Kohdun kautta tapahtuva kohdunulkoinen raskaus

Kliinisestä näkökulmasta erotetaan etenevä munanjohtimen raskaus ja munanjohtimen raskauden keskeytymä (munjohtimen repeämä, munanjohtimen keskenmeno).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oireet kohdunulkoinen raskaus

Kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa naisen kehossa samoja muutoksia kuin kohdunulkoinen raskaus: kuukautisten viivästyminen, rintarauhasten turpoaminen, ternimaidon esiintyminen, pahoinvointi ja makuaistin muutokset.

Progressiivinen munanjohtimien raskaus

Tutkimuksessa havaitaan emättimen eteisen, emättimen limakalvon ja kohdunkaulan syanoosi. Kohtu suurenee, pehmenee ja kohdun limakalvo muuttuu desiduaalikalvoksi. Raskauden keltarauhanen muodostuu munasarjassa ja immunologinen reaktio raskauteen on positiivinen.

Interstitiaalinen munanjohtimien raskaus

Munanjohtimien välinen raskaus ennen keskeytystään, joka yleensä tapahtuu 3.–4. raskauskuukaudella, ei eroa normaalista kohdunsisäisestä raskaudesta, eikä sitä siksi diagnosoida. Sen keskeytys tapahtuu sikiöpussin ulkoisena repeämänä, johon liittyy runsasta verenvuotoa ja jolla on selkeä kliininen kuva. Tarkka diagnoosi saadaan yleensä leikkauksen aikana, kun havaitaan kohdun muodonmuutos johtuen yhden kulmansa ulkonemisesta, nivelsidelaitteiston suuresta irtoamisesta leesion puolelta kohdunpohjan vinossa asennossa. Perforaatioreikä voi olla eri kokoinen, mutta se ei ole yhteydessä kohtuonteloon; haavasta työntyy usein esiin istukkakudosta. Massiivinen verenhukka vaatii gynekologilta ja anestesialääkäriltä nopeita toimia.

Munanjohtimen repeämä

Munanjohtimen repeämälle on ominaista akuutti kliininen kuva. Potilas kokee äkillisen akuutin kipukohtauksen alavatsassa, joka säteilee peräsuoleen, kylmää hikeä, kalpeutta ja jopa lyhytaikainen tajunnan menetys ja verenpaineen lasku ovat mahdollisia. Pulssi heikkenee ja tihenee. Verenpaine voi laskea. Ruumiinlämpö on normaali tai kohonnut. Frenicus-oire on positiivinen, jos vatsaontelossa on vähintään 500 ml verta ja ilmenee vatsakalvon ärsytyksen oireita. Munanjohtimien repeytyessä potilaan tila riippuu verenhukan määrästä: se voi olla tyydyttävä, kohtalainen tai vaikea.

Vatsa on kohtalaisesti pullollaan, etummaisen vatsapeitteen lihaksissa on lievää jännitystä ja alavatsassa on kipua, useammin repeytyneen putken puolella. Vatsan sivuosissa havaitaan iskuäänen tylsyyttä (vapaata verta vatsaontelossa). Shchetkin-Blumbergin oire on lievä. Gynekologisessa tutkimuksessa (se tulee tehdä erittäin huolellisesti toistuvien kipushokkien, lisääntyneen verenvuodon ja kohdun romahduksen välttämiseksi) havaitaan yleensä lievää kohdun suurenemista, jonka tunnustelu ja kohdunkaulan liikkeet ovat voimakkaasti kivuliaita. Emättimen lateraalisen forniksin kautta ulokkeiden alueella havaitaan pastaattista rakennetta ja taikinaista kasvainta muistuttavaa muodostumaa ilman selkeitä ääriviivoja. Takaforniksi on litistynyt tai jopa työntyy emättimeen. Takaforniksin tunnustelu on voimakkaasti kivulias. Pian kohtauksen jälkeen kohdunkaulan kanavasta ilmestyy vähäistä tummaa veristä vuotoa (se voi olla poissa ensimmäisten tuntien aikana). Muutaman tunnin kuluttua kipukohtauksesta kohdusta hylkiytyy desiduakudos, joka on lähes täydellinen kohdun ontelon valos. Potilaan tila voi vakiintua tai jopa parantua jonkin aikaa, mutta sisäisen verenvuodon lisääntyessä kehittyy kuva vakavasta romahduksesta ja sokista. Potilaan tilan vakavuus määräytyy verenhukan määrän mukaan, mutta potilaan kyvyllä sopeutua verenhukkaan on suuri merkitys.

Informatiivinen diagnostinen testi on kuldocenteesi, joka varmistaa vapaan veren läsnäolon vatsaontelossa. Punktiolla saatu veri on tummaa, sisältää pehmeitä hyytymiä eikä hyydy, mikä erottaa sen verisuonesta otetusta verestä (punainen veri, jossa hyytymä muodostuu nopeasti). Vaikka verta ei saadakaan takaforniksin kautta tehdyn punktion seurauksena, se ei vielä sulje pois kohdunulkoisen raskauden diagnoosia, koska punktio on saattanut tehdä väärin tai verta ei ole kohdun takaisessa ontelossa lantioalueen kiinnikkeiden ja kasvainten vuoksi. Hemoperitoneumia pidetään kiireellisen leikkauksen indikaationa. Munanjohtimen repeämä on suhteellinen vasta-aihe elintä säilyttävälle leikkaukselle. II–III asteen verenvuotoinen sokki on laparotomian indikaatio. Tässä suhteessa munanjohtimen repeämän kirurgisen lähestymistavan valinta riippuu potilaan tilasta.

Munanjohtimien abortti

Munanjohtimien keskenmenon oireet koostuvat objektiivisten ja subjektiivisten raskauden merkkien sekä keskenmenon oireiden yhdistelmästä. Yleensä lyhyen kuukautisten viivästymisen jälkeen ilmenee kouristelevia, ajoittain toistuvia kipukohtauksia alavatsassa, usein yksipuolisesti. Sukupuoliteistä tulee niukkaa, tummaa veristä vuotoa, joka johtuu kohdun desiduaalikalvon hylkimisestä. Munanjohtimien keskenmeno kestää yleensä pitkään, usein ilman akuutteja kliinisiä oireita. Taudin alussa munanjohtimesta irtoavan munan veri tulee vatsaonteloon pieninä erinä aiheuttamatta potilaan voimakkaita vatsaontelo-oireita ja anemiaa. Sykkeen ja verenpaineen labiilisuus, erityisesti kehon asennon muuttuessa, on kuitenkin melko tyypillinen merkki. Muita munanjohtimien keskenmenon kliinisiä oireita määräytyvät toistuvan verenvuodon vatsaonteloon, retrouteriinisen hematooman muodostumisen ja anemian perusteella. Vatsaontelon ärsytyksen oireita ilmenee. Emättimen tutkimuksessa kohdun koko on usein suurentunut. Terävää kipua havaitaan, kun kohtu, sen kohdunkaula ja takakehä siirtyvät pois paikaltaan. Terävästi kivulias pyöreä muodostuma tunnustellaan usein kohdun vasemmalle tai oikealle puolelle.

Diagnostiikka kohdunulkoinen raskaus

Etevän munanjohtimiraskauden diagnosointi on erittäin vaikeaa varhaisessa vaiheessa. Etenevässä munanjohtimiraskaudessa yleistila on yleensä tyydyttävä. On kuitenkin olemassa oireita, jotka ovat tyypillisempiä kohdunulkoiselle raskaudelle kuin kohdunsisäiselle raskaudelle:

• hCG-pitoisuus on jonkin verran alhaisempi kuin saman keston kohdunsisäisen raskauden aikana;
• kohdun koon kasvu ei vastaa odotettua raskausikää;
• Lisäkkeiden alueella tunnustellaan taikinaisen koostumuksen omaava kasvainmainen muodostuma, joka on kivulias tutkimuksessa.

Tällä hetkellä diagnostiikan laadun parantumisen (pääasiassa ultraääni- ja hCG-seurannan) ansiosta on mahdollista diagnosoida etenevä munanjohtimien kautta tapahtuva raskaus. Luotettavat diagnostiset merkit määritetään ultraäänellä (hedelmöittyneen munan määrittäminen munanjohtimessa) ja laparoskopialla.

Epäillyn etenevän kohdunulkoisen raskauden dynaamista seurantaa suoritetaan vain sairaalassa, jossa on 24 tunnin leikkaussali, koska sen päättyminen tapahtuu äkillisesti ja siihen liittyy verenvuoto vatsaonteloon.

Anamneesia kerättäessä selvitetään kuukautiskierron luonne, aiempien raskauksien lukumäärä ja lopputulos, käytetyt ehkäisymenetelmät ja arvioidaan kohdunulkoisen raskauden riski.

Jos arvioitu raskausaika on 3–4 viikkoa, eikä kohdunsisäisestä raskaudesta ole ultraäänitutkimustietoja ja veren hCG-arvot ovat positiivisia, diagnostinen ja terapeuttinen laparoskopia on aiheellista.

Negatiivisen tuloksen tapauksessa hCG-reaktio tulee toistaa useita kertoja. Nykyolosuhteissa etenevän munanjohtimien raskauden pääasiallisena hoitona pidetään elintärkeiden leikkausten suorittamista tähystysmenetelmällä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoito kohdunulkoinen raskaus

Kirurgisen toimenpiteen laajuus on kohdun kulman poisto ja kahden erillisen katguttiompeleen kiinnittäminen haavaan: lihas-lihas- ja seroosi-lihas. Peritonointi suoritetaan kohdun pyöreän nivelsiteen osallisuudella.