Normaalin synnytyksen hallinta

Monet synnytyssairaalat tarjoavat parisynnytyksiä, synnytystä ja synnytyksen jälkeistä toipumista samassa huoneessa yhdessä aviomiehen tai sukulaisten kanssa. Aviomiehet pysyvät puolisonsa ja vastasyntyneen luona kotiutukseen asti.

Joissakin synnytyssairaaloissa on erilliset synnytyshuoneet ja synnytyssali, jonne nainen siirretään synnytystä varten. Vauvan isää tai muuta sukulaista voidaan pyytää tulemaan naisen mukaan synnytyssaliin. Siellä välilihan alue käsitellään ja synnytyskanava erotetaan steriileillä vaipoilla. Synnytyksen jälkeen nainen voi jäädä tällaiseen huoneeseen tai hänet voidaan siirtää erilliseen synnytyksen jälkeiseen huoneeseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kivunlievitys normaalin synnytyksen aikana

Kivunlievitykseen kuuluvat seuraavat anestesiatyypit: alueellinen anestesia, häpyluun puudutus, välilihan infiltraatio ja yleisanestesia. Yleisesti käytetään opioideja ja paikallispuudutteita. Nämä lääkkeet läpäisevät istukan ja ne on annettava pieninä annoksina tunnin sisällä ennen synnytystä vastasyntyneeseen kohdistuvien myrkyllisten vaikutusten (esim. keskushermostolama ja bradykardia) välttämiseksi. Pelkät opioidit eivät tarjoa riittävää kivunlievitystä, joten niitä käytetään yhdessä anesteettien kanssa. Alueellinen anestesia tarkoittaa paikallispuudutteen antamista lannealueelle epiduraali-injektiolla. Epiduraalipuudutusta on käytetty yhä enemmän synnytyksissä, mukaan lukien keisarinleikkaukset. Se on olennaisesti korvannut häpyluun ja paraservikaalipuudutuksen. Epiduraaliruiskeissa käytetään paikallispuudutteita (esim. bupivakaiinia), joilla on pidempi vaikutusaika ja hitaampi vaikutuksen alku kuin häpyluun puudutuksessa käytettävillä lääkkeillä (esim. lidokaiinilla). Muita alueellisen anestesian muotoja ovat kaudaalinen injektio (sakraalikanavaan), jota käytetään harvoin, ja selkäydininjektio (paraspinaaliseen lukinkalvon alatilaan). Selkäydinpuudutusta voidaan käyttää keisarileikkauksessa, mutta sitä käytetään harvemmin emätinsynnytyksissä, koska se on lyhytvaikutteinen (ei toivottavaa synnytyksen aikana); leikkauksen jälkeisen päänsäryn riski on pieni.

Spinaalpuudutusta käytettäessä potilaita on tarkkailtava jatkuvasti, ja elintoimintoja on seurattava 5 minuutin välein mahdollisen hypotension havaitsemiseksi ja hoitamiseksi.

Häpypuudutusta käytetään harvoin, koska epiduraalipuudutusta käytetään laajalti. Häpypuudutuksessa puudutetta ruiskutetaan paikallisesti emättimen seinämän läpi siten, että puudute ympäröi häpyhermon. Se puuduttaa emättimen alaosat, välilihan ja vulvan alaosan; vulvan yläosia ei puuduteta. Häpypuudutus on turvallinen ja yksinkertainen menetelmä mutkattomaan spontaaniin synnytykseen emätinteitse, jos nainen haluaa ponnistella tai jos synnytys etenee eikä epiduraalipuudutukselle ole aikaa.

Välilihan infiltraatio tehdään yleensä puudutuksella. Tämä menetelmä ei ole yhtä tehokas ja sitä käytetään harvemmin kuin pudendaalipuudutusta. Paraservikaalista puudutusta käytetään synnytyksessä yhä harvemmin, koska se aiheuttaa sikiölle bradykardiaa yli 15 %:ssa tapauksista. Tätä puudutusta käytetään useammin aborteissa raskauden ensimmäisen tai toisen kolmanneksen alussa. Tekniikassa annetaan 5–10 ml 1 % lidokaiinia paraservikaalisesti kello 3 ja 9 kohtiin; kipua lievittävä vaikutus on lyhytvaikutteinen.

Yleisanestesia suoritetaan inhalaatioanesteeteilla (esim. isofluraanilla) ja se voi aiheuttaa masennusta äidille ja sikiölle; siksi näitä lääkkeitä ei suositella rutiininomaiseen synnytykseen.

40-prosenttista ilokaasua hapen kanssa käytetään harvoin kivunlievitykseen emätinsynnytyksen aikana kivunlievitykseen sellaiseen syvyyteen, joka mahdollistaa potilaskontaktin säilymisen. Natriumtiopentaalia annetaan laskimoon muiden lääkkeiden (esim. suksinyylikoliinin, ilokaasun ja hapen) kanssa keisarileikkauksen yleisanestesiassa; natriumtiopentaalin pelkkä kivunlievitys ei ole riittävä. Natriumtiopentaalin vaikutusaika on lyhyt. Käytettäessä lääkeaine keskittyy sikiön maksaan, estäen sen kertymisen keskushermostoon; suuret annokset voivat aiheuttaa vastasyntyneen masennusta. Diatsepaamia käytetään joskus; suuret annokset laskimoon raskaana oleville naisille ennen synnytystä voivat kuitenkin johtaa hypotensioon, hypotermiaan, alhaisiin Apgar-pisteisiin, kylmästressin aineenvaihdunnan heikkenemiseen ja neurologiseen masennukseen vastasyntyneellä. Näiden lääkkeiden käyttö on rajallista, mutta niitä käytetään synnytyspihtien, perätilassa synnytyksen, kaksosten ja keisarileikkauksen aikana.

[ 5 ], [ 6 ]

Hyödyt synnytyksen aikana

Sikiön pään asento ja sijainti määritetään vaginan tutkimuksessa. Kun kohdunkaula on täysin irronnut ja avautunut, naista pyydetään työntämään jokaisella supistuksella niin, että pää kulkee synnytyskanavan läpi ja tulee ulos vulvasta. Kun noin 3 tai 4 cm päätä tulee esiin synnyttämättömillä naisilla (hieman vähemmän useasti synnyttäneillä naisilla), käytetään menetelmiä synnytyksen helpottamiseksi ja välilihan repeämän riskin vähentämiseksi. Tarvittaessa lääkäri asettaa vasemman käden vauvan pään päälle, mikä estää pään ennenaikaisen ojentumisen ja hidastaa sen etenemistä. Samanaikaisesti lääkäri asettaa oikean käden koukussa olevat sormet välilihalle peittäen niillä avoimen sukupuolielinten raon. Pään eteenpäin viemiseksi lääkäri voi kohdistaa painetta kulmakarvojen, otsan tai leuan alueelle (muokattu Ritgenin liike). Synnytyslääkäri-gynekologi säätelee pään etenemistä varmistaakseen hitaan ja turvallisen synnytyksen.

Pinsettejä tai alipaineimuria käytetään usein synnytyksissä synnytyksen toisessa vaiheessa, kun synnytys pitkittyy (esimerkiksi kun äiti on liian väsynyt ponnistamaan täysin). Pinsettejä voidaan käyttää myös silloin, kun epiduraalipuudutus lopettaa ponnistamisen. Paikallispuudutus ei yleensä vaikuta ponnistamiseen, joten pihtejä tai alipaineimuria ei yleensä käytetä, ellei komplikaatioita ole. Pinsettien ja alipaineimurin käyttöaiheet ovat samat.

Episiotomia tehdään vain uhattaessa välilihan repeämää, ja jos väliliha häiritsee normaalia synnytystä, se tehdään yleensä esikoisille. Jos epiduraalipuudutus on riittämätöntä, voidaan käyttää paikallista infiltratiivista puudutusta. Episiotomia estää välilihan kudosten liiallista venymistä ja mahdollista repeämää, mukaan lukien aiemmat repeämät. Viilto on helpompi korjata kuin repeämä. Yleisin viilto on keskiviivalla, takakoukistumasta peräsuolta kohti. Tämän viillon repeämä, johon liittyy sulkijalihaksen tai peräsuolen tarttuminen, on mahdollinen, mutta jos tämä diagnosoidaan nopeasti, repeämä korjataan onnistuneesti ja paranee hyvin.

Peräsuoleen kohdistuvia episiotomian aiheuttamia haavaumia voidaan estää pitämällä sikiön päätä hyvin koukistuneena, kunnes niskakyhmy mahtuu häpyluun alle. Episioproktotomiaa (peräsuolen tarkoituksellista dissektiota) ei suositella rektovaginaalisen fistelin suuren riskin vuoksi.

Toinen episiotomian tyyppi on mediaalis-lateraalinen viilto, joka tehdään takimmaisen komissuuran keskeltä 45 asteen kulmassa molemmille puolille. Tämän tyyppinen episiotomia ei ulotu sulkijalihakseen tai peräsuoleen, mutta viilto aiheuttaa enemmän kipua synnytyksen jälkeisenä aikana ja paraneminen kestää kauemmin kuin keskiviivan episiotomia. Siksi keskiviivan viilto on suositeltavampi episiotomiassa. Episiotomian käyttö on kuitenkin vähenemässä nykyaikana sulkijalihaksen tai peräsuolen repeämisriskin suuren vuoksi.

Pään synnytyksen jälkeen vauvan vartalosta otetaan kiinni hartiat anteroposterior-asennossa; sikiön pään kevyesti painaminen auttaa asettamaan etummaisen olkapään symphysis-kohdan alle. Jos napanuora on kiertynyt kaulan ympärille, napanuora voidaan kiinnittää ja jakaa puristimella. Päätä nostetaan varovasti ylöspäin ja takimmainen olkapää tulee esiin välilihasta; muu vartalo on helppo poistaa. Nenä, suu ja nielu imetään ruiskulla liman ja nesteen poistamiseksi ja hengityksen helpottamiseksi. Napanuoraan kiinnitetään kaksi puristinta, napanuora katkaistaan ja muovinen puristin kiinnitetään tynkään. Jos epäillään sikiön tai vastasyntyneen poikkeavuuksia, napanuoraosa ligoidaan uudelleen, jotta valtimoveri voidaan kerätä kaasuanalyysiä varten. Normaali valtimoveren pH on 7,15–7,20. Vauva asetetaan lämpimään pinnasänkyyn tai äidin vatsalle paremman sopeutumisen takaamiseksi.

Vauvan syntymän jälkeen lääkäri asettaa käden vatsanpeitteille kohdun pohjan alueelle havaitakseen supistukset; istukka irtoaa ensimmäisen tai toisen supistuksen aikana, ja usein havaitaan veristä vuotoa irronneen istukan vuoksi. Naisen tulee ponnistella auttaakseen istukkaa syntymään. Jos hän ei pysty ponnistelemaan ja jos verenvuoto on runsasta, istukka voidaan poistaa painamalla manuaalisesti vatsanpeitteitä ja alaspäin suuntautuvalla paineella kohtua. Tämä toimenpide voidaan suorittaa vain, jos kohtu on tiivis ja hyvin supistunut, koska paine veltossa kohtussa voi edistää sen kääntymistä. Jos tämä toimenpide ei ole tehokas, lääkäri painaa nyrkeillään vatsanpeitteitä kohdun nurkkien alueella kaukana istukasta; napanuoran vetoa vältetään, koska se voi edistää kohdun kääntymistä. Jos istukka ei ole irronnut 45–60 minuutin kuluessa, istukka erotetaan ja poistetaan manuaalisesti; lääkäri työntää koko kätensä kohtuonteloon erottaen istukan ja poistaa sen sitten. Tällaisissa tapauksissa on syytä epäillä istukan tiukkaa kiinnittymistä (placenta accreta).

Istukka tulee tutkia vaurioiden varalta, koska kohtuun jääneet osat voivat aiheuttaa verenvuotoa tai infektion. Jos istukka ei synny kokonaan, kohtuontelo tutkitaan manuaalisesti. Jotkut synnytyslääkärit tutkivat kohdun jokaisen synnytyksen jälkeen. Tätä ei kuitenkaan suositella rutiinikäytännössä. Istukan synnytyksen jälkeen annetaan välittömästi oksitosiinia (oksitosiinia 10 U lihakseen tai infuusiona 20 U/1000 ml keittosuolaliuosta nopeudella 125 ml/h). Tämä voi parantaa kohdun supistuvuutta. Oksitosiinia ei tule käyttää laskimonsisäisenä boluksena, koska se voi aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä.

Synnytyskanava tulee tutkia kohdunkaulan haavaumien varalta; kaikki haavat tulee ommella; episiotomiahaava tulee ommella. Jos äiti ja vauva ovat terveitä, heidät voidaan pitää yhdessä. Monet äidit haluavat aloittaa imetyksen pian synnytyksen jälkeen, ja tätä tulisi kannustaa. Äidin, vauvan ja isän tulisi pysyä yhdessä lämpimässä, erillisessä huoneessa tunnin tai pidempään. Vauva voidaan sitten sijoittaa lastenhuoneeseen tai jättää äidin luokse hänen toiveidensa mukaan. Äitiä tulee seurata tarkasti yhden tunnin ajan synnytyksen jälkeen, mukaan lukien kohdun supistusten seuranta, emättimestä tulevan verisen vuodon määrän tarkistaminen ja verenpaineen mittaus. Aikaa istukan irtoamisesta neljään tuntiin synnytyksen jälkeen kutsutaan synnytyksen neljänneksi vaiheeksi; useimmat komplikaatiot, erityisesti verenvuoto, esiintyvät tänä aikana, ja siksi potilaan huolellinen seuranta on välttämätöntä.

[ 7 ]