteytys tiputuksena (5 % glukoosiliuos, 0,9 % natriumkloridiliuos) päivittäisen tarpeen mukaan.

Vaikeissa myrkytystapauksissa glukokortikoidit ovat indikoituja kalsiumin erittymisen edistämiseksi virtsaan. Prednisolonia määrätään 1,0–1,5 mg painokiloa kohden päivässä 8–12 päivän ajan.

Asianmukaisesti järjestetty yleinen hygieniaohjelma, aeroterapia, hieronta, terapeuttinen voimistelu ja yksilöllinen hoito ovat tärkeitä. Kun myrkytysoireet katoavat, potilaan ruokavaliota voidaan laajentaa.

D-vitamiinimyrkytyksestä kärsineitä lapsia tulee seurata poliklinikalla 2-3 vuoden ajan. Säännöllisesti on tarpeen tutkia virtsa-analyysi ja munuaisten toimintakokeet, kiinnittää huomiota sydän- ja verisuonijärjestelmän tilaan ja seurata EKG-indikaattoreita.

Miten ehkäistä D-vitamiinin liikatuotantoa?

D-vitamiinin liikatuotannon ehkäisy liittyy läheisesti riisitaudin järkevään ehkäisyyn. D-vitamiinivalmisteita määrättäessä on tärkeää muistaa niiden mahdollinen toksinen vaikutus, joten annos tulee määrittää mahdollisimman tarkasti ottaen huomioon kaikki D-vitamiinin saannin lähteet. A- ja B-vitamiinien samanaikainen anto estää vitamiinin liikatuotannon kehittymistä.

Ennaltaehkäisyä toteutettaessa on tärkeää ottaa huomioon lapsen yksilöllinen herkkyys D-vitamiinille; tämän selvittämiseksi on kerättävä huolellisesti anamneesi ja seurattava järjestelmällisesti lapsen tilaa. Keskosille ja keinotekoisesti ja sekaruokinnassa oleville lapsille tehdään säännöllisesti (kerran viikossa) Sulkovich-testi D-vitamiinin käytön aikana ensimmäisten myrkytysoireiden havaitsemiseksi.