Fysiologisen synnytyksen ominaisuudet

Synnytys on monimutkainen fysiologinen prosessi, jonka aikana kohdun sisältö (sikiö, lapsivesi, istukka ja sikiökalvot) poistuu. Tämän prosessin kliiniselle kululle on ominaista kohdun supistusten tiheyden, voimakkuuden ja keston lisääntyminen, kohdunkaulan asteittainen siloutuminen ja avautuminen sekä sikiön liikkuminen synnytyskanavaa pitkin. Jotkut lääkärit uskovat, että seuraava kriteeri on oikea: jos kohdunkaulan sisäinen suoli on edelleen käsin kosketeltavissa, synnytys ei ole vielä alkanut. Supistukset, vaikka ne tuntuisivat melko voimakkailta, tulisi katsoa raskaussupistuksiksi. Kohdunkaulan siloutumisen alkaminen (avautuvan kohdunkaulan puolelta) on ensimmäinen merkki synnytyksen alkamisesta.

Synnytyksen alkamiseksi katsotaan säännöllisen synnytystoiminnan alkamista, kun supistukset toistuvat 10–15 minuutin välein eli oikealla jaksotuksella ja pysähtymättä johtavat synnytykseen.

Koko synnytyssykli jaetaan yleensä kolmeen jaksoon:

1. Avautumisaika.
2. Maanpaossaoloaika.
3. Istukan syntymäaika.

Synnytyskanava koostuu pääasiassa kahdesta osasta: pehmeästä putkesta ja luisesta lantiosta.

E. Friedman esitti synnytyksen graafisen muodon (partogrammin). Nämä tiedot on esitetty perusteellisimmin hänen monografiassaan "Childbirth: clinical assessment and management" (1978). Metodologisissa suosituksissa "Anomalies of sikiöaktiivisuus". Synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa pidetään tarkoituksenmukaisena erottaa piilevä ja aktiivinen vaihe.

Latentti vaihe on aika (Friedmanin mukaan valmistautumisvaihe) säännöllisten supistusten alkamisesta kohdunkaulan rakenteellisten muutosten ilmaantumiseen ja kohdun suuaukon avautumiseen 4 cm. Latentti vaiheen kesto ensisynnyttäjillä on noin 6 % tunnissa ja monisynnyttäjillä 5 tuntia. Latentti vaiheen kesto riippuu kohdunkaulan kunnosta, synnytyksestä ja farmakologisten aineiden vaikutuksesta eikä sikiön painosta.

Latenttivaiheen jälkeen alkaa synnytyksen aktiivinen vaihe, jolle on ominaista kohdunkaulan suuaukon nopea avautuminen (4–10 cm).

Synnytyksen aktiivisessa vaiheessa erotetaan seuraavat: alkukiihtyvyysvaihe, nopea (maksimaalinen) nousuvaihejahidastuvuusvaihe.

Partogrammikäyrän nousu osoittaa synnytyksen tehokkuutta: mitä jyrkempi nousu, sitä tehokkaampi synnytys. Hidastumisvaihe selittyy kohdunkaulan siirtymisellä pään taakse synnytyksen ensimmäisen vaiheen lopussa.

Sikiön pään normaali etenemisnopeus, kun kohdunkaula on avautunut 8–9 cm:iin esikoisilla, on 1 cm/h ja moniaikoilla 2 cm/h. Pään laskeutumisnopeus riippuu työntövoimien tehokkuudesta.

Kohdunkaulan laajenemisen dynaamiseen arviointiin synnytyksen aikana on suositeltavaa käyttää partogrammia (graafinen menetelmä kohdunkaulan laajenemisnopeuden arvioimiseksi synnytyksen aikana). Kohdunkaulan laajenemisnopeus latenttivaiheessa on 0,35 cm/h, aktiivisessa vaiheessa 1,5–2 cm/h esikoisilla ja 2–2,5 cm/h useita kertoja synnyttäneillä. Kohdunkaulan laajenemisnopeus riippuu myometriumin supistuvuuskyvystä, kohdunkaulan resistanssista ja näiden tekijöiden yhdistelmästä. Kohdunkaulan suuaukon laajeneminen 8–10 cm (hidastumisvaihe) tapahtuu hitaammin, 1–1,5 cm/h. Kohdunkaulan suuaukon normaalin laajenemisnopeuden alaraja aktiivisessa vaiheessa esikoisilla on 1,2 cm/h ja useita kertoja synnyttäneillä 1,5 cm/h.

Tällä hetkellä synnytyksen kesto on lyhentynyt aiemmin annettuihin lukuihin verrattuna. Tämä johtuu monista tekijöistä. Ensisynnyttäjien synnytyksen keskimääräinen kesto on 11–12 tuntia, uusintasynnyttäjien 7–8 tuntia.

On erotettava toisistaan sakeutettu ja nopea synnytys, jotka luokitellaan patologisiksi, ja V. A. Strukovin mukaan fysiologisiksi. Sakeutettu synnytys on synnytys, joka kestää ensisynnyttäjillä alle 4 tuntia ja useita kertoja synnyttäneillä alle 2 tuntia. Nopeaksi synnytykseksi katsotaan synnytys, jonka kokonaiskesto on ensisynnyttäjillä 6–4 tuntia ja useita kertoja synnyttäneillä 4–2 tuntia.

Synnytyksen alkamiseksi katsotaan säännölliset, kivuliaat supistukset, jotka vuorottelevat 3–5 minuutin välein ja johtavat kohdunkaulan rakenteellisiin muutoksiin. Kirjoittajat määrittivät synnytyksen keston ensi- ja moniannoisilla naisilla (havaintojen kokonaismäärä - 6991 synnyttävää naista) epiduraalipuudutuksen kanssa ja ilman sitä suurella kliinisellä otoksella. Synnytyksen kokonaiskesto ilman anestesiaa ensisynnyttäjillä oli 8,1 ± 4,3 tuntia (pisimmillään - 16,6 tuntia) ja moniannoisilla naisilla - 5,7 ± 3,4 tuntia (pisimmillään - 12,5 tuntia). Synnytyksen toinen vaihe oli vastaavasti 54 ± 39 minuuttia (pisimmillään - 132 minuuttia) ja 19 ± 21 minuuttia (pisimmillään - 61,0 minuuttia).

Epiduraalipuudutusta käytettäessä synnytyksen kesto oli vastaavasti 10,2 ± 4,4 tuntia (enintään - 19,0 tuntia) ja 7,4 ± 3,8 tuntia (enintään - 14,9 tuntia) ja toinen vaihe - 79 ± 53 minuuttia (185 minuuttia) ja 45 ± 43 minuuttia (131 minuuttia).

Helmikuussa 1988 Synnytys- ja synnytyspihtien käyttöä käsittelevä komitea suositteli kardiotokografiatietojen perusteella, että synnytyksen toisen vaiheen kestoa ei ylitettäisi yli kahdella tunnilla, ns. "kahden tunnin sääntöä". E. Friedmanin (1978) tutkimus osoitti myös, että synnytyksen toinen vaihe, joka kestää kaksi tuntia, havaitaan 95 %:lla synnyttävistä naisista. Useammin synnyttäneillä naisilla yli kahden tunnin kesto synnytyksen toisen vaiheen aikana lisää perinataalikuolleisuutta. Tässä suhteessa käytetään synnytyspihtejä tai alipaineimuria, kun synnytyksen toinen vaihe kestää yli kaksi tuntia. Kirjoittajat eivät kannata tätä sääntöä, kun pään eteneminen synnytyskanavassa ei edisty eikä kardiotokografiatietojen mukaan ole sikiövaikeuksia. Epiduraalipuudutus pidentää merkittävästi synnytyksen kokonaiskestoa sekä ensimmäisillä että useammin synnyttäneillä naisilla. Synnytyksen ensimmäinen vaihe pitenee keskimäärin kahdella tunnilla ja toinen vaihe 20–30 minuutilla, mikä on yhdenmukaista De Voren ja Eislerin (1987) tietojen kanssa.

Nesheim (1988) osoitti tutkiessaan 9 703 synnyttävän naisen synnytyksen kestoa, että synnytyksen kokonaiskesto ensisynnyttäjillä oli 8,2 tuntia (4,0–15,0) ja monisynnyttäjillä 5,3 tuntia (2,5–10,8). Indusoituneen synnytyksen kesto oli vastaavasti 6,3 tuntia (3,1–12,4) ja 3,9 tuntia (1,8–8,1), eli keskimäärin se lyheni 2 tuntia ja 1,5 tuntia, kun taas normaalin synnytyksen kokonaiskesto ensisynnyttäjillä oli 3 tuntia pidempi kuin monisynnyttäjillä.

On tärkeää korostaa, että synnytyksen kestolla on positiivinen korrelaatio sikiön painoon, raskauden kestoon, raskaana olevan naisen painoon raskauden aikana ja naisen painoon ennen raskautta. Äidin pituuden kanssa havaittiin negatiivinen korrelaatio. Lisäksi jokainen 100 gramman painonnousu pidentää synnytystä 3 minuutilla, äidin pituuden nousu 10 cm lyhentää synnytystä 36 minuutilla, jokainen raskausviikko pidentää synnytystä 1 minuutilla, jokainen painokilo pidentää synnytystä 2 minuutilla ja jokainen raskautta edeltävä painokilo 1 minuutilla.

Esikoissynnyttäjillä synnytyksen kesto etuosan takaraivon etuosassa oli 8,2 h (4,0–15,0 h) ja 5,3 h (2,5–10,8 h) useita kertoja synnyttäneillä. Takaosan takaraivon etuosassa vastaavat luvut olivat 9,5 h (5,1–17,2 h) ja 5,9 h (2,9–11,4 h). Useat tekijät voivat vaikuttaa sikiön kulkuun synnytyskanavan läpi (sikiön paino ja takaraivon etuosa), erityisesti ensikoissynnyttäjillä; useita kertoja synnyttäneillä niillä on vain vähän merkitystä. Pään ulkonevissa etuosissa (etuosa, otsaosa, kasvojen etuosa) synnytyksen kesto oli ensikoissynnyttäjillä 10,0 h (4,0–16,2 h) ja moniaikoissynnyttäjillä 5,7 h (3,3–12,0 h). 10,8 (4,9–19,1 h) ja 4,3 (3,0–8,1 h); 10,8 (4,0–19,1 h) ja 4,4 (3,0–8,1 h). Perätilaluokkien avautuminen ei pitkitä synnytystä ja on vastaavasti 8,0 (3,8–13,9 h) ja 5,8 (2,7–10,8 h).

Useat nykyaikaiset tutkimukset ovat tutkineet synnytyksen toisen vaiheen kestoa ja siihen vaikuttavia tekijöitä. On merkittävää, että aiempia tämän ongelman tutkimuksia on korjattu merkittävästi nykyaikaisissa tutkimuksissa. Piper ym. (1991) osoittivat, että epiduraalipuudutus vaikuttaa toisen vaiheen kestoon ja on 48,5 min, ja ilman puudutusta - 27,0 min. Myös pariteetilla on vaikutusta: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min ja 3-13,5 min. Myös synnytyksen aktiivisen vaiheen kesto vaikuttaa toisen vaiheen kestoon - alle 1,54 tuntia - 26 min; 1,5-2,9 tuntia - 33,8 min; 3,0-5,4 tuntia - 41,7 min; yli 5,4 tuntia - 49,3 min. Myös painonnousulla raskauden aikana on vaikutusta: alle 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg – 38,9 min; yli 20 kg – 45,6 min. Vastasyntyneen paino: alle 2500 g – 22,3 min; 2500–2999 g – 35,2 min; 3000–3999 g – 38,9 min; yli 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders ja Wadsworth (1992) tutkivat yksityiskohtaisesti epiduraalipuudutuksen vaikutusta toisen vaiheen kestoon verrattuna synnyttäviin naisiin, joilla ei ollut epiduraalipuudutusta, suuressa kliinisessä otoksessa (25 069 synnyttävää naista). Havaittiin, että ensisynnyttäjillä, joilla ei ollut kivunlievitystä, toisen vaiheen kesto oli 58 (46) minuuttia ja kivunlievityksen kanssa 97 (68) minuuttia. Ero oli 39 minuuttia (37–41 min). Useammin synnyttäneillä naisilla vastaavat luvut olivat 54 (55) ja 19 (21) minuuttia. Ero toisen vaiheen kestossa oli 35 minuuttia (33–37 min). Synnytys huomioon ottaen toisen vaiheen kesto oli seuraava (epiduraalipuudutuksen kanssa): 0–82 (45–134 min); 1–36 (20–77 min); 2–25 (14–60 min); 3–23 (12–53 min); 4 tai useampi synnytys - 9–30 min. Ilman epiduraalipuudutusta, vastaavasti: 45 (27–76 min); 15 (10–25 min); 11 (7–20 min); 10 (5–16 min); 10 (5–15 min).

Tärkeä kysymys on myös toisen jakson aikavälien määrittäminen ja sen suhde vastasyntyneiden ja äitien sairastuvuuteen. Tätä kysymystä käsittelee englantilaisten kirjoittajien tutkimus, joka perustuu 17 klinikan aineistojen analyysiin ja kattaa 36 727 synnytystä alueella vuonna 1988. Yksityiskohtainen analyysi tehtiin 25 069 raskaana olevalle ja synnyttävälle naiselle, joiden raskausaika oli vähintään 37 viikkoa. Todettiin, että toisen synnytysvaiheen kesto liittyy merkittävästi äidin synnytyksen aikaisen verenvuodon ja infektion riskiin, ja samanlainen riski havaitaan leikkaussynnytyksissä ja yli 4000 g:n sikiöpainolla. Samaan aikaan synnytyksen aikainen kuume aiheuttaa enemmän infektiokomplikaatioita synnytyksen jälkeisenä aikana kuin itse toisen synnytysvaiheen kesto. On erittäin tärkeää huomata, että toisen jakson kesto ei liity alhaisiin Apgar-pisteisiin tai vastasyntyneiden erityishoitoon. 1800-luvun merkittävä synnytyslääkäri Dennan (1817) suositteli synnytyksen toisen vaiheen kestoa 6 tuntia ennen synnytyspihtien käyttöä. Harper (1859) suositteli synnytyksen aktiivisempaa hallintaa. De Lee (1920) ehdotti profylaktista episiotomiaa ja synnytyspihtien käyttöä sikiövaurioiden ehkäisemiseksi. Hellman ja Prystowsky (1952) olivat ensimmäisten joukossa, jotka huomauttivat vastasyntyneiden kuolleisuuden, synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja äidin synnytyksen jälkeisten infektioiden lisääntymisestä synnytyksen toisen vaiheen keston ollessa yli 2 tuntia. Lisäksi Butler, Bonham (1963), Pearson ja Davies (1974) totesivat asidoosin esiintymisen sikiöllä synnytyksen toisen vaiheen keston ollessa yli 2 tuntia.

Viimeisten 10–15 vuoden aikana näitä säännöksiä synnytyksen toisen vaiheen äidille ja sikiölle aiheuttamista riskeistä on tarkistettu. Niinpä Cohen (1977) tutki yli 4 000 naista eikä havainnut perinataalikuolleisuuden lisääntymistä tai alhaisia Apgar-pisteitä vastasyntyneillä, joiden synnytyksen toinen vaihe kesti enintään 3 tuntia. Epiduraalipuudutuksella ei toisen vaiheen pidentymisestä huolimatta ole haitallista vaikutusta sikiön pH-arvoon. Jos äidin asentoa synnytyksen aikana vältetään selällään, sikiön asidoosi voidaan estää.

Kirjoittajat tekevät tärkeän johtopäätöksen, että toisen jakson kesto jopa 3 tuntiin ei aiheuta riskiä sikiölle.

Yhtäältä synnytyksen hallinta graafisen analyysin (partogrammin) avulla mahdollistaa valppauden rajojen tunnistamisen ja oikea-aikaisten toimien toteuttamisen. E.A. Friedmanin vuonna 1954 ehdottama synnytystoiminnan graafinen analyysi heijastaa kohdunkaulan avautumisen ja sikiön pään etenemisen riippuvuutta synnytyksen kestosta, jolloin voidaan tunnistaa mahdolliset poikkeamat normista. Näitä ovat:

• piilevän vaiheen pidentyminen;
• kohdunkaulan laajentumisen aktiivisen vaiheen viivästyminen;
• pään laskemisen viivästyminen;
• kohdun suuaukon viivästyneen laajentumisen vaiheen pidentyminen;
• kohdunkaulan suonen avaamisen prosessin pysäyttäminen;
• pään etenemisen ja sen pysähtymisen viivästyminen;
• kohdunkaulan nopea laajeneminen;
• pään nopea eteneminen.

Toisaalta äidin synnytysasennon vaikutuksesta sikiön tilaan on ristiriitaisia mielipiteitä. Mizuta tutki äidin synnytysasennon (istuen tai selällään makaaen) vaikutusta sikiön tilaan. Sikiön ja sitten vastasyntyneen kuntoa arvioitiin analysoimalla sykettä, synnytyksen kestoa, Apgar-pisteitä, napanuoran veren happo-emästasapainoa, napanuoran veren katekoliamiinitasoja ja vastasyntyneen sykettä. Havaittiin, että ensisynnyttäjillä oli merkittävästi harvempi sikiön alipaineimun käyttö ja vastasyntyneen lamaantuminen istuma-asennossa. Useammin synnyttäneillä naisilla napanuoran valtimoiden veren kaasukoostumus oli merkittävästi parempi makuuasennossa.

Esitettyjen tietojen analyysi osoittaa, että yhtäkään synnyttävän naisen asemaa ei voida pitää suotuisana verrattuna muihin.

Kohdun kliinistä kulkua ja supistusaktiivisuutta normaalin synnytyksen aikana on tutkittu. Yksi tärkeimmistä synnytyksen kulun indikaattoreista on synnytyksen kesto kuukautisittain ja synnytyksen kokonaiskesto. Nykyään uskotaan, että normaalin synnytyksen kesto on 12–14 tuntia ensisynnyttäjillä ja 7–8 tuntia useita kertoja synnyttäneillä naisilla.

Tutkimuksemme mukaan synnytyksen kokonaiskesto ensisynnyttäjillä oli 10,86 ± 21,4 min. Keskimäärin 37 %:ssa tapauksista sitä edeltää normaali alustava kuukautiskierto, joka kestää 10,45 ± 1,77 min. Synnytyksen ensimmäisen vaiheen kesto on 10,32 ± 1,77 min, toisen vaiheen 23,8 ± 0,69 min ja kolmannen vaiheen 8,7 ± 1,09 min.

Monisynnyttäneiden naisten synnytyksen kokonaiskesto on 7 tuntia 18 minuuttia ± 28,0 minuuttia. 32 %:lla tapauksista sitä edeltää normaali alustava kuukautiskierto, joka kestää 8,2 ± 1,60 minuuttia. Synnytyksen ensimmäisen vaiheen kesto on 6 tuntia 53 minuuttia ± 28,2 minuuttia, toisen vaiheen 16,9 ± 0,78 minuuttia ja kolmannen vaiheen 8,1 ± 0,94 minuuttia.

Toinen tärkeä indikaattori synnytyksen kliinisestä kulusta on kohdunkaulan laajenemisnopeus.

Synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa kohdunkaulan laajenemisnopeus on seuraava. Kohdunkaulan laajenemisnopeus synnytyksen alussa, kunnes kohdunkaulan suoli avautuu 2,5 cm, on 0,35 ± 0,20 cm/h (synnytyksen latentti vaihe); 2,5–8,5 cm:n laajentuessa se on 5,5 ± 0,16 cm/h useita kertoja synnyttäneillä naisilla ja 3,0 ± 0,08 cm/h ensisynnyttäjillä (synnytyksen aktiivinen vaihe); 8,5–10 cm:n laajentuessa synnytys hidastuu.

Tällä hetkellä kohdunkaulan laajenemisnopeus ja -dynamiikka ovat jonkin verran erilaisia, mikä johtuu erilaisten synnytystä säätelevien lääkkeiden (kouristuksia estävät lääkkeet, beeta-adrenergiset agonistit jne.) käytöstä. Näin ollen ensisynnyttäjillä kohdunkaulan laajenemisnopeus synnytyksen alusta 4 cm:n kohdunkaulan laajenemiseen on 0,78 cm/h, 4–7 cm:n laajenemiseen asti 1,5 cm/h ja 7–10 cm:n laajenemiseen asti 2,1 cm/h. Useammin synnyttäneillä naisilla vastaavat nopeudet: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h ja 3,4 cm/h.

Kohdun supistumisaktiivisuudella normaalin synnytyksen aikana on seuraavat ominaisuudet. Supistusten tiheys ei muutu merkittävästi synnytyksen aikana ja on 4,35 ± 1,15 supistusta 10 minuutissa lyhentyneellä kohdunkaulalla ja synnytyksen lopussa, kun kohdunkaula on avautunut 8–10 cm, 3,90 ± 0,04 supistusta 10 minuutissa. Luottamusvälit ovat välillä 2,05–4–6,65 ja 3,82–4–3,98 supistusta 10 minuutissa.

Synnytyksen edetessä havaitaan "kolminkertaisen laskevan gradientin" ilmiö, joka säilyy normaalin synnytyksen aikana kohdunkaulan laajentuessa 2–10 cm 100 %:ssa tapauksista ja lyhentyneen kohdunkaulan ollessa 33 %:ssa tapauksista.

Kohdun supistumisaktiivisuuden aikaindeksit (kohdun supistumisen ja rentoutumisen kesto, supistuksen kesto, supistusten väliset ajat, kohdun kierto) kasvavat synnytyksen edetessä ja vähenevät pohjasta vartaloon ja sitten kohdun alaosaan, lukuun ottamatta supistusten välistä aikaa, joka kasvaa pohjasta alaosaan. Kohdun supistumisen kesto on lyhyempi kuin rentoutumisen kesto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]