Synnytyksen syyt

Synnytyksen syitä ei ole tähän mennessä tutkittu riittävästi. Olemme listanneet synnytyksen yleisimmät syyt.

Keskushermoston rooli

Keskushermostolla on tärkeä rooli naisen kehon valmistelussa synnytykseen. Sen avulla kaikki raskaana olevan naisen kehossa tapahtuvat fysiologiset prosessit, mukaan lukien synnytysprosessi, ohjautuvat ja ylläpidetään asianmukaisella tasolla.

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää kahteen fysiologiseen ilmiöön - ehdolliseen refleksiin ja hallitsevaan.

Dominantti on hetkellisesti dominoiva refleksi "fysiologinen järjestelmä", joka ohjaa hermokeskusten työtä tietyllä hetkellä. Dominoiva keskittymä voi sijaita selkäytimessä, subkortikaalisissa rakenteissa tai aivokuoressa, joten ensisijaisen keskittymän mukaan erotetaan selkäydindominantti, subkortikaalinen tai kortikaalinen dominantti.

Hallitseva muodostuu refleksifysiologisena järjestelmänä, jonka ensisijainen painopiste on välttämättä yhdessä keskushermoston osista. Jatkuvan herätteen painopiste keskushermostossa voi syntyä paitsi refleksin, myös hormonien vaikutuksesta.

Synnytyskäytännössä useat tiedemiehet ovat muotoilleet syntymädominantin periaatteen. Raskausdominantin läsnäolo edistää raskauden mutkatonta kulkua ja sikiön kantamista. Raskauteen ja synnytykseen liittyvät muutokset vaikuttavat koko kehoon, joten "synnytysdominantin" käsite yhdistää sekä ylemmät hermokeskukset että toimeenpanoelimet yhdeksi dynaamiseksi järjestelmäksi. Lisääntymisjärjestelmässä tapahtuvien muutosten perusteella voidaan melko tarkasti arvioida syntymädominantin niin sanotun "perifeerisen linkin" muodostumista naisilla.

Synnytyksen alkamisessa ja kehittymisessä keskeisiä tekijöitä ovat hedelmöitetystä munasolusta ja raskaana olevasta kohdusta lähtevät sisäiset impulssit. Jotta kohtu voi supistua säännöllisesti, sen "valmiuden" on oltava varmistettu ja toisaalta vastaavan keskushermoston säätelyn on oltava taattu.

Esitettyjen tietojen perusteella voidaan päätellä, että ilmaus "naisen biologinen valmius synnytykseen" on olennaisesti identtinen "synnytyksen hallitsevan" käsitteen kanssa.

Naisen psykologinen valmius synnytykseen

Nykyaikaiset synnytyslääkärit pitävät suurta merkitystä naisen psykologiselle tilalle välittömästi ennen synnytystä ja synnytyksen aikana, koska synnytyksen fysiologinen kulku riippuu suurelta osin siitä. Itse asiassa kotimaisten kirjoittajien kehittämä ja maailmanlaajuisesti tunnustettu raskaana olevan naisen fysiopsykologisen profylaktisen valmistelun menetelmä synnytykseen pyrkii luomaan optimaalisesti ilmaistun psykologisen valmiuden synnytykseen.

Useissa tutkimuksissa on ehdotettu synnytykseen valmistautumisen terapeuttisten toimenpiteiden psykologisia näkökohtia, ja näissä tapauksissa emotionaalisen stressin vähenemisen ansiosta sikiön tila paranee ja vastasyntyneiden sopeutuminen nopeutuu lapsen ensimmäisinä elinpäivinä. Olemme tutkineet vastasyntyneiden tilan ominaisuuksia (neurologinen tutkimus, elektromyografia, lihastonuksen kvantitatiivinen määritys) psykoprofylaktista koulutusta saaneiden ja sitä saamattomien raskaana olevien naisten ryhmissä. Samalla vastasyntyneiden tila oli merkittävästi parempi psykoprofylaktista koulutusta saaneiden raskaana olevien naisten ryhmässä. Lasten tilan positiivisten arviointien määrä Apgarin asteikolla kasvaa, ja heidän kliiniset ominaisuutensa lähestyvät normaalin synnytyksen kulun omaavan ryhmän ominaisuuksia. Samaa voidaan sanoa kronometrisista, tonometrisista ja elektromyografisista ominaisuuksista. Tästä voidaan tehdä johtopäätös psykoprofylaksian voimakkaasta terapeuttisesta vaikutuksesta sikiön ja vastasyntyneen tilaan. Moottoripallon paraneminen tapahtuu kuitenkin ilmeisesti toissijaisesti parantuneen verenkierron ja vähentyneen herkkyyden vuoksi hypoksiselle stressorille synnytyksen aikana, koska refleksien toiminnallisessa rakenteessa ei havaittu muutoksia käytettäessä psykoprofylaktista valmistetta normaalin synnytyksen aikana.

Fysiologiseen synnytykseen liittyvät tajunnan tilan muutokset

Fysiologisen synnytyksen aikana esiintyviä epätavallisia mielenterveysilmiöitä kuvataan. Yleisimmin raportoituja subjektiivisia tuntemuksia olivat "omien mielenterveysprosessien epätavallisuus" (42,9 % synnytyksen aikana ja 48,9 % synnytyksen jälkeen), epätavallisen syvät onnellisuuden tai surun kokemukset (39,8 % ja 48,9 % vastaavasti), "lähes telepaattinen yhteys lapseen" (20,3 % ja 14,3 %) tai sama yhteys sukulaisiin ja aviomieheen (12 % ja 3 %), eletyn elämän panoraamakokemukset (11,3 % ja 3 %) sekä "irtautumisen" ilmiö tapahtumista ja itsensä tarkkailu ulkopuolelta (6,8 % ja 5,3 %).

Synnytyksen jälkeisenä aikana 13,5 % potilaista raportoi epätavallisista uneen liittyvistä kokemuksista: nukahtamisvaikeuksista hallitsemattoman ajatusvirran ilmaantuessa, erilaisten elämäntilanteiden "pelaamisesta", aiemmin puuttuneista värillisistä unista, heräämisvaikeuksista, painajaisista jne.

Kirjallisuudessa ei ole kuvattujen ilmiöiden analogeja, mutta useat tutkijat ovat havainneet yksittäisiä ilmiöitä terveillä ihmisillä epätavallisissa olemassaolo-olosuhteissa, esimerkiksi aistipuutoksen, intensiivisen ja hengenvaarallisen työn, "kuumassa" työpajassa työskentelyn, luonnonkatastrofien aikana sekä joissakin nykyaikaisissa psykoterapiatyypeissä tai periterminaalisissa tiloissa.

Monet kirjoittajat uskovat, eikä suotta, että tällaisissa olosuhteissa terveillä ihmisillä kehittyy tajunnan muutoksia. Me olemme samaa mieltä, ja tajunnan muutoksilla tarkoitamme terveen ihmisen tietoisuuden erilaisia piirteitä epätavallisissa olemassaolon olosuhteissa. Havaintojemme mukaan tällaiset olemassaolon olosuhteet olivat fysiologinen synnytys.

Näin ollen lähes puolet fysiologisten synnytysten aikana tutkituista potilaista koki mielenterveysilmiöitä, jotka olivat epätavallisia heidän tavanomaisessa arkielämässään.

Ilmiöt siis syntyvät tahattomasti (tiedostamatta) ja potilaat itse kuvaavat niitä heille epätavallisina. Ensimmäistä kertaa synnyttäneet naiset kuitenkin, jotka ovat kokeneet tällaisia kokemuksia ensimmäisen synnytyksensä aikana, pitävät niitä "normaaleina", synnytyksessä yleisinä ja raportoivat niistä mielellään.

Yleisesti hyväksytään, että synnytys on fysiologinen toimenpide, johon äidin organismi on evolutiivisesti valmistautunut. Samalla se on kuitenkin prosessi, jossa muodostuu perinataalisia matriiseja eli vakaita toiminnallisia rakenteita, jotka säilyvät läpi elämän ja ovat perusta monille henkisille ja fyysisille reaktioille. Kirjallisuudessa on paljon tosiasioita, joiden perusteella voidaan väittää, että perinataalisten matriisien muodostumisen hypoteesista on tullut omaperäinen teoria.

Synnytyksen aikana muodostuneet tärkeimmät perinataaliset matriisit vastaavat synnytysjaksoja:

• ensimmäinen matriisi muodostuu synnytyksen ensimmäisen vaiheen alussa;
• toinen - kun synnytyksen supistukset voimistuvat ja kohdunkaulan aukko avautuu 4-5 cm:iin;
• kolmas - synnytyksen toisessa vaiheessa, kun sikiö kulkee synnytyskanavan läpi;
• neljäs - lapsen syntymän hetkellä.

On osoitettu, että muodostuneet matriisit ovat olennainen osa ihmisen reaktioita jokapäiväisessä elämässä, mutta joissakin tapauksissa, esimerkiksi merkittävän neuropsykiatrisen stressin, useiden sairauksien, vammojen jne. yhteydessä, ne voivat aktivoitua ja määrittää ihmisen reaktion kokonaan tai osittain. Matriisien aktivoituminen johtaa luonnollisten, evolutiivisesti kehittyneiden ja vahvistuneiden fysiologisen suojautumisen ja toipumisen mekanismien vahvistumiseen. Erityisesti neuroosien hoidossa psykoterapiaistuntojen aikana esiintyy muuttuneita tajunnan tiloja, joiden fenomenologia antaa meille mahdollisuuden määrittää, mikä matriisi aktivoituu ja minkä matriisin aktivointi on tehokkainta terapiassa. Tämän lisäksi uskomme, että aktiivinen valveillaolo estää fysiologisten toipumismekanismien osallistumisen, ja tajunnan muutos on fysiologinen reaktio, joka varmistaa sen optimaalisen tason edellä mainittujen luonnollisten toipumismekanismien osallistumiselle.

Kuvaannollisesti sanottuna luonto on pitänyt huolta ihmisen psyykestä, ja sen olemassaolon epätavallisissa olosuhteissa psyyken tietoisuuden taso muuttuu aiheuttaen tiedostamattomia henkisten reaktioiden muotoja, joita K. G. Jungin "arkkityyppien" analogisesti voidaan kutsua "arkkitietoisuudeksi".

Se, mitä on sanottu matriiseista, pätee yhteen osaan "äiti-sikiö"-järjestelmää – sikiöön ja syntyvään lapseen, mutta se pätee myös toiseen osaan – äitiin.

Äidin keho reagoi synnytykseen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan tunnetuilla henkisillä ja fyysisillä reaktioilla, mutta ennen kaikkea omien perinataalisten matriisiensa aktivoitumisella ja erityisesti tajunnan tilan muutoksella.

Näin ollen meillä on taipumus ymmärtää fysiologisten syntymien aikana kuvatut henkiset ilmiöt muinaisten henkisten mekanismien aktivoitumisen ilmentymänä, "arkkitietoisuutena".

Kuten mikä tahansa psyyken ikivanha mekanismi, "arkkitietoisuus" helpottaa evolutiivisesti kehittyneiden epäspesifisten terveyden ja erityisesti toipumisen varamekanismien aktivoitumista. Aktiivinen valveillaolotila tukahduttaa tällaiset mekanismit.

Kallikreiini-kiniinijärjestelmän rooli

Kallikreiini-kiniinijärjestelmä (KKS) on monitoiminen homeostaattinen järjestelmä, joka kiniinien muodostumisen kautta osallistuu useiden toimintojen säätelyyn, erityisesti kehon lisääntymisjärjestelmän. Kallikreiinit ovat seriiniproteaaseja, jotka vapauttavat kiniinejä plasmassa olevista substraateista, joita kutsutaan kininogeeneiksi. Kallikreiinit jaetaan kahteen päätyyppiin: plasman ja rauhasten proteaaseihin. Kallikreiinien substraatteja on myös kaksi päämuotoa - pienimolekyylipainoiset ja suurimolekyylipainoiset kininogeenit, joita esiintyy plasmassa. Plasman kallikreiini, jota kutsutaan myös Fletcher-tekijäksi, vapauttaa kiniinejä vain suurimolekyylipainoisesta kininogeenistä, joka tunnetaan myös nimellä Fitzgerald-tekijä. Plasman kallikreiini on pääasiassa inaktiivisessa muodossa (prekallikreiini) ja yhdessä suurimolekyylisen kininogeenin ja Hageman-tekijän kanssa se osallistuu veren hyytymismekanismiin aktivoiden tekijä XI:n. Tämä järjestelmä osallistuu myös plasminogeenin aktivointiin sen muuntuessa plasmiiniksi, sekä kehon reaktioihin vammoihin ja tulehduksiin.

Kallikreiini-kiniinijärjestelmän aktiivisuus lisääntyy normaalin raskauden aikana ja on yksi tärkeimmistä tekijöistä kohdun supistumisaktiivisuuden esiintymisessä synnytyksen aikana. Tiedetään myös, että useat raskauden ja synnytyksen häiriöt liittyvät kallikreiini-kiniinijärjestelmän aktivoitumiseen.

Suzuki ja Matsuda (1992) tutkivat kallikreiini-kiniinijärjestelmän ja veren hyytymisjärjestelmien välistä suhdetta 37 naisella raskauden ja synnytyksen aikana. Selvimmät muutokset havaittiin kallikreiini-kiniinijärjestelmän toiminnassa. Prekallikreiinin taso laskee nopeasti 196,8 %:sta raskauden loppupuolella 90,6 %:iin synnytyksen alussa. Tämä aiheuttaa muutoksia veren hyytymis- ja fibrinolyyttisissä järjestelmissä ja vaikuttaa kohdun supistusten esiintymiseen synnytyksen alkaessa. Bradykiniinireseptorien ja synnytyksen alkamismekanismin välinen suhde on esitetty. Takeuchi (1986) tutki bradykiniinireseptoreita kohdun lihasten supistuksissa. Reseptoreita tutkittiin eri kudoksissa: raskaana olevien rottien kohdussa, naisten istukkakalvossa ja istukassa. Spesifinen reseptori löydettiin naisten istukkakalvosta ja rottien kohdusta. Reseptori sijaitsee solukalvolla. Reseptorin assosiaatiovakio ja maksimaalinen sitoutumiskapasiteetti olivat pienimmät rottien kohdussa tiineyden 15. päivänä ja lisääntyivät synnytyksen aikana.

Wistar-rotilla tehdyissä kokeissa kininogenaasiaktiivisuutta havaittiin kohdussa, istukan verisuonissa, lapsivedessä ja sikiön kalvoissa. Kallikreiinin kaltaisia entsyymejä löydettiin sekä aktiivisissa että pääasiassa inaktiivisissa muodoissa. Lana ym. (1993) päättelevät, että kallikreiinin kaltaiset entsyymit voivat olla suoraan mukana polypeptidihormonien prosesseissa ja epäsuorasti kiniinien vapautumisen kautta verenkierron säätelyssä raskauden ja synnytyksen aikana.

N. V. Strizhovan (1988) mukaan kininogeneesiprosessien korkea aktiivisuus on tärkeää sikiön ja vastasyntyneen hypoksiahäiriöiden patogeneesissä, jotka johtuvat raskauden myöhäisestä toksikoosista, äidin kroonisista tulehdussairauksista, mikä määrää veren reologisten ominaisuuksien, verisuonten sävyn ja läpäisevyyden häiriintymisen. Tukehtumisen vaikeusasteen syventyessä adaptiiviset mekanismit hajoavat, mukaan lukien kininogeneesin voimakas ja epätasapainoinen yliaktivaatio. Bradykiniini-inhibiittorin - parmidiinin - käyttöä synnytyskäytännössä on perusteltu kliinisesti ja kokeellisesti. Kallikreiini-kiniinijärjestelmän rooli synnytyksen käynnistymisessä on osoitettu, ja parmidiinin käyttö on aiheellista kohdun supistumistoiminnan häiriöiden hoidossa raskauden ja synnytyksen aikana ja parantaa sikiön toiminnallista tilaa, vähentää kipua synnytyksen aikana. Tämä johtuu luultavasti siitä, että yksi angina pectoriksen aiheuttaman kivun syistä stabiilissa angina pectoriksessa on kiniinien liikatuotanto ja niiden ärsytys sydämen kipureseptoreissa.

Katekolamiinien merkitys

Eläinten elimistössä katekoliamiineja edustaa kolme johdannaista, jotka muuttuvat peräkkäin toisikseen DOPA:sta dopamiiniksi, sitten noradrenaliiniksi ja adrenaliiniksi. Lisämunuaiset varastoivat suurimman osan adrenaliinista ja noradrenaliinista.

Paragangliat tuottavat noradrenaliinia (ei adrenaliinia) ja tarjoavat paikallista katekoliamiinien toimitusta lähellä oleviin elimiin ja kudoksiin.

Katekoliamiinien fysiologiset vaikutukset ovat vaihtelevia ja vaikuttavat lähes kaikkiin kehon järjestelmiin.

Sukupuolihormonien vaikutuksesta noradrenaliinin taso kohdussa muuttuu. Tämä erottaa sukupuolielinten adrenergiset hermot muista sympaattisista neuroneista, sillä lyhyet neuronit ovat alttiimpia sukupuolisteroidien vaikutukselle kuin pitkät. Näin ollen estradiolin käyttöönotto johtaa noradrenaliinin pitoisuuden lisääntymiseen kohdussa, emättimessä ja munanjohtimissa eri eläinlajeilla. Ihmisillä adrenaliini ja asetyylikoliini kehossa ja kohdunkaulassa johtavat lisääntyneisiin supistuksiin.

Raskauden viimeisinä päivinä kohdussa voidaan havaita vain pieni määrä noradrenaliinia. Useiden marsuilla, kaneilla, koirilla ja ihmisillä kokeita tehneiden kirjoittajien mukaan noradrenaliinin määrän väheneminen kohdussa suojaa sikiö- ja istukaniskemialta äidin yleistyneen sympaattisen aktivaation aikana.

Rotan kohdun katekoliamiinipitoisuudessa havaittiin muutoksia raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan eri vaiheissa. Adrenergisen innervaation tyypillinen piirre on fluoresenssin intensiteetin lasku, mikä osoittaa adrenergisten kuitujen määrän vähenemistä. Lisäksi tutkimme myometriumin supistuvaa aktiivisuutta ja katekoliamiinien määrää veressä fysiologisen ja patologisen synnytyksen aikana. Osoitettiin, että adrenaliini kiihdyttää ei-raskaana olevan kohdun supistuvaa aktiivisuutta ja estää spontaania synnytystä, kun taas noradrenaliini aiheuttaa raskaana olevan kohdun supistuksia. Voidaan olettaa, että adrenaliinin määrän väheneminen ja noradrenaliinin pitoisuuden nousu kohdussa on yksi synnytyksen alkamista aiheuttavista mekanismeista. Siten heikon synnytyksen aikana adrenaliinin pitoisuus veriplasmassa ei eronnut merkittävästi normaalin synnytyksen aikana, kun taas noradrenaliinin pitoisuus oli lähes kaksi kertaa pienempi kuin terveillä naisilla synnytyksen aikana. Siten kohdun motorisen toimintahäiriön ja heikon synnytysaktiivisuuden yhteydessä katekoliamiinipitoisuuden lasku havaitaan pääasiassa noradrenaliinin vuoksi. Jos vertaamme sydänlihaksen adrenaliini-noradrenaliinisuhdetta, sydämelle suotuisat vaikutukset ovat ne, jotka johtavat sydänlihaksen adrenaliinipitoisuuden laskuun ja noradrenaliinipitoisuuden lievään nousuun. Nämä muutokset ilmeisesti heijastavat elimen kyvyn lisääntymistä sopeutua korkeisiin vaatimuksiin, joita esiintyy paitsi lihastyön aikana, myös muissa tilanteissa. Ja päinvastoin, sydänlihaksen adrenaliinipitoisuuden nousu ja noradrenaliinipitoisuuden lasku osoittavat epäsuotuisia muutoksia sydämen toiminnallisessa tilassa, sen sopeutumiskyvyn heikkenemistä ja aiheuttavat myös erilaisia häiriöitä sen toiminnassa. Siksi sydänlihaksen adrenaliini-noradrenaliinisuhde on tärkeä fysiologinen vakio. Zuspan ym. (1981) havaitsivat, että noradrenaliinin ja adrenaliinin pitoisuudet kohdun hypertensiivisissä toksikoosimuodoissa ovat korkeammat kuin normaalissa raskaudessa; tämä osoittaa katekoliamiinien tärkeän roolin verenpainetaudin etiologiassa ja ylläpidossa. Nämä tiedot vahvistetaan nykyaikaisilla tutkimuksilla - vaikeassa nefropatiassa noradrenaliinin pitoisuus kohdun kehon myometriumissa ja sen alaosassa raskauden lopussa ja synnytyksen aikana on 30% korkeampi kuin mutkattoman raskauden aikana.

Umpieritystekijöiden rooli

Raskauden ja synnytyksen aikana kaikkien naisen umpieritysrauhasten toiminta uudistuu. Samalla havaitaan myös kasvavan sikiön umpieritysrauhasten aktiivisuuden lisääntymistä. Myös raskaana olevien naisten erityisellä rauhasella, istukalla, on suuri rooli.

Nykykirjallisuuden tiedot osoittavat, että raskaana olevien naisten kehon hormonaalisten suhteiden muutokseen osallistuvista hormoneista tärkein rooli on estrogeeneilla, progesteronilla, kortikosteroideilla ja prostaglandiineilla, jotka pitkälti määräävät raskauden ja synnytyksen kulun ominaispiirteet. Viime vuosien tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että progesteronilla ja estrogeenilla on vain toissijainen rooli synnytyksen alkamisessa. Lampailla ja vuohilla progesteronin alhaisin pitoisuus veriplasmassa on kuitenkin ennen synnytystä, ja estrogeenitaso nousee. Jotkut kirjoittajat ovat osoittaneet, että estradiolin ja progesteronin suhde naisilla nousee ennen synnytystä, ja tällä on suora etiologinen yhteys synnytyksen alkamiseen.

On myös todettu, että katekoliestrogeenit, jotka ovat estradiolin päämetaboliitteja, lisäävät prostaglandiinien muodostumista kohdussa jopa enemmän kuin alkuperäinen yhdiste.

On osoitettu, että katekoliestrogeenien pitoisuus napavaltimon ja napalaskimon veressä on korkeampi fysiologisessa synnytyksessä kuin elektiivisessä keisarileikkauksessa. Samalla katekoliestrogeenien rooli prostaglandiinien synteesissä ja katekoliamiinien tehostamisessa katekoli-O-metyyli-transferaasin kilpailevan eston kautta on tärkeä, mikä osoittaa, että katekoliestrogeeneillä voi olla tärkeä rooli synnytyksen alkamisen laukaisemisessa ihmisillä. Katekoliestrogeenit voimistavat myös adrenaliinin lipolyyttistä vaikutusta arakidonihapon vapautumisessa fosfolipideistä. Samaan aikaan ihmisillä ei ole havaittu selkeitä muutoksia estradiolin ja progesteronin pitoisuuksissa ääreisveressä ennen spontaanin synnytyksen alkua. Aikaisemmin tutkittiin steroidihormonien ja Ca2 ⁺ -ionien pitoisuuksia viiden raskaana olevien ja synnyttävien naisten ryhmän veriseerumissa: raskaana olevat naiset 38-39 viikolla, synnyttävät naiset synnytyksen alussa, raskaana olevat naiset, joilla on normaali ja patologinen alkukuukausi. Selventääksemme steroidihormonien välisiä riippuvuuksia suoritimme korrelaatioanalyysin. Normaalissa alkuvaiheessa havaittiin korrelaatio progesteronin ja estradiolin välillä. Korrelaatiokerroin on 0,884, todennäköisyys 99 %. Synnytyksen alkuun mennessä korrelaatioriippuvuus tässä ryhmässä on hävinnyt. Viime vuosina antigestageenien käyttö raskaudenkeskeyttämisessä on yleistynyt. Antigestageenit lisäävät jyrkästi kohdun supistuvuutta, joten niitä voidaan käyttää synnytyksen käynnistämiseen sekä erikseen että yhdessä oksitosiinin kanssa.

Sikiön lisämunuaisten hormonien rooli

Sikiön lisämunuaisten hormonien tarkkaa roolia synnytyksen alkamisessa ei ole vahvistettu, mutta niiden uskotaan myös olevan toissijainen rooli. Viimeisen vuosikymmenen aikana on osoitettu sikiön lisämunuaisten roolia täysiaikaisessa raskaudessa ja normaalin synnytyksen alkamisessa. Kokeellisesti on osoitettu, että joillakin eläimillä sikiön lisämunuaisten aktiivisuus lisääntyy raskauden viimeisten 10 päivän aikana ja saavuttaa huippunsa synnytyspäivänä. Naisilla, joille tehdään keisarileikkaus täysiaikaisen raskauden aikana ilman synnytystä, korgisolin pitoisuus napanuoran veressä on 3–4 kertaa pienempi kuin naisilla fysiologisen synnytyksen aikana. Kortikosteroidien pitoisuus napanuoran valtimossa saavuttaa huippunsa 37. raskausviikolla, kun sikiö saavuttaa kypsyyden. Kortisoli ja progesteroni ovat antagonisteja sekä veriplasmassa että kohdussa. Sikiön kortisolilla on progesteronia estävä vaikutus ja se stimuloi siten myometriumin aktiivisuutta. Lisäksi kortisoli lisää estrogeenien ja prostaglandiini F2a:n aktiivisuutta istukassa.

Monet kirjoittajat tunnustavat sikiön lisämunuaisten merkittävän roolin synnytyksen kehityksessä. Äidin lisämunuaisilla on vähäisempi rooli. Kortisolin vaikutusmekanismi ei rajoitu sikiön (esimerkiksi sen keuhkojen) "entsymaattiseen" kypsymiseen. Sikiön kortikosteroidit tunkeutuvat lapsiveteen ja desiduaalikalvoon, valtaavat progesteronireseptoreita, tuhoavat solujen lysosomeja ja lisäävät prostaglandiinien synteesiä, mikä voi johtaa synnytyksen alkamiseen.

Lisääntynyt estrogeenisynteesi raskauden kolmannella kolmanneksella liittyy luonnollisesti sikiön lisämunuaisten dehydroepiandrosteronin synteesin lisääntymiseen. Istukka syntetisoi estrogeenit jälkimmäisestä useiden yhteyksien kautta, mikä lisää aktomyosiinin synteesiä ja lisää oksitosiinireseptorien määrää myometriumissa. Estrogeenipitoisuuden nousuun lapsivedessä liittyy prostaglandiinien synteesin lisääntyminen.

Oksitosiinin rooli

Oksitosiinia (OX) tuotetaan hypotalamuksen magnosellulaarisissa tumakkeissa, se kulkeutuu hypotalamuksen hermosolujen aksoneja pitkin ja varastoituu aivolisäkkeen takalohkoon.

Kuten tiedetään, synnytyksen syitä ei ole vielä tutkittu riittävästi. Katekolamiinien ja prostaglandiinien roolia synnytyksen käynnistymisessä pidetään erittäin tärkeänä.

On tärkeää ottaa huomioon, että aivolisäkkeen takalohko sisältää valtavia oksitosiinivarastoja, paljon suurempia kuin normaalien fysiologisten toimintojen ylläpitämiseen tarvitaan, eikä peptidin synteesi ole aina suoraan verrannollinen sen vapautumisnopeuteen. Tässä tapauksessa ensisijaisesti vapautuu juuri syntetisoitua hormonia.

Aivolisäkkeen suuret oksitosiinivarastot voivat olla tärkeässä roolissa hätätilanteissa, kuten synnytyksen aikana sikiön poistumisen yhteydessä tai verenhukan jälkeen.

Veriplasman oksitosiinipitoisuuden määrittäminen tavanomaisella radioimmunomääritysmenetelmällä on kuitenkin melko vaikeaa, eikä tämä lähestymistapa tarjoa tarvittavaa aikaresoluutiota vain muutaman sekunnin kestävien sähköisten ilmiöiden arvioimiseksi.

Samaan aikaan, kun tutkimme oksitosiinin keskushermoston säätelyä, emme tiedä mitään siitä, miten oksitosiinia tuottavien solujen sähköisen aktiivisuuden purskeet syntyvät tai mikä määrää peräkkäisten lisääntyneen aktiivisuuden jaksojen välisen ajan. Paljon tiedetään hermoratojen varrella vapautuvista välittäjäaineista, jotka osallistuvat oksitosiinin vapautumisen stimulointiin tai estämiseen. Välittäjäaineet kuitenkin toimivat synapsin välittömässä läheisyydessä eivätkä kiertä aivoissa.

Tässä suhteessa kysymys oksitosiinin perusvapautumisesta on tärkeä. Uskotaan, että plasman perusoksitosiinipitoisuuksien fysiologista merkitystä ja niihin mahdollisesti liittyviä muutoksia ei ole vielä selvitetty.

Oksitosiini on yksi tehokkaimmista uterotrooppisista aineista. Koska se on voimakas kohdun supistusten aktivaattori, sen voimakkuus riippuu paitsi oksitosiinin ominaisuuksista myös kohdun fysiologisesta tilasta. Siten rottien estrogeenisoidun kohdun stimulointiin in vitro tarvittava pitoisuuskynnys on 5–30 μU/ml ja ihmisen myometriumilla täysiaikaisen raskauden aikana 50–100 μU/ml. Molaarisina pitoisuuksina nämä tasot vastaavat 1–5 • 10 ¹¹ ja 1–2 • 10 ^10. Näiden tietojen perusteella voidaan todeta, että tällä hetkellä ei ole olemassa muita oksitoottisia aineita, jotka saavuttaisivat näin voimakkaan vaikutuksen myometriumiin.

On myös tärkeää huomata, että ihmisen kohtu on synnytyksen aikana in vivo jopa herkempi kuin in vitro; tehokkaat plasman oksitosiinitasot olivat alle 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M) annoksia. Nykyaikaiset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että ihmisen myometriumin herkkyys synnytyksen aikana on 1–4 μU/ml. Vertailun vuoksi prostaglandiini F2a:lla on vain 1/3 rotan kohdun oksitoottisesta aktiivisuudesta in vitro. Ihmisillä täysiaikaisen raskauden aikana prostaglandiini F2a:n ja prostaglandiini E2:n kynnysannos on noin 3 kertaluokkaa suurempi kuin oksitosiinin.

Äidin oksitosiinitasot: Oksitosiinitasoista on tehty paljon tutkimusta synnytyksen aikana, ja oksitosiinitasoista raskauden aikana on tehty vain pieni määrä tutkimuksia.

Aiemmin on yritetty määrittää oksitosiinia ihmiskehon biologisissa ympäristöissä biologisella menetelmällä. Nämä menetelmät eivät kuitenkaan ilmeisesti olleet kovin riittäviä, koska ne antoivat hajanaisen digitaalisen tiedon oksitosiinin pitoisuudesta ihmiskehon biologisissa ympäristöissä. Tällä hetkellä on kehitetty uusia lähestymistapoja oksitosiinin pitoisuuden radioimmuunimääritykseen biologisissa ympäristöissä. On todettu, että kohdun herkkyys lisääntyy selvästi raskauden edetessä, mutta samanaikaisesti veren oksitosiinitasot ovat liian alhaiset kohdun supistusten stimuloimiseksi.

Radioimmunomenetelmien kehittymisen myötä mahdollistuivat tutkimussarjat, jotka perustuivat suuriin raskaana olevien naisten kohortteihin raskauden eri vaiheissa.

Useimmissa tutkimuksissa oksitosiinia havaitaan veriplasmassa radioimmunomäärityksellä raskauden aikana, ja sen pitoisuuden havaitaan lisääntyvän raskauden edetessä.

Oksitosiinitasoja tutkittiin myös synnytyksen eri vaiheissa radioimmunomenetelmällä. Useimmat tutkijat panivat merkille, että synnytyksen aikana veriplasman oksitosiinitasot ovat korkeammat kuin raskauden aikana. Tämä nousu ei ole kovin merkittävä verrattuna raskauden aikaiseen oksitosiinitasoon. Oksitosiinitasot synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa ovat hieman korkeammat kuin oksitosiinitasot raskauden lopussa. Samaan aikaan ne saavuttivat huippunsa toisessa vaiheessa ja laskivat sitten kolmannessa vaiheessa. Oksitosiinitasot spontaanin synnytyksen aikana ovat merkittävästi korkeammat kuin täysiaikaisen raskauden aikana ilman synnytystä. Samaan aikaan oksitosiinitasoissa ei havaittu merkittäviä muutoksia koko synnytyksen ensimmäisen vaiheen aikana. Voidaan olettaa, että äidin veressä kiertävä oksitosiini on aivolisäkkeestä peräisin olevaa oksitosiinia, vaikka immunoreaktiivista oksitosiinia on havaittu sekä ihmisen istukassa että munasarjoissa. Samaan aikaan useat tutkimukset ovat havainneet, että synnytyksen aikana eläimillä oksitosiinin taso aivolisäkkeen takaosassa laskee merkittävästi. Mitä tapahtuu ihmisillä, on edelleen tuntematonta.

Tällä hetkellä on kehitetty kaksi menetelmää oksitosiinin määrittämiseksi veriplasmasta käyttämällä kahta sen vasta-ainetta. Kun synteettistä oksitosiinia annettiin laskimonsisäisesti terveille naisille, havaittiin lineaarinen suhde annetun oksitosiiniannoksen ja sen pitoisuuden välillä veriplasmassa (1–2 mU/ml).

Sikiön oksitosiinipitoisuudet. Ensimmäisissä oksitosiinin määrittämistä koskevissa tutkimuksissa ei havaittu oksitosiinia äidin verestä, kun taas sikiön veressä havaittiin korkeita pitoisuuksia. Samalla havaittiin selvä arteriovenoosi ero sen pitoisuudessa napanuoran verisuonissa. Siksi useat kirjoittajat uskovat, että synnytyksen aiheuttaa sikiön eikä äidin oksitosiini. On myös tärkeää huomata, että raskauden aikana oksitosinaasi säätelee oksitosiinipitoisuutta veressä, kun taas oksitosinaasiaktiivisuutta ei havaittu sikiön seerumissa, mikä osoittaa, että tämä entsyymi ei kulkeudu sikiön verenkiertoon. Monet tutkijat ovat osoittaneet, että oksitosiinipitoisuudet napanuoran valtimossa ovat korkeammat kuin äidin laskimoveressä. Tämä gradientti ja arteriovenoosi ero napanuoran verisuonissa antavat aiheen olettaa oksitosiinin kulkeutuvan istukan läpi tai oksitosiinin nopean inaktivoitumisen istukassa. Istukka sisältää aminopeptidaasia, joka voi inaktivoida oksitosiinin (ja vasopressiinin), joten napanuoran verenkierrosta uutetun oksitosiinin kohtalo on tuntematon. Kun oksitosiinia ruiskutetaan äidin verenkiertoon synnytyksen käynnistämiseksi, arteriovenoosi ero oksitosiinin pitoisuudessa kääntyy päinvastaiseksi, mikä viittaa siihen, että oksitosiinin siirtyminen istukan läpi on mahdollista. Oksitosiinin siirtymistä sikiöstä äitiin on osoitettu paviaaneilla tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa. Spontaanissa synnytyksessä havaitaan 80 ng/ml:n arteriovenoosi ero, ja sikiön verenvirtaus istukan läpi on 75 ml/min, mikä johtaa noin 3 IU/ml:n oksitosiinin siirtymiseen äidille. Tämä on riittävä oksitosiinimäärä synnytyksen käynnistämiseen. Lisäksi sekä spontaanissa synnytyksessä että synnytyksen aikainen keisarileikkauksessa havaittiin suuri arteriovenoosi ero. Sikiön veren oksitosiinipitoisuuden nousua havaittiin myös niillä naisilla, joiden synnytys alkoi ennen suunniteltua keisarileikkausta, mikä viittaa sikiön oksitosiinin nousuun synnytyksen esivaiheessa tai piilevässä vaiheessa.

Sikiöiden ja vastasyntyneiden ruumiinavaukset ovat osoittaneet, että raskauden 14.–17. viikolla sikiön oksitosiinipitoisuus on 10 ng ja vastasyntyneillä 544 ng. Näin ollen oksitosiinipitoisuus on 50-kertainen toisen raskauskolmanneksen alusta syntymään. Jos oletetaan, että aivolisäkkeen oksitosiinipitoisuus synnytyksen alussa on vähintään 500 ng (vastaa 250 IU), tämä määrä riittää 3,0 μU:n siirtymiseen äidille, mikä voi aiheuttaa synnytyksen alkamisen. Ihmisen istukasta voidaan eristää täysin biologisesti aktiivista immunoreaktiivista oksitosiinia spontaanin fysiologisen synnytyksen jälkeen. Tämä osoittaa, että istukka ei tuhoa oksitosiinia niin nopeasti kuin aiemmin on luultu, ainakaan synnytyksen aikana ja sen jälkeen. Tämä voidaan mahdollisesti selittää sillä, että E1-, E2- ja F2a-sarjojen prostaglandiinit, joita muodostuu istukassa pääasiassa synnytyksen aikana, estävät istukan oksitosinaasin aktiivisuutta.

Sikiön anenkefaliassa hypotalamuksessa ei tuoteta oksitosiinia, ja merkittävää sukurauhasten eritystä lukuun ottamatta sikiön plasmassa voidaan odottaa olevan pieniä oksitosiinipitoisuuksia, vaikka oksitosiinin siirtymistä äidistä diffuusion kautta ei voida sulkea pois.

Lapsineste sisältää riittävästi oksitosiinia ollakseen havaittavissa sekä raskauden että synnytyksen aikana. Lapsivedessä oleva oksitosiini voi päästä deciduaan ja myometriumiin diffuusion kautta solunsisäisten kanavien kautta sikiön kalvossa. Myös sikiö erittää merkittäviä määriä vasopressiinia. Napanuoran verisuonten arteriovenoosi ero ja äidin ja sikiön vasopressiinin välinen ero ovat merkittävästi suurempia kuin oksitosiinin. Vaikka vasopressiinilla on vähemmän oksitosiinia oksitoosina raskaana olevan naisen kohtuun, sikiön vasopressiini voi voimistaa oksitosiinin vaikutusta. Sikiön ahdinko stimuloi vasopressiinin eritystä, ja sikiön vasopressiinilla voi siksi olla erityinen merkitys ennenaikaisen synnytyksen etiologiassa. Vasopressiinin oksitoottisesta vaikutuksesta ihmisen kohtuun täysiaikaisena tiedetään kuitenkin vain vähän.

Hypoksia stimuloi oksitosiinin vapautumista sikiössä ja siten stimuloi kohdun toimintaa ja nopeuttaa synnytystä sikiövaikeuksissa. Tämä hypoteesi vaatii kuitenkin lisätutkimuksia. Yhdessä nykyaikaisista teoksista Thornton, Chariton, Murray ym. (1993) korostivat, että vaikka useimmat kirjoittajat tunnustavat sikiön tuottavan oksitosiinia, useat tutkijat eivät usko, että sikiö vaikuttaa synnytykseen vapauttamalla oksitosiinia. Siten anenkefaliassa sikiö ei tuota oksitosiinia, vaikka synnytys ja äidin oksitosiinitaso olivat normaalit; sikiön oksitosiinin siirtyminen äidin verenkiertoon on epätodennäköistä, koska istukassa on paljon kystiiniaminopeptidaasia, joka hajottaa aktiivisesti oksitosiinia; normaalin synnytyksen eteneminen ei korreloi mitattavan oksitosiinin lisääntymisen kanssa äidin veriplasmassa; sikiön plasmassa ei havaittu kystiiniaminopeptidaasiaktiivisuutta; äidin kivunlievitys voi vaikuttaa sikiön oksitosiinin vapautumiseen.

Sikiö voi stimuloida kohtua erittämällä oksitosiinia istukkaa kohti tai tunkeutumalla myometriumiin lapsiveden kautta. Tämä mahdollisuus vaatii lisätutkimuksia, koska raportit oksitosiinipitoisuuksista lapsivedessä ovat ristiriitaisia. Sikiön oksitosiinin muodostumisen vähenemistä ei havaittu liittyvän petidiinin (promedolin) käyttöön synnytyksen aikana. Tämä on yllättävää, koska eläimillä oksitosiinin vapautumista aivolisäkkeen takalohkosta estävät endogeeniset opioidipeptidit tai opioidit ja naloksoni kumoaa sen vaikutuksen. Sikiön oksitosiinin muodostuminen kuitenkin lisääntyi epiduraalipuudutuksen jälkeen. Toisin kuin joissakin tutkimuksissa, on osoitettu, että sikiön oksitosiini ei lisäänny synnytyksen alkaessa keisarileikkauksen jälkeen, ja tämä on joidenkin kirjoittajien mukaan vakuuttava näyttö siitä, että sikiön oksitosiini ei vaikuta kohdun toimintaan eikä sikiön oksitosiinin eritys lisäänny synnytyksen alkaessa tai sikiön asidoosin yhteydessä. Nämä tiedot vaativat lisätutkimuksia.

Näin ollen voidaan tehdä seuraava johtopäätös oksitosiinin roolista synnytyksen aiheuttajana:

• Oksitosiini on voimakkain uterotrooppinen aine raskauden ja synnytyksen aikana ihmisillä;
• Äiti ja sikiö erittävät oksitosiinia määrinä, joilla on fysiologista aktiivisuutta, edellyttäen, että myometrium saavuttaa synnytyksen alkamiseen tarvittavan korkean herkkyyden oksitosiinille;
• kohdun herkkyys oksitosiinille määräytyy spesifisten oksitosiinireseptorien pitoisuuden perusteella myometriumissa;
• sikiön neurohypofyysi sisältää merkittäviä määriä oksitosiinia;
• oksitosiinin pitoisuus napanuoravaltimossa on korkeampi kuin napanuoralaskimossa ja äidin laskimoveressä yhteensä, mikä osoittaa oksitosiinin erittymistä sikiölle synnytyksen aikana ja oksitosiinin katoamista sikiön veriplasmasta sen kulkiessa istukan läpi;
• Decidua sisältää saman määrän oksitosiinia kuin myometrium.

Prostaglandiinien merkitys

Kohdussa olevat prostaglandiinit (PG) ovat tärkeä tekijä, joka on välttämätön raskauden ylläpitämiselle ja kehittymiselle eri vaiheissa. Tällä hetkellä on tunnistettu PGF2a:n ja istukkahormonin (hCG) välinen antagonismi, joka on raskauden ylläpitämisen tärkein mekanismi. Jos tämä antagonismi häiriintyy, alkaa ilmetä selkeä taipumus istukkahormonin vähenemiseen ja PGF2a:n tason nousuun, minkä jälkeen voi kehittyä uhkaavia ja alkavia raskaudenkeskeytymiä. Kun istukkahormonin suuria annoksia otetaan käyttöön naisilla, joilla on uhkaavien raskaudenkeskeytysten oireita, on mahdollista alentaa kohonnutta PGF2a-tasoa.

Viime vuosina on ilmestynyt raportteja, jotka ovat laajentaneet tietämystämme prostaglandiinisynteesin alustavasta yhteydestä ja esittäneet uusia hypoteeseja synnytyksen alkamisesta. Vuonna 1975 Gustavius esitti seuraavan teorian synnytyksen alkamisesta: estrogeeni- ja progesteronitasojen muutosten vaikutuksesta desiduaalisissa lysosomeissa tapahtuu muutoksia, vapautuu fosfolipaasi A2 -entsyymiä, joka vaikuttaa kalvon fosfolipideihin vapauttaen arakidonihappoa ja muita prostaglandiinisyntetaasien esiasteita. Prostaglandiinisyntetaasien vaikutuksesta ne muuttuvat prostaglandiiniksi, jotka aiheuttavat kohdun supistuksia. Kohdun toiminta johtaa desiduaaliseen iskemiaan, joka puolestaan stimuloi lysosomaalisten entsyymien vapautumista lisää, minkä jälkeen prostaglandiinisynteesisykli siirtyy vakaaseen vaiheeseen.

Synnytyksen edetessä PGF2a:n ja PGE2:n pitoisuudet veressä nousevat jatkuvasti, mikä vahvistaa näkemyksen, että PG:n kohdunsisäisen synteesin lisääntyminen on syynä kohdun supistusten ilmaantumiseen ja voimistumiseen, mikä johtaa synnytyksen onnistuneeseen loppuun saattamiseen.

Mielenkiintoisin ja nykyaikaisin teoria synnytyksen kehityksestä on Lerat'n (1978) esittämä teoria. Kirjoittaja uskoo, että synnytyksen kehitykseen vaikuttavat pääasialliset tekijät ovat hormonaaliset: äidin (oksitosiini, prostaglandiini), istukan (estrogeenit ja progesteroni) ja sikiön lisämunuaisen kuoren ja aivolisäkkeen takalohkon hormonit. Lisämunuaisen kuoren hormonit muuttavat steroidihormonien aineenvaihduntaa istukan tasolla (progesteronin tuotanto vähenee ja estrogeenitasot lisääntyvät). Nämä paikallisesti vaikuttavat aineenvaihdunnan muutokset johtavat prostaglandiinin esiintymiseen desiduaalikalvossa. Jälkimmäisellä on luteolyyttinen vaikutus, se lisää oksitosiinin vapautumista naisen aivolisäkkeessä ja lisää kohdun sävyä. Sikiön vapauttama oksitosiini voi aiheuttaa synnytyksen alkamisen, joka sitten kehittyy pääasiassa äidin oksitosiinin vaikutuksesta.

Khanin, Ishiharan, Sullivanin ja Elderin (1992) modernissa työssä osoitettiin, että aiemmin makrofageista eristetyt desiduasolut muodostavat synnytyksen jälkeen viljelmässä 30 kertaa enemmän PGE2:ta ja PGF2a:ta kuin soluissa ennen synnytystä. Tämä prostaglandiinien tason nousu viljelmässä havaitaan 72 tunnin ajan ja siihen liittyy syklo-oksigenaasisolujen määrän kasvu 5 prosentista 95 prosenttiin. Samanaikaisesti makrofagien toiminnassa ei havaittu muutoksia. Esitetyt tiedot osoittavat, että stroomasolujen prostaglandiinipitoisuuden nousu on tärkeä prostaglandiinien lähde synnytyksen aikana.

Kuten tiedetään, useat tutkijat ovat vakuuttavasti osoittaneet E2- ja F2-sarjojen PG-yhdisteiden merkityksen synnytyksessä, mutta kehon kudoksia, jotka ovat näiden PG-yhdisteiden tärkein lähde synnytyksessä, ei ole vielä tunnistettu. Erityisesti PG:n muodostumista lapsivedessä on tutkittu, ja PGE2-pitoisuuden muutoksia lapsivedessä synnytyksen aikana on määritetty, mutta vasta viime vuosina on havaittu, että lapsivesi syntetisoi hyvin pienen määrän PGE2:ta, ja se kulkee istukkakalvon läpi ilman metaboliaa. Siten PGE2:n synteesi lapsivedessä synnytyksen alussa on epätodennäköistä. Yhteys dekiduan PG-synteesin ja kohdunsisäisen infektion välillä on osoitettu. Tiedetään, että täysiaikaisen raskauden aikana dekidua sisältää molempia solutyyppejä - stroomasoluja ja makrofageja. Dekiduan stroomasolut ovat tärkein PG-lähde synnytyksessä ihmisillä (dekidua-makrofagit muodostavat 20 %) täysiaikaisen raskauden dekiduasta. Useimmat tutkijat ovat tutkineet prostaglandiinisynteesiä desiduassa erottamatta toisistaan stroomasoluja ja makrofageja. Lisätutkimuksia tarvitaan kuitenkin desiduasolujen PG-synteesin solunsisäisten mekanismien selventämiseksi. Tämä vahvistaa näkemyksen, jonka mukaan kohdunsisäisen PG-synteesin lisääntyminen aiheuttaa kohdun supistusten ilmaantumisen ja voimistumisen, mikä johtaa synnytyksen suotuisaan loppuun. On myös osoitettu, että oksitosiini on syynä merkittävään PGE:n ja PGF:n tuotannon lisääntymiseen ihmisen desiduakudoksessa ja myometriumissa. Sekä sikiön että äidin elimistöstä peräisin oleva oksitosiini voi olla lisääntyneen PG-synteesin lähde. Oksitosiini stimuloi PG-tuotantoa raskaana olevassa kohdussa, kun kohtu on herkkä oksitosiinille, ja PG puolestaan lisää oksitosiinin voimakkuutta ja aiheuttaa myometriumin supistuksia ja kohdunkaulan laajenemista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]