Kohdunkaulan laajentumisen toissijainen pysähtyminen

Kohdunkaulan laajentumisen toissijainen pysähtyminen voidaan rekisteröidä, kun Friedman-käyrän maksimaalisen nousun aikana aktiivisessa synnytysvaiheessa laajentuminen pysähtyy kahdeksi tunniksi tai pidemmäksi aikaa.

Diagnostiikka

Kohdunkaulan laajentumisen toissijaisen pysähtymisen diagnoosi edellyttää vähintään kahta kahden tunnin välein tehtävää vaginaalitutkimusta, joissa vahvistetaan, ettei laajentumista ole tapahtunut tänä aikana. Pysähdys on kirjattava kohdunkaulan laajentumiskäyrän maksimaalisen nousuvaiheen aikana, jotta vältetään sekaannukset pitkittyneeseen latenttivaiheeseen (poikkeavuus, joka ilmenee, kun maksimaalinen nousuvaihe ei ole vielä alkanut) tai pitkittyneeseen viivästymiseen (poikkeavuus, joka ilmenee, kun maksimaalinen nousuvaihe on päättynyt).

[ 1 ], [ 2 ]

Taajuus

Yleisin synnytyksen aktiivisessa vaiheessa havaittu poikkeavuus on kohdunkaulan laajenemisen toissijainen pysähtyminen, jota havaitaan 6,8 %:lla ensisynnyttäjistä ja 3,5 %:lla useita kertoja synnyttäneistä naisista. E. Friedmanin ym. (1978) mukaan sitä havaitaan jonkin verran useammin – 11,7 %:lla ensisynnyttäjistä ja 4,8 %:lla useita kertoja synnyttäneistä naisista. Joka tapauksessa tämä synnytyksen poikkeavuus on yleisempää ensisynnyttäjillä ja on usein osa tilanteita, joissa havaitaan useita synnytyksen poikkeavuuksia samanaikaisesti.

Syyt

Toissijaisessa kohdunkaulan laajentumapysähdyksessä etiologinen tekijä on noin 50 %:ssa tapauksista sikiön ja äidin lantion koon välinen ero. Näin suuri erojen esiintymistiheys vaatii sikiön ja äidin lantion koon suhteen tarkkaa arviointia jokaisessa tapauksessa, kun tämä synnytyksen poikkeavuus havaitaan. Toinen etiologinen tekijä on sikiön pään väärä asento sekä liiallinen anestesia ja alueellinen puudutus. Usein havaitaan kahden tai useamman näistä tekijöistä yhdistelmä, mukaan lukien eroavaisuus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ennuste

Sikiön ja lantion koon erojen suuri esiintyvyys synnyttävillä naisilla, joilla on toissijainen kohdunkaulan laajentuma, pakottaa meidät puhumaan varovaisesti näiden tilojen ennusteesta. Lantionmittauksen avulla on mahdollista määrittää absoluuttinen koon ero 25–30 %:lla naisista, joilla on tämä synnytyksen poikkeavuus. Kun synnytyksen kulkua on yritetty melko aktiivisesti normalisoida, käy ilmi, että vielä 10–15 % synnyttävistä naisista (joista useimmilla on rajatapauskohtainen ero sikiön ja äidin lantion koon välillä) ei koe hoidon vaikutusta ja heidän on lopetettava synnytys keisarileikkauksella. Loput synnyttävät naiset (noin 55 %) lopettavat synnytyksen luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Synnytyksen hallinta alkaa sikiön ja äidin lantion kokojen suhteen määrittämisellä ristiriidan varalta ja synnytyksen tarpeettoman ja mahdollisesti vaarallisen stimulaation poissulkemiseksi.

Tärkein kliininen tekniikka sikiön ja äidin lantion suhteen arvioimiseksi (nykyiset menetelmät sikiön ja äidin lantion välisen epäsuhdan arvioimiseksi - röntgen-pelviometria, ultraäänitutkimus, ydinmagneettinen resonanssi jne. - eivät ole riittävän herkkiä) on Gillisin ja Mullerin ehdottama testi. Sen suorittamiseksi synnytyslääkäri suorittaa vaginaalisen tutkimuksen ennen supistusta tai sen alussa. Kun supistus saavuttaa huippunsa, yritetään työntää sikiön esiin tuleva osa pieneen lantioon painamalla vapaalla kädellä kohdun pohjaa. Samanaikaisesti yritetään käden ollessa emättimessä määrittää sikiön esiin tulevan osan mahdollinen laskeutuminen synnyttävän naisen pieneen lantioon painamalla lääkärin vapaalla kädellä vatsanpeitteitä kohdun pohjan alueella. Jos esiin tuleva osa liikkuu hyvin vähän tai ei ollenkaan, sikiön ja äidin lantion koon välinen ero on erittäin todennäköinen. Jos esille tuleva osa liikkuu helposti pieneen lantioon, ristiriita on epätodennäköinen.

Synnyttäville naisille, joilla on toissijainen synnytyksenpysähdys ja rajoittunut sikiön liikkuvuus Gillies-Muller-testin aikana, suositellaan röntgenpelvimetriaa, jonka avulla voidaan diagnosoida sikiön ja äidin lantion koon välinen absoluuttinen ero ja sulkea pois jatkosynnytysyritykset noin 1/3:lla synnyttävistä naisista, joilla on toissijainen kohdunkaulan laajentuma. Toisella 1/3:lla synnyttävistä naisista on raja-arvot ja 1/3:lla ei ole kokoeroa. Jos kliininen ero vahvistetaan, on tarpeen suorittaa keisarileikkaus viipymättä.

Jos lantion ja sikiön pään koot vastaavat toisiaan (positiivinen Gillis-Muller-testi, lantionmittaus), synnytyksen stimulointi on tarpeen sisäisen hysterografian, suoran sikiöelektrokardiografian ja sikiön pään pH-arvon määrittämisen avulla. Useimmilla näistä synnyttävistä naisista on heikentynyt kohdun toiminta, ja oksitosiinin kohtuullinen käyttö mahdollistaa synnytyksen pysähtymiseen liittyvien häiriöiden poistamisen sekä sikiön normaalin syntymän saavuttamisen.

Joillakin synnyttävillä naisilla, joilla on toissijainen kohdunkaulan laajentuma ja normaalit tai rajatapauslöydökset lantionmittauksessa (sekä Gillis-Muller-testillä että röntgenkuvauksella), on melko hyvä synnytysaktiivisuus (supistuksia 2–2,5 minuutin välein 60 sekunnin ajan; paine supistusten huipulla on yli 50 mmHg). Tällaisten raskaana olevien naisten hoidosta on ristiriitaisia mielipiteitä.

Jotkut synnytyslääkärit pitävät kohdun toimintaa tässä patologiassa varsin tyydyttävänä, ja lisästimulaatio on ei-toivottua ja joskus jopa vaarallista. Toisten mukaan kohdun toiminta heikkenee, koska se ei johda kohdunkaulan riittävään avautumiseen; jos lantion ja sikiön pään koon välillä ei ole epäsuhtaa näillä synnyttävillä naisilla, onnistunut varovainen (!) stimulaatio on monissa tapauksissa mahdollista, koska oksitosiinin käyttö synnyttävillä naisilla, joilla on riittävän tehokas synnytysaktiivisuus, voi olla vaarallista ja se tulee suorittaa äärimmäisen varovasti.

Hoito tulee aloittaa oksitosiinilla annoksella 0,5 mIU/min, ja jos huolellisessa arvioinnissa ei ilmene merkkejä hyperstimulaatiosta tai uhkaavasta sikiötilasta, annosta voidaan nostaa säännöllisesti 0,5 mIU/min 20 minuutin välein. Tällaisissa tapauksissa enimmäisannosta 0,5 mIU/min ei saa ylittää.

Synnyttäjän hoidossa herää kysymys, kuinka kauan ja kuinka paljon oksitosiinia tulisi antaa synnytyksen aktiivisuuden lisäämiseksi. Lähes kaikki synnyttävät naiset kokevat vaikutuksen 6 tunnin stimulaation aikana, vaikka 85 %:lla on positiivinen reaktio jo ensimmäisten 3 tunnin aikana. Stimulaatioon liittyvälle positiiviselle reaktiolle on ominaista kohdunkaulan laajentumiskäyrän kasvu. Näin ollen 3 tunnin normaali kohdun toiminta (synnytyksen pysähtymisen jälkeen) luo riittävät olosuhteet synnytyksen palautumiselle synnyttävillä naisilla, joilla on toissijainen kohdunkaulan laajentumisen pysähtyminen ja jotka saavat oksitosiinihoitoa.

Jos kohdunkaula ei kolmen tunnin stimulaation ja aktiivisemman synnytyksen jälkeen laajene, lisäyritykset saada aikaan vaginaalinen synnytys ovat perusteettomia ja synnytys tulee saattaa loppuun keisarileikkauksella.

Oksitosiinin stimulaation hyvällä vaikutuksella kohdunkaulan avautumiskäyrän nousu synnytyksen pysäyttämisen jälkeen voi olla sama tai jopa suurempi kuin ennen synnytystä. Näissä tapauksissa ennuste on suotuisa ja kaikki mahdollisuudet synnytykseen ovat olemassa.

Jos oksitosiiniin ei saada vastetta tai kohdunkaulan laajentumakäyrän nousu on pienempi kuin ennen pysähdystä, tilanne on arvioitava vakavasti uudelleen, koska monissa tällaisissa tapauksissa sikiön ja äidin lantion mittojen välinen ero jäi huomaamatta ensimmäisessä arvioinnissa. Gillies-Muller-menetelmä on toistettava ja röntgenkuvat ja lantiomittauksen tulokset on analysoitava huolellisesti virheen lähteen selvittämiseksi. Yleensä sikiön lantion ja pään välillä havaitaan epäsuhta, ja keisarileikkaus on tehtävä.

Kohdunkaulan laajentumisen toissijaisen pysähtymisen luonteessa ja lopputuloksessa on joitakin eroja riippuen sen kehittymisajasta synnytysprosessissa. Varhainen pysähtyminen liittyy usein sikiön ja äidin lantion koon väliseen eroon ja vaatii kirurgista toimenpidettä paljon useammin kuin aktiivisessa synnytysvaiheessa tapahtuva pysähtyminen. Lisäksi, kun vaste oksitosiinistimulaatiolle varhaisen pysähtymisen aikana on hyvä, kohdunkaulan laajenemiskäyrän nousu pysähtymisen jälkeen on yleensä suurempi kuin ennen sitä havaittu, ja on erinomaiset mahdollisuudet emätinsynnytykseen. Toisin sanoen varhainen pysähtyminen on harvoin korjattavissa, mutta niillä tapauksilla, joissa oksitosiinille on hyvä vaste, on suotuisa ennuste.

Jos kohdunkaulan laajeneminen pysähtyy uudelleen, synnytys tulisi suorittaa keisarileikkauksella, ellei ole mahdollista todeta muita yhteensopimattomuuden (epiduraalipuudutus, rauhoittavien lääkkeiden yliannostus) lisäksi olevia tekijöitä, jotka olisivat voineet aiheuttaa pysähtymisen uudelleen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]