Raskauden hoito fosfolipidivasta-oireyhtymän yhteydessä

Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, joka on autoimmuunisairauksien kannalta tärkein jakso, hemostaasia seurataan kahden viikon välein. Hedelmöityssyklin toisesta päivästä ovulaation jälkeen alkaen potilas saa 1 t (5 mg) prednisolonia tai metipre-alfaa. Raskaana oleville naisille tarkoitettuja vitamiineja tai aineenvaihduntakomplekseja, foolihappoa ja tarvittaessa lisätään verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä ja/tai antikoagulantteja. Verihiutaleiden vastaisista aineista on edullista käyttää curantil N:ää annoksella 25 mg kolme kertaa päivässä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Jos ilmenee hyperkoagulaation tai RKMF:n merkkejä, hoitoon lisätään hepariinia annoksella 5 000 IU kolme kertaa ihon alle tai LMWH:ta (fraxiparinia) 0,3 ml ihon alle kerran päivässä tai fragmiinia 0,2 ml (2 500 IU) kaksi kertaa ihon alle, kunnes hemostaasin parametrit normalisoituvat.

Vaihtoehto antikoagulantti- ja verihiutaleiden vastaiselle hoidolle on reopolyglusiini 400,0 ja 10 000 U hepariinia tiputuksena laskimoon joka toinen päivä - 2-3 tippaa. Tätä hoitovaihtoehtoa voidaan käyttää lähes koko raskauden ajan glukokortikoidien ja hepariinin yhdistelmän pitkäaikaisen käytön välttämiseksi.

Oman laajan kokemuksemme ja hyvien kliinisten tulosten perusteella tämän potilasryhmän hoidossa meidän tulisi käsitellä joitakin kiistanalaisia kysymyksiä antifosfolipidisyndrooman hoidosta raskauden aikana.

Monoterapia fraktioimattomalla hepariinilla tai edes yhdistelmähoito aspiriinin kanssa ei tuota toivottua terapeuttista menestystä. Monoterapia LMWH:lla (fraxiparini, fragmiini) on parempi kuin hepariini. Shehota H. et al. (2001) mukaan, joissa antifosfolipidisyndrooman pääasiallinen hoitomuoto on aspiriini ja LMWH, pre-eklampsian ilmaantuvuus on 18 %, kohdunsisäisen kasvun hidastumisen 31 % ja ennenaikaisen synnytyksen 43 %, perinataalikuolleisuuden 7 %.

Tutkimustietojen mukaan sikiölle aiheutuvien komplikaatioiden esiintymistiheys eri antikoagulanttihoito-ohjelmilla on erilainen. Niinpä varfariinia käytettäessä hepariinin kanssa tai ilman keskenmenoja oli 33,6 % ja sikiöpoikkeavuuksia 6,4 %; hepariinia käytettäessä koko raskauden ajan 6 viikosta alkaen ei havaittu kehityshäiriöitä, ja keskenmenojen esiintymistiheys oli 26,5 %.

Toinen keskustelunaihe on immunoglobuliinin käyttö raskaana olevien naisten antifosfolipidisyndrooman hoidossa. Kaikilla antifosfolipidisyndroomaa sairastavilla potilailla on krooninen virusinfektio. Raskauden kulun erityispiirteiden vuoksi glukokortikoidien käyttö jopa pieninä annoksina voi aktivoida virusinfektion uudelleen. Siksi raskauden aikana suositellaan kolmea ennaltaehkäisevää hoitojaksoa, jotka koostuvat immunoglobuliinin laskimonsisäisestä antamisesta annoksella 25 ml (1,25 g) joka toinen päivä yhteensä kolme annosta, samanaikaisesti määräten peräpuikkoja Viferonin kanssa. Pienet immunoglobuliiniannokset eivät estä elimistön omaa immunoglobuliinien tuotantoa, vaan stimuloivat elimistön puolustuskykyä.

Immunoglobuliinin uudelleenanto suoritetaan 24. raskausviikolla ja ennen synnytystä. Tämä on asian toinen puoli - immunoglobuliinin käyttöönotto virusinfektion aktivoitumisen estämiseksi.

On myös toinen puoli, suurten immunoglobuliiniannosten käyttö autovasta-aineiden tuotannon estämiseksi.

On näyttöä siitä, että suuret immunoglobuliiniannokset estävät autovasta-aineiden tuotantoa, ja tätä menetelmää voidaan käyttää glukokortikoidihoidon sijaan. Immunoglobuliinin käytön tehokkuudesta on olemassa useita tutkimuksia. Tutkimustietojen mukaan pienten aspiriini- ja hepariiniannosten sekä immunoglobuliinin laskimonsisäisen annon yhdistelmä annoksella 1 g / 1 painokilo kahden päivän ajan joka kuukausi 36. raskausviikkoon asti antoi erittäin hyviä tuloksia - kaikki potilaat saivat raskautensa loppuun. Immunoglobuliinin käyttöönotto aloitettiin ennen 12. raskausviikkoa, ja näihin ryhmiin kuului potilaita, jotka olivat saaneet samaa hoitoa ilman immunoglobuliinia aiemmissa raskauksissa, jotka päättyivät epäsuotuisasti sikiölle. Immunoglobuliinihoidolla on kuitenkin monia vastustajia, ja heidän pääasialliset periaatteensa ovat, että:

• Immunoglobuliini on erittäin kallis lääke, sitä on käytettävä suuria annoksia, ja hoidon kustannukset vaihtelevat 7 000–14 000 Yhdysvaltain dollarin välillä;
• Joidenkin virusten siirtyminen on mahdollista, jos immunoglobuliinia ei ole valmistettu oikein;
• immunoglobuliinin antamisesta on komplikaatioita päänsäryn, pahoinvoinnin ja hypotension muodossa;
• Immunoglobuliinin käyttö ei merkittävästi paranna hepariini- ja aspiriinihoidon tuloksia.

Vastaväitteistä huolimatta kiinnostus immunoglobuliinihoitoon on erittäin suurta. Vain tämän lääkkeen kohtuuttoman korkea hinta potilaillemme ja kotimaassa tuotetun immunoglobuliinin käytön mahdottomuus suurina annoksina mahdollisten anafylaktisten komplikaatioiden vuoksi rajoittavat tämän erittäin tehokkaan hoitomenetelmän käyttöä. Immunoglobuliinin annon yhteydessä voi esiintyä komplikaatioita, kuten allergisia reaktioita, päänsärkyä ja usein lieviä akuutin hengitystieinfektion oireita. Näiden komplikaatioiden ehkäisemiseksi on tarpeen analysoida IgG-, IgM- ja IgA-luokkien immunoglobuliinien kokonaispitoisuudet veressä. Alhaisen IgA-tason yhteydessä immunoglobuliinin antaminen on vaarallista mahdollisten anafylaktisten reaktioiden vuoksi. On mahdollista suositella antihistamiinien antamista ennen immunoglobuliinien antoa ja sen jälkeen, määrätä runsaasti nesteitä, teetä, kahvia, mehuja ja kuumetta alentavia lääkkeitä akuutteihin hengitystieinfektioihin. Yleensä kaikki komplikaatiot häviävät päivässä tai kahdessa. Olennainen osa raskauden hallintaa antifosfolipidisyndroomaa sairastavilla potilailla on istukan vajaatoiminnan ehkäisy.

Sikiö- ja istukkajärjestelmän tila antifosfolipidioireyhtymässä

Fosfoliptivasta-aineiden patogeneettinen vaikutus liittyy istukan verisuonten tromboosiin, johon liittyy infarktien muodostumista istukassa ja heikentynyttä veren mikrokiertoa. Näiden häiriöiden seurauksena on istukan vajaatoiminta. Ultraäänitutkimuksen mukaan istukan vajaatoiminta diagnosoidaan, kun ilmenee merkkejä sikiön hypotrofiasta. Istukan huolellinen tutkimus kuitenkin mahdollistaa infarktien, kystojen, istukan ohenemisen, supistumisen, istukkatulehduksen ja muiden muutosten tunnistamisen, jotka viittaavat istukan normaalin toiminnan häiriintymiseen. Kardiotokografiatiedot ovat myös informatiivisia sikiön tilan arvioinnissa fosfolipidivasta-aineoireyhtymää sairastavilla potilailla. 70 %:lla raskaana olevista naisista havaitaan hoidosta huolimatta jonkinasteinen krooninen sikiön hypoksia. CT-tiedot ovat kuitenkin informatiivisia vasta 34. raskausviikon jälkeen. Sikiön ja istukan verenkierron ultraääni-Dopplerilla on suuri ennustearvo sikiön tilan arvioinnissa. Ultraääni-Doppler sikiön ja istukan eri osissa on arvokas diagnostinen menetelmä sikiön tilan arvioinnissa, ja se voi toimia hoidon tehokkuuden kriteerinä ja olla yksi indikaattoreista, jotka määrittävät synnytyksen ajoituksen ja menetelmät. Tutkimus suoritetaan 16–20 raskausviikolla 3–4 viikon välein ennen synnytystä. Jos hemostasiogrammin indikaattorit heikkenevät, Doppler-tutkimus tehdään viikoittain hoidon tehokkuuden arvioimiseksi.

Napanuoravaltimossa tehdyt Doppler-verenvirtaustutkimukset keskenmenon yhteydessä ovat osoittaneet, että "nolla" ja "negatiivinen" verenvirtaus missä tahansa raskausviikolla ovat erittäin epäsuotuisia merkkejä sikiön tilan arvioinnissa, eikä hoito anna vaikutusta, mikä vastaa kirjallisuuden tietoja. Tällaisissa tapauksissa, jos raskausviikko sallii, tarvitaan kiireellistä synnytystä. Verenvirtausindikaattoreiden ja raskausviikon välinen ero (sekä "eteneminen" että "viive") ovat myös epäsuotuisia merkkejä, jotka vaativat intensiivisempää hoitoa verenkierron normalisoimiseksi, istukan toiminnan parantamiseksi ja kroonisen sikiön hypoksian torjumiseksi. "Etenemistä" pidetään merkittävänä, kun ero on 8 viikkoa tai enemmän.

Siten raskauden dynamiikan aikana suoritettu sikiön ja istukan verenkierron Doppler-ultraääni antaa meille mahdollisuuden arvioida hoidon tehokkuutta ja määrittää tarkemmin synnytyksen ajoituksen.

Istukan vajaatoiminnan ehkäisy ja hoito antifosfolipidisyndroomaa sairastavilla potilailla tulisi aloittaa raskauden ensimmäisestä kolmanneksesta lähtien. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kokonaisuus sisältää verihiutaleiden vastaisen ja tarvittaessa antikoagulanttihoidon lisäksi metabolisen hoidon kursseja, joita suoritetaan säännöllisesti koko raskauden ajan kahden viikon tauoilla.

Istukan vajaatoiminnan hoitoon antifosfolipidisyndroomaa sairastavilla potilailla on suositeltavaa käyttää sellaisia aineita kuin aktovegiinin laskimonsisäinen anto 5 ml:n annoksella 250,0 ml:ssa fysiologista natriumkloridiliuosta (kuuri - 5 tiputinta joka toinen päivä) vuorotellen instenonin kanssa 2,0 ml:n annoksella 200,0 ml:ssa fysiologista natriumkloridiliuosta, myös 5 tiputinta. On suositeltavaa käyttää essentiale-fortea laskimonsisäisesti tiputuksena tai suihkuna hitaasti tai kapseleissa, troxevasinia laskimonsisäisesti tai kapseleissa.

Istukan vajaatoiminnan hoito tulee suorittaa sikiön ja istukan verenkierron Doppler-ultraäänen ja hemostasiogrammin valvonnassa hoidon tehokkuuden arvioimiseksi, optimaalisen synnytysajankohdan valitsemiseksi ja iatrogeenisten komplikaatioiden välttämiseksi.

Jos istukan vajaatoimintaa esiintyy ja lääkehoito ei tehoa, on suositeltavaa suorittaa plasmafereesi.

Tämä hoitotaktiikka ja terapia ennen raskautta ja sen aikana mahdollistavat raskauden loppuun saattamisen ilman vakavia komplikaatioita 95–96,7 %:lla naisista, joilla on antifosfolipidioireyhtymän aiheuttama tavanomaisen keskenmenon oireita.

Siten useiden eri vaikutuksia omaavien lääkkeiden yhdistelmä pienellä mutta tehokkaalla annoksella mahdollistaa paremman vaikutuksen ja vähemmillä iatrogeenisilla komplikaatioilla.

Viime vuosina on raportoitu kalaöljykapseleiden käyttöä antifosfolipidioireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa annoksella, joka vastaa 5,1 g eikosapentaeenihappoa (EPA) ja dekosaheksaeenihappoa (DHA) suhteessa 1:1,5. EPA ja DHA ovat tyydyttymättömiä rasvahappoja, joita saadaan meriplanktonista. Ne pystyvät kilpailevasti estämään arakidonihapon esiasteen, minoleaatin, alfaketjun kyllästymistä ja pidentymistä. Koska ne kykenevät estämään tromboksaani A:n muodostumista ja verihiutaleiden aggregaatiota, näillä hapoilla on antitromboottinen vaikutus.

Vähäinen kokemus sen käytöstä ei anna meille mahdollisuutta arvioida tämän hoitomenetelmän ennaltaehkäisevää merkitystä.

Fosfolipidivajausoireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa on erittäin tärkeää saada paitsi elävä myös terve lapsi, sillä ilman hoitoa lähes 90 % tai enemmän raskauksista kuolee ja vain 10 % syntyy elossa. Siksi tärkeä näkökohta on vastasyntyneiden raskauden kulun arviointi äideillä, joilla on fosfolipidivajausoireyhtymä. Nykyaikaisia hoito- ja diagnostisia tekniikoita käyttäen äideillä, joilla on fosfolipidivajausoireyhtymä, 90,8 % lapsista syntyy täysiaikaisina, eikä heillä ole vakavia häiriöitä elintärkeiden elinten ja järjestelmien toiminnassa. Varhaisen vastasyntyneiden raskauden aikana havaitut poikkeamat arvioidaan kohdunsisäisen kehitysvaiheen erityispiirteiden aiheuttamana rasituksena sopeutumismekanismeille, minkä ansiosta voimme luokitella nämä lapset sopeutumishäiriöiden riskiryhmään. Umpieritystilan piirteet, kuten hypokortisolemia syntymässä (46 %) ja kilpirauhasen vajaatoiminta (24 %), ovat ohimeneviä, eivätkä yleensä vaadi hormonikorvaushoitoa ja häviävät ensimmäisen elinkuukauden aikana. Immuunijärjestelmän muutokset, kuten T-lymfosyyttien (CD3+), T-auttajasolujen (CD4+), B-lymfosyyttien (CD19+) pitoisuuden nousu veressä, adheesiomolekyylejä ilmentävien solujen osuus (CD11 p+), seerumin interferonipitoisuuden nousu solujen interferonia tuottavan aktiivisuuden vähentyessä, ovat luonteeltaan kompensoivia ja adaptiivisia ja osoittavat immuunijärjestelmän jännittynyttä tilaa vastasyntyneen varhaisen sopeutumisen aikana, mikä on yhdenmukaista taipumuksen kanssa kehittää tarttuvia ja tulehduksellisia patologioita.

Vastasyntyneillä, joiden äidit ovat sairastuneet antifosfolipidisyndroomaan, on suositeltavaa tehdä kontrollitutkimuksia aivolisäke-kilpirauhas-lisämunuaisjärjestelmän arvioimiseksi vastasyntyneen monimutkaisessa varhaisen sopeutumisjakson aikana oikea-aikaista korjaavaa hoitoa varten. Vastasyntyneen aikana havaitut immuunitilan muutokset mahdollistavat näiden lasten apteekkitason seurannan tartunta- ja tulehdussairauksien oikea-aikaiseksi ehkäisemiseksi.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy synnytyksen jälkeen

Synnytyksen jälkeinen aika on vaarallisin antifosfolipidisyndroomaa sairastavan synnyttävän naisen terveydelle, koska tromboembolisia komplikaatioita havaitaan useammin kuin raskauden aikana. Käytännössämme kaikki trombofiilisten komplikaatioiden tapaukset ovat olleet synnytyksen jälkeisenä aikana.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi on tarpeen jatkaa prednisolonin käyttöä kahden viikon ajan 5–10 mg:n annoksella. Hemostaasijärjestelmän toiminta arvioidaan 3.–5. päivänä synnytyksen jälkeen. Vaikeassa hyperkoagulaatiossa on suositeltavaa suorittaa lyhyt hepariinihoito annoksella 10 000 tai 20 000 yksikköä päivässä ihon alle 10–12 päivän ajan (fraxiparini, fragmiini ovat parempia) ja määrätä aspiriinia 100 mg:n annoksella kuukauden ajan.

Äidille on tarpeen suositella ruokavaliota, jossa on rajoituksia veren hyytymispotentiaalia lisääville elintarvikkeille, ja hemostaasikoe kerran kuudessa kuukaudessa.

Jos esiintyy nivelkipua, kuumetta, proteinuriaa ja muita autoimmuunisairauksien oireita, on suositeltavaa käydä reumatologin tutkimuksessa, koska subkliiniset autoimmuunisairaudet usein edeltävät ilmeisiä autoimmuunisairauksia.

"Katastrofaalinen" fosfolipidivastatuma

Tällä hetkellä tavanomaisen ja sekundaarisen fosfolipidivasta-oireyhtymän ohella erotetaan fosfolipidivasta-oireyhtymän kliiniset ja serologiset variantit (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofaalinen" fosfolipidivastatuma.
• Muut mikroangiopatiaoireyhtymät:
  • tromboottinen trombosytopeninen purppura;
  • hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä;
  • HELLP-oireyhtymä (hemolyysi, kohonneet maksaentsyymit, trombosytopenia)
• Hypotrombinemiaoireyhtymä;
• Disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio;
• Antifosfolipidisyndrooman ja vaskuliitin yhdistelmä.

"Katastrofaalinen" fosfolipidivastatuma - termi, jonka Asherman RA ehdotti vuonna 1992, aiemmin tunnettu nimellä "tuhoisa ei-inflammatorinen vaskulopatia" (Ingram S. et al., 1987), on ominaista useiden elinten vajaatoiminnan kehittyminen toistuvien tromboosien vuoksi eri elimissä lyhyessä ajassa.

Tämän oireyhtymän ja DIC-oireyhtymän yhdistelmä pahentaa ennustetta. "Katastrofaalisen" fosfolipidi-antioireyhtymän synnynnäiset tekijät ovat monimutkaisempia kuin fosfolipidi-antioireyhtymässä. Uskotaan, että sen kehittymiseen osallistuu useita soluvälittäjiä (sytokiinit), jotka ovat vastuussa kliinisesti ilmenevän tulehdusvasteen "räjähdyksestä" ja monielinvaurion kehittymisestä.