Raskauden hoidon taktiikka antifosfolipidisyndrooman kanssa

Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, joka on tärkein autoimmuunisairausjakso, hallitsemme hemostaasia joka toinen viikko. Potilasta saa 1 t (5 mg) prednisolonia tai metiprealia 2 päivän kuluttua ovulaation jälkeen. Synnytystä vitamiineja tai metabolisen komplekseja, foolihappo, ja tarvittaessa yhteyden verihiutaleiden toimintaan ja / tai antikoagulantin. Vuodon ensimmäisen raskauskolmanneksen verihiutaleiden aiheuttajista on suositeltavaa käyttää curantyl N 25 mg: n annoksella 3 kertaa päivässä. Jos merkkejä hyperkoaguloituvuuden tai RKMF lisätä hoidon hepariini 5000 IU ihon alle kolme kertaa tai LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 kerran päivässä, tai 0,2 ml Fragmin (2500 ME) ihon alle kaksi kertaa ennen normalisoi hemostaasi parametrit.

Vaihtoehtoinen antikoagulantti- ja verihiutaleiden hoitomenetelmä on reopolyglukoosin 400,0 ja 10 000 yksikköä hepariinia laskimoon joka toinen päivä - 2-3 pisaroita. Tätä hoitovaihtoehtoa voidaan käyttää melkein koko raskauden ajan glukokortikoidien ja hepariinin yhdistelmän pitkäaikaisen antamisen välttämiseksi.

Oman laajan kokemuksensa ja hyvien kliinisten tulostensa perusteella tämän potilasryhmän hoidossa on otettava huomioon eräät raskauden aikana esiintyvän antifosfolipidioireyhtymän vitamiinipitoisuudet.

Monoterapia fraktioimattoman hepariinin tai jopa yhdessä aspiriinin kanssa ei anna tällaista terapeuttista menestystä kuin haluaisi. Monoterapia LMWH (Fraxipariini, Fragmin) on parempi kuin hepariini. Shehota H. Et ai. (2001), jossa pääasiallinen hoitomuoto antifosfolipidisyndrooma aspiriini ja LMWH: 18% ilmaantuvuus pre-eklampsia, kohdunsisäisen kasvun hidastuminen 31% ja 43% keskosen perinataalikuolleisuus 7%.

Tutkimuksen mukaan sikiöiden komplikaatioiden esiintymistiheys erilaisissa antikoagulanttiterapiassa on erilainen. Näin ollen varfariinin käytön kanssa tai ilman hepariinia raskauden menetys oli 33,6%, sikiön epämuodostumat 6,4%; hepariini koko raskauden aikana 6 viikosta - kehon epänormaalit, raskauden menetys oli 26,5%.

Toinen kyseenalainen kysymys immunoglobuliinin käytöstä raskaana olevien naisten hoidossa antifosfolipidisyndroomaa kohtaan. Kaikilla antifosfolipidi-oireyhtymillä on krooninen virusinfektio. Raskauskauden erityispiirteiden yhteydessä glukokortikoidien käyttö jopa minimaalisissa annoksissa virustartunnan uudelleenaktivointi on mahdollista. Näin ollen on suositeltavaa, raskauden aikana pitämällä 3 ennalta ehkäisevää hoitoa kurssia, joka koostuu laskimoon immunoglobuliinin annoksena 25 ml (1,25 g) päivätyössä vain 3 annosta, samanaikaisesti viferonom määrittämällä peräpuikkona. Pienet immunoglobuliiniannokset eivät tukahduttaisi immunoglobuliinien tuotantoa vaan stimuloivat kehon puolustuskykyä.

Immunoglobuliinin uudelleensyntyminen suoritetaan 24 viikkoa raskauden aikana ja ennen synnytystä. Tämä on kysymyksen yksi puoli - immunoglobuliinin käyttöönotto virusinfektion aktivaation estämiseksi.

Toisella puolella on suurien immunoglobuliiniannosten käyttö autovasta-aineiden tuotannon hillitsemiseksi.

On näyttöä siitä, että suuret immunoglobuliinin annokset estävät autovasta-aineiden tuottamisen ja tätä menetelmää voidaan käyttää glukokortikoidihoidon sijaan. On olemassa joukko teoksia immunoglobuliinin käytön tehokkuudesta. Siten, tutkimusten mukaan, yhdistelmä käyttää pieniä annoksia aspiriinia, hepariinin ja laskimoon immunoglobuliini annoksella 1 g / 1 kg kehon painoa 2 päivä kunkin kuukauden tiineyden 36 viikko, saatiin erittäin hyviä tuloksia - kaikki potilaat onnistuneesti raskaus. Suonensisäinen immunoglobuliini alkoi ennen 12 raskausviikon ja näissä ryhmissä oli mukana potilaita, joilla oli sama ilman immunoglobuliinihoitoa edellisessä raskauden päättyneen epäsuotuisasti sikiölle. On kuitenkin monia immunoglobuliinihoidon vastustajia, ja niiden pääasialliset kohdat ovat:

• immunoglobuliini on erittäin kallis lääke, on tarpeen käyttää suuria annoksia ja hoitokustannukset ovat 7000-14000 Yhdysvaltain dollaria;
• mahdolliset virusten lähetykset ovat mahdollisia, jos immunoglobuliinia ei valmisteta laadullisesti;
• komplikaatioita immunoglobuliinin käyttöönotosta päänsärky, pahoinvointi, hypotensio;
• Immunoglobuliinin käyttö ei paranta merkittävästi hepariinin ja aspiriinin hoidon tulosta.

Vastauksista huolimatta kiinnostus immunoglobuliinihoitoon on erittäin korkea. Vain liiallinen kalleus tätä lääkitystä meidän potilaiden ja kyvyttömyydestä käyttää immunoglobuliini kotimaan prizvodstva suurina annoksina, koska mahdollisten anafylaktisen komplikaatioiden käyttöä rajoittava tätä erittäin tehokas hoitomenetelmä. Immunoglobuliinin käyttöönoton myötä saattaa esiintyä komplikaatioita allergisten reaktioiden, päänsäryn, usein akuutin hengitystaudin vähäisten vaikutusten muodossa. Näiden komplikaatioiden ehkäisemiseksi on tarpeen analysoida immunoglobuliinien kokonaistasot IgG: n, IgM: n ja IgA: n veressä. IgG: n alhaisella tasolla immunoglobuliinin antaminen on vaarallista mahdollisten anafylaktisten reaktioiden vuoksi. On mahdollista suositella annetaan antihistamiineja ennen ja jälkeen annon Immunoglobuliinien antaa runsaasti juoda, teetä, kahvia, mehuja, joiden oireet akuutin hengityselinten sairaus - kuumelääkettä. Yleensä kaikki komplikaatiot tapahtuvat päivässä tai kahtena. Integroitu osa raskauden hoidosta potilailla, joilla on antifosfolipidisyndrooma, on istukan vajaatoiminnan ehkäisy.

Antifosfolipidi-oireyhtymän sikiölaitteiston tila

Patogeneettisiin toiminta antifosfolipidivasta-aineet liittyvät tromboosiin aluksiin istukan kanssa infarktin istukassa ja heikentynyt veren mikroverenkiertoa. Näiden häiriöiden seurauksena on istukan vajaatoiminnan kehittyminen. Ultraäänen mukaan istukan vajaatoiminta diagnosoidaan, kun sikiön hypotrofiaa esiintyy. Kuitenkin huolellista tutkimista istukan tuloksista käy ilmi aivoinfarktien, kystat, harvennus, vähentäminen istukka ilmiö platsentita muiden vastaavien muutosten malli osoittaa rikkoo normaalin toiminnan istukan. Kardiotokografiatiedot ovat myös informatiivisia sikiön tilan arvioinnissa potilailla, joilla on antifosfolipidisyndrooma. 70% raskaana olevista naisista, huolimatta meneillään olevasta hoidosta, ilmenee tämän tai sen kroonisen sikiön hypoksia. Kuitenkin CTG-tiedot ovat informatiivisia vasta 34 viikkoa raskauden jälkeen. Sikiön ja istukan veren virtauksen ultrasound dopplerometryllä on suuri prognostinen merkitys sikiön tilan arvioinnissa. Doppler-ultraää- eri altaiden istukan järjestelmä on arvokas diagnostinen menetelmä, jolla arvioidaan sikiön voi olla kriteeri hoidon tehokkuutta ja on yksi määrittelevät parametrit ajoitus ja antotapa. Tutkimus suoritetaan 16-20 viikosta 3-4 viikon välein ennen toimitusta. Hemostasiogrammien parametrien heikkenemisellä suoritetaan dopplerometria viikoittain hoidon tehokkuuden arvioimiseksi.

Tutkimukset Doppler veren virtaus napanuoran valtimo dynamiikka keskenmeno osoitti, että "nolla" ja "negatiivinen" verenvirtaus tahansa gestaatioikäänsä ovat erittäin epäsuotuisia ominaisuuksia sikiön arvioinnin suoritti vaikutus hoidon ei, joka vastaa saaduilla tiedoilla. Tällaisissa tapauksissa salliessa sikiöikä, tarvitset kiireellinen toimitus. Epäsuhta veren virtaus indeksit sikiöikä (kuten "etukäteen" ja "lag") on myös epäsuotuisa, jotka vaativat enemmän tehohoitoa normalisoida veren virtaus, parantaa toimintaa istukan ja torjua krooninen sikiön hypoksia. "Advance" pidetään merkittävää eroa 8 viikkoa tai enemmän.

Täten raskauden dynamiikassa suoritetun fetoplacenttisen veren virtauksen dopplerometria antaa sinulle mahdollisuuden arvioida hoidon tehokkuutta ja määrittää tarkemmin toimituksen ajoituksen.

Leikkauksen vajaatoiminnan ennaltaehkäisy ja hoito potilailla, joilla on antifosfolipidi-oireyhtymä, tulee suorittaa raskauden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Ennalta ehkäisevien toimenpiteiden monimutkaisuus, estolaitteiden ja tarvittaessa antikoagulanttihoidon lisäksi, sisältää metabolisen hoidon kursseja, joita tehdään säännöllisesti koko raskauden ajan kahden viikon taukojen avulla.

Hoitoon istukan vajaatoimintaa potilailla, joilla on antifosfolipidisyndrooma tarkoituksenmukaista käyttää keinoja, kuten suonensisäisesti annoksena 5 aktovegina ml 250,0 ml fysiologista natriumkloridiliuosta (rate - 5 päivä suonensisäisesti), jotka vuorottelevat instenon annoksena 2,0 ml per 200 , 0 ml fysiologista natriumkloridiliuosta sekä 5 kuoppajaa. On suositeltavaa käyttää essensiale forte suonensisäisenä boluksena tai hitaana infuusiona, tai kapseleina troksevazin suonensisäisesti tai kapselit.

Hoito istukan vajaatoiminnan suoritetaan edullisesti valvonnassa Doppler hedelmien ja istukan verenkiertoa, hemostasiogram arvioida terapian tehokkuus, valinta optimaalisen ajoituksen toimitus- ja välttämiseksi iatrogeeninen komplikaatioita.

Istukan vajaatoiminta ja lääkehoidon vaikutuksen puuttuminen on suositeltavaa plasmapheresiä.

Tällaiset hallinta- ja terapia taktiikat ennen raskautta ja sen aikana antavat meille ilman vakavia komplikaatioita raskauden loppuun 95-96,7% naisista, joilla raskauden pysyvä tapaturma johtuu antifosfolipidioireyhtymästä.

Näin ollen useiden erilaisesti suunnattujen lääkeaineiden yhdistäminen minimaaliseen mutta tehokkaaseen annokseen mahdollistaa paremman vaikutuksen saavuttamisen vähemmän iatrogenisten komplikaatioiden kanssa.

Viime vuosina, on raportoitu käytöstä hoitoon potilailla, joilla on antifosfolipidisyndrooma kalaöljykapselit annoksena, joka vastaa 5,1 g: eykozapentoevoy happo (EPA) ja dekozagekzoenovoy happoa (DHA), suhteessa 1: 1,5. EPA ja DHA ovat tyydyttymättömiä rasvahappoja, jotka ovat peräisin meren planktonista. He pystyvät kilpailemaan suppeasti arakidonihappo-minolaatin esiasteiden alfa-ketjun kyllästymisestä ja pidentymisestä. Koska sen kyky inhiboida tromboksaani A: n muodostumista ja verihiutaleiden aggregaatiota, näillä hapoilla on antitromboottinen aktiivisuus.

Pieni käyttökokemus ei anna meille mahdollisuutta arvioida tämän hoitomenetelmän ennaltaehkäisevää arvoa.

On erittäin tärkeää, että potilaiden hoitoon kanssa antifosfolipidisyndrooma saada paitsi elää, vaan myös terveen vauvan, sillä ilman hoitoa tappaa lähes 90% tai enemmän raskauksista, ja vain 10% syntyy elävänä. Näin ollen, tärkeä näkökohta on arvioida nykyisen ajan vastasyntyneiden äitien antifosfolipidisyndrooma. Äidit antifosfolipidisyndrooma nykyaikaisilla terveydenhoidon ja diagnostiikan teknologiat 90,8% lapsista syntyi täysiaikainen eikä niillä ole räikeisiin toiminnassa elintärkeitä elimiä ja järjestelmiä. Tunnistetut poikkeamat alkupuolella vastasyntyneiden tarkastelujaksolla, jännite sopeutumismekanismit vuoksi erityispiirteiden sikiön kehityksen aikana, mikä voi johtua näistä lapsista on suuri epäonnistumisen riski sopeutumista. Ominaisuudet hormonaalisten asema gipokortizolemii syntyessään (46%) ja kilpirauhasen vajaatoiminta (24%) ovat ohimeneviä, yleensä eivät vaadi hormonikorvaushoito ja häviävät ensimmäisen elinkuukauden. Muutokset immuniteetti, kuten veressä lisätä sisältöä T-lymfosyytit (CD3 +), T Hel perovskite (CD4 +), B-lymfosyytit (CD19 +), solujen osuus, jotka ilmentävät adheesiomolekyyli {CD11 p +), kohonnut seerumin interferonia interferonprodutsiruyuschey vähentynyt aktiivisuus solujen, ovat korvaavia-adaptiivinen luonne ja osoittavat voimakkaan immuunijärjestelmän tilan aikana alussa vastasyntyneiden sopeutuminen, joka on yhdenmukainen taipumus kehittämiseen infektiotautien ja tulehdussairauksien hoitoon.

Vastasyntyneille äitien kanssa antifosfolipidisyndrooma, on suositeltavaa tehdä kontrolloiduissa kokeissa arvioida aivolisäkkeen-kilpirauhasen-lisämunuaisen akselin monimutkainen aikana varhaisen vastasyntyneiden sopeutumisen ajoissa korjaavia hoitoa. Tunnistettu vastasyntyneisyyskaudella muutoksia immuniteetti voi suositella lääkärintarkastuksen näille lapsille ajoissa tartuntatautien ja tulehdussairauksien alueilla.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy synnytyksen jälkeen

Synnytyksen jälkeinen aika on vaarallisin antifosfolipidi-oireyhtymän naisen terveydentilaa, koska useammin kuin raskauden aikana havaitaan tromboembolisia komplikaatioita. Käytännössämme meillä oli kaikki trombofiliaa aiheuttavat komplikaatiot synnytyksen jälkeen.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi on tarpeen jatkaa prednisolonia 2 viikon ajan 5-10 mg: n annoksella. Hemostaasijärjestelmän arviointi suoritetaan 3-5 päivän kuluttua toimituksesta. Kun ilmaistaan hyperkoagulaatiotiloista suositeltavaa lyhytkestoinen hepariini annoksena 10 th tai 20000 yksikköä päivässä subkutaanisti 10-12 päivä (fraksiparin, edullisesti Fragmin) ja määrätä aspiriinia 100 mg kuukauden kuluessa.

On suositeltavaa, että isyysperäinen ruokavalio rajoittaa veren hyytymispotentiaalia lisääviä tuotteita ja hemostasiatutkimusta kuuden kuukauden välein.

Jos sinulla on nivelkipu, kuume, proteinuria ja muita oireita autoimmuunisairaus tulee neuvoa tutkittavaksi asiantuntijoille, Reumatologia, niin usein piilevä autoimmuunisairauksiin edeltää ilmeinen muotoja autoimmuunisairauksien.

"Katastrofaalinen" antifosfolipidisyndrooma

Tällä hetkellä tavanomaisen ja sekundaarisen antifosfolipidisyndrooman lisäksi antifosfolipidi-oireyhtymän kliiniset ja serologiset variantit eroavat toisistaan (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofaalinen" antifosfolipidisyndrooma.
• Muut mikroangiopaattiset oireyhtymät:
  • tromboottinen trombosytopeeninen purppura;
  • hemolyyttikoviini-oireyhtymä;
  • HELLP-oireyhtymä (hemolyysi, lisääntynyt maksan entsyymit, trombosytopenia)
• Hypothrombinemian oireyhtymä;
• Disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio;
• Antifosfolipidi-oireyhtymä yhdessä vaskuliitin kanssa.

"Kriittinen" antifosfolipidisyndrooma - termi vuonna 1992 Asherman RA, on aiemmin tunnettiin nimellä "ei-inflammatorinen vaskulopatia autioittava» (. Ingram S. Et ai, 1987), tunnettu siitä, että rinnakkaisten elimen aiheuttamiin toistuviin tromboosin eri elimissä lyhyessä ajassa .

Tämän oireyhtymän ja ICE: n kehittymisen yhdistelmä heikentää ennusteita. "Katastrofisen" antifosfolipidisyndrooman synnynnäisyys on monimutkaisempi kuin antifosfolipidi-oireyhtymässä. Uskotaan, että sen solukalvon välittäjät (sytokiinit) ovat vastuussa sen kehittymisestä, joka on vastuussa kliinisesti ilmenevän tulehdusvasteen "räjähdyksestä" poly-organismin vajaatoiminnan kehittymisen myötä.