Kohdunulkoisen raskauden oireet

Kohdunulkoisen raskauden oireet määräytyvät taustalla olevan taudin oireiden ja kehittyvien komplikaatioiden perusteella, joihin kuuluvat seuraavat sairaudet: raskaus, kuukautisten epäsäännöllisyydet, kipuoireyhtymä, vatsaontelon verenvuoto.

Gynekologian päivystyksessä yleislääkäri kohtaa useimmiten munanjohtimen repeämän tai munanjohtimen keskenmenon, jolla on erilaisia kliinisiä ilmenemismuotoja: lievistä oireista selviin sisäisen verenvuodon merkkeihin.

Munanjohtimien repeämän aiheuttama raskaus ei yleensä aiheuta diagnostisia vaikeuksia. Tärkein vaatimus, jonka elämä asettaa harjoittaville lääkäreille, ei ole niinkään kyky tehdä oikea diagnoosi, vaan kyky tarjota nopeasti ja selkeästi riittävää ensihoitoa.

Valtaosassa tapauksista minkä tahansa erikoisalan lääkäri, eikä vain gynekologi, voi onnistuneesti määrittää taudin luonteen seuraavien tietojen perusteella. Akuutti puhkeaminen yleisen hyvinvoinnin taustalla, jota joillakin naisilla (ei kaikilla!) edeltää seuraavien kuukautisten viivästyminen yhdestä päivästä useisiin viikkoihin. Äkillisiä teräviä kipuja alavatsassa oikealla tai vasemmalla, jotka säteilevät peräaukkoon, solisluun ala- ja yläpuolelle, olkapäähän tai lapaluuhun, hypokondrioon. Kipuun liittyy pahoinvointia tai oksentelua, huimausta aina tajunnan menetykseen asti, joskus löysää ulostetta. Potilaan yleistila huononee asteittain, kunnes kehittyy vaikea verenvuotoinen sokki. Joillakin potilailla tämä kestää useita tunteja, toisilla 20–30 minuuttia, riippuen verenvuodon määrästä ja naisen kehon alkuperäisestä tilasta.

Objektiivinen tutkimus antaa yleensä kaikki perusteet sisäisen verenvuodon vahvistamiseksi. Potilas on usein lannistunut, harvemmin osoittaa ahdistuksen merkkejä. Iho ja näkyvät limakalvot ovat kalpeat, raajat kylmät, hengitys nopeaa ja pinnallista. Takykardia, pulssi heikko, verenpaine matala. Kieli kostea, katteeton. Vatsa voi olla hieman pullottanut, vatsan etuseinien lihaksissa ei ole jännitystä. Tunnustelu paljastaa kipua alavatsassa, erityisesti hoidettavalla puolella. Myös vatsakalvon ärsytyksen oireita ilmenee. Lyömäsoittimet paljastavat yleensä vatsan viistojen osien tylsistymisen.

Sisäistä gynekologista tutkimusta suoritettaessa ei pidä pyrkiä liiallisesti selvittämään kohdun ja ulokkeiden muotoa, kokoa ja koostumusta. Tätä ei voida tehdä voimakkaan kivun vuoksi, ja tarpeeton kärsimys voi vaikuttaa potilaaseen, sillä se voi edistää lisääntynyttä verenvuotoa ja sokkia. Huolellinen tutkimus antaa riittävän perustan oikean diagnoosin vahvistamiseksi. Peileillä tutkittaessa voidaan havaita vaihtelevassa määrin emättimen ja kohdunkaulan limakalvon syanoosia tai kalpeutta. Kohdunkaulan kanavan veristä vuotoa ei esiinny, ja sen esiintyminen desiduaalikalvon irtoamisen yhteydessä havaitaan yleensä myöhemmin, leikkauksen jälkeisenä aikana. Huolellisessa bimanuaalisessa tutkimuksessa havaitaan takaosan ja toisen sivuhaaran litistymistä tai ulkonemista. Kohtu siirtyy helposti, ikään kuin "kelluisi" vapaassa nesteessä.

Joissakin tapauksissa, jos lääkärillä on edelleen epäilyksiä diagnoosin oikeellisuudesta ja potilaan tila on edelleen suhteellisen tyydyttävä, on mahdollista turvautua kohdun ja peräsuolen pussin punktioon emättimen takaosan fornixin kautta. Tämän manipulaation käyttö tällaisissa tilanteissa on täysin perusteltua sen saatavuuden, yksinkertaisuuden, toteutuksen nopeuden ja korkean tietosisällön vuoksi.

Kohdunulkoisen raskauden keskeyttäminen sikiöaukon sisäisellä repeämällä eli munanjohtimen keskenmenolla, toisin kuin munanjohtimen repeämä, aiheuttaa merkittäviä diagnostisia vaikeuksia. Tämän tyyppiselle raskaudenkeskeytykselle on ominaista hidas kulku, joka kestää useista päivistä useisiin viikkoihin. Munanjohtimen osittainen irtoaminen sikiöaukon kautta jatkuu säännöllisesti ja siihen liittyy pieni (20–30 ml) tai kohtalainen (100–200 ml) verenvuoto munanjohtimen luumeniin ja vatsaonteloon, jolla ei ole havaittavaa vaikutusta potilaan yleiseen tilaan. Verenvuoto voi kuitenkin milloin tahansa muuttua merkittäväksi tai runsaaksi, mikä tietenkin selventää kliinistä kuvaa, mutta pahentaa merkittävästi potilaan tilaa. Sikiöaukon sisäisellä repeämällä alkanut raskaudenkeskeytys sisältää aina ulkoisen repeämän uhkan, johon liittyy lisääntynyt verenvuoto. Kaikki edellä mainittu saa lääkärin nopeuttamaan diagnostisia toimenpiteitä, ja ne voidaan suorittaa vain sairaalaympäristössä, jossa on kaikki edellytykset hätäleikkaukselle.

On korostettava, että huolellisesti kerätty anamneesi tarjoaa korvaamatonta apua munanjohtimien aiheuttaman keskenmenon diagnosoinnissa. Vain anamneesin perusteella voidaan tulkita objektiivisen tutkimuksen tietoja oikein ja hahmotella tarvittava määrä lisälaboratorio- ja laitteistodiagnostiikkamenetelmiä.

Mihin tulee kiinnittää erityistä huomiota kerättäessä tietoja potilailta, joilla epäillään sikiöaukon sisäistä repeämää? Ensinnäkin potilaan sairaushistoriaan: aiempi kohdunulkoinen raskaus, sisäisten sukupuolielinten tulehdusprosessit, abortit, lapsettomuus, umpilisäkkeen poisto, ehkäisyvälineiden ja ovulaatiota indusoivien lääkkeiden käyttö. Toiseksi tietoihin nykyisen taudin alkamisesta ja kulun piirteistä.

Tiedetään, että sikiöastian sisäisen repeämän keskeyttämän raskauden pääoireita edustaa seuraava kolmikko: viivästyneet kuukautiset, vatsakipu, verinen vuoto valkovuodosta. Kliininen käytäntö kuitenkin osoittaa, että kaikkien kolmen oireen yhdistelmää havaitaan enintään puolella potilaista. Havaitsemillamme 226 naisella, joilla oli munanjohtimien kautta tehty keskenmeno, tällainen yhdistelmä havaittiin vain 46 %:lla tapauksista. Valitettavasti tämä kolmikko ja varsinkaan erikseen esitetty oire eivät ole patognomonisia munanjohtimien kautta tapahtuvalle keskenmenolle. Kaikkia niitä esiintyy monissa muissa gynekologisissa ja ekstragenitaalisissa sairauksissa, mikä vaikeuttaa merkittävästi diagnostiikkaa ja pakottaa lääkärin ottamaan huomioon taudin ilmenemismuodon pienimmätkin vivahteet.

Munanjohtimien keskenmenon johtava oire on kipu. Sitä esiintyy lähes kaikilla potilailla. Munanjohtimien keskenmenon aikana esiintyvän kivun syyt ja siten myös sen luonne vaihtelevat. Kipu voi ilmetä munanjohtimen onteloon tapahtuvan verenvuodon seurauksena, mikä johtaa sen ylivenymiseen ja peristalttisiin supistuksiin. Verta voi virrata vatsaonteloon, kerääntyä peräsuolen ja kohdun väliseen onteloon tai levitä vastaavan puolen lateraalista kanavaa pitkin ylävatsaonteloon ärsyttäen tiettyjä vatsakalvon alueita. Verenvuoto voi pysähtyä ja jatkua sitten arvaamattomalla voimalla ja tiheydellä.

Kipu munanjohtimien katkeamisen aikana ilmenee useimmiten kohtauksittain ilman näkyvää syytä yleisen hyvinvoinnin taustalla, paikallisesti alavatsassa, joskus sen voimakkuus on voimakkaampi vaurioituneen munanjohtimen puolella. Jotkut naiset yhdistävät kivun alkamisen ulostamiseen. Kipu kestää useista minuuteista useisiin tunteihin, joskus saa kouristavan luonteen, ei välttämättä säteile tai säteile peräaukkoon, olkapäähän, lapaluuhun tai solisluuhun. Joskus naiset valittavat kipua hypokondriumissa, sekä itsenäistä että pakonomaisen hengityksen yhteydessä ilmenevää.

Hyökkäyksiin voi liittyä heikkoutta, huimausta, silmien tummumista, kylmää hikeä, pahoinvointia, harvemmin oksentelua ja joskus löysää ulostetta.

Kipuun ei yleensä liity ruumiinlämmön nousua. Joillakin naisilla voi kuitenkin esiintyä subfebriiliä, mikä johtuu vuotaneen veren imeytymisestä. Merkittävä lämpötilan nousu voi ilmetä myöhemmin infektion lisääntymisen vuoksi.

Jatkuvassa vatsansisäisessä verenvuodossa kipu voimistuu, potilaan yleistila huononee ja lääkäri havaitsee taudin kliinisiä piirteitä, jotka muistuttavat peräaukon repeämän oireita. Näin ei kuitenkaan aina ole. Useimmiten kipukohtaukset loppuvat kokonaan. Nainen tuntee itsensä jälleen täysin terveeksi, eikä siksi välttämättä hakeudu lääkärin hoitoon ennen seuraavaa kohtausta. Joissakin tapauksissa, vaikka tila olisi yleisesti ottaen tyydyttävä, alavatsan painon tunne tai tunne vierasesineestä painaa peräaukkoa, säilyy.

Toiseksi yleisin munanjohtimien keskenmenon oire on verinen vuoto sukupuolielimistä. Yleensä verinen vuoto emättimestä ilmenee useita tunteja kipukohtauksen jälkeen, ja se johtuu desiduaalikalvon hylkimisestä sukupuolihormonien määrän laskun seurauksena. Munanjohtimien keskenmenon aikana esiintyvän verisen vuodon tärkein erottava piirre on sen itsepintaisuus, joka ei reagoi mihinkään lääkehoitoon; verenvuoto ei lopu edes kohdun limakalvon kaapimisen jälkeen. Verenmenetyksen määrä on merkityksetön, usein niukka; väri on tumma, voi olla lähes musta tai ruskea. Harvinaisissa tapauksissa veren mukana irtoaa desiduaalikudoksen paloja.

Kolmas munanjohtimien aiheuttaman keskenmenon oire, johon nainen voi viitata, on kuukautisten viivästyminen. Jos seuraavat kuukautiset viivästyvät, nainen voi pitää itseään raskaana, mikä yksinkertaistaa diagnoosin tekemistä merkittävästi. Tämä oire ei kuitenkaan ole ratkaiseva, koska raskauden keskeytymisestä johtuva verinen vuoto voi alkaa odotettujen kuukautisten aikaan tai seuraavana päivänä ja peittää niiden puuttumisen. Lisäksi raskauden keskeytymistä voi esiintyä jo varhaisessa vaiheessa, jopa ennen seuraavien kuukautisten mahdollista alkamista.

Objektiivisen tutkimuksen tiedot riippuvat pitkälti sen toteuttamisajasta. Jos potilasta tutkitaan kipukohtauksen aikana tai välittömästi sen jälkeen, kliininen kuva on selkeämpi. Jos kohtauksesta on kulunut useita päiviä, objektiiviset tiedot voivat olla epäselviä. Jokainen uusiutunut kohtaus lisää tyypillisten objektiivisten oireiden määrää, mutta ei lisää naisen terveydentilaa, joten on järjetöntä luottaa pitkään odotusaikaan.

Kohtauksen aikana potilaalla on kalpea iho ja limakalvot, kohtalaista takykardiaa normaalin tai hieman alentuneen verenpaineen taustalla. Vatsa on pehmeä, ei laajentunut, kivulias tunnusteltaessa alaosassa ja sairastuneen munanjohtimen puolella. Siellä havaitaan myös enemmän tai vähemmän voimakkaita vatsakalvon ärsytyksen oireita vatsanpeitteiden lihasten jännityksen puuttuessa. Lyömäsoitinten sävyn tylsyyttä ei usein havaita.

Jos kohtauksesta on kulunut jonkin aikaa, potilas voi tuntea olonsa melko terveeksi, hänen ihonsa ja limakalvojensa värinsä voi olla normaali. Sydän- ja verisuonijärjestelmässä ei ole muutoksia. Vatsa on pehmeä ja kivuton tunnusteltaessa kaikilta osilta. Vatsakalvon ärsytyksen merkkejä ei ole. Peileillä tutkittaessa emättimen ja kohdunkaulan limakalvoja voidaan havaita löystymistä ja syanoosia sekä tyypillistä veristä vuotoa kohdunkaulan kanavasta. Kahden käden tutkimuksessa tunnustellaan suljettu ulkoinen suoni, kohtu on suurentunut odotettua raskausaikaa vastaavasti tai vähemmän. Hyvin varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä kohtu voi olla normaalin kokoinen. Tiedot lisäkkeiden muutoksesta ovat epäselviä. Munanjohtimien aiheuttama raskauden keskeytyminen johtaa lisäkkeiden yksipuoliseen suurenemiseen. Sisätutkimuksessa kuitenkin usein havaitaan suurentuneita lisäkkeitä molemmilta puolilta, mikä selittyy aiemmalla tulehdusprosessilla. Tunnustellun lisäkkeen muoto voi vaihdella: makkaranmuotoinen tai retorttimainen, selkeillä ääriviivoilla hematosalpinxin muodostumisen vuoksi, tai epämääräisen muotoinen ilman selkeitä ääriviivoja munanjohtimen ympärillä olevan hematooman muodostumisen tapauksessa. Jos kohdunalainen hematooma on muodostunut, lisäke tunnustellaan yhtenä kokonaisuutena kohdun kanssa. Muodostuman muodosta ja koosta riippumatta sen liikkuvuus on melko rajallista, ja tunnustelu on aina kivulias. Mitä lähempänä kohtaushetkeä tutkimus suoritetaan, sitä kivulias se on. Munanjohtimien keskenmenon yhteydessä, johon liittyy kohtalaista verenvuotoa, emättimen forniksit voivat pysyä korkeina. Lisääntynyt verenvuoto johtaa lateraalisen tai takimmaisen forniksin litistymiseen. Sisäistä tutkimusta suoritettaessa on tarpeen siirtää kohtu varovasti mutta sinnikkäästi häpyluun suuntaan: jo pienenkin verenvuodon esiintyessä suorassa kohduntilassa kohdun-ristisiteiden jännitys aiheuttaa terävää kipua.

Objektiivisten tutkimusten tiedot ovat siis niin vaihtelevia, että niiden oikea tulkinta on äärimmäisen vaikeaa jopa verrattuna hyvin kerättyyn anamneesiin. Tietenkin, jos potilaalla on yhdistelmä kaikkia kolmea munanjohtimien keskenmenon tyypillistä vaivaa (viivästyneet kuukautiset, kipu vastaavan säteilytyksen kanssa, tumma täplikäs vuoto emättimestä) sekä kipua ja vatsakalvon ärsytyksen oireita alavatsassa normaalin ruumiinlämmön taustalla ja yksipuolinen ulokkeiden nousu, munanjohtimien keskenmenon diagnoosi on ilmeinen. Tällaista kuvaa taudista ei kuitenkaan aina havaita. Merkittävällä osalla potilaista ei ole koko munanjohtimien keskenmenon oireyhtymää, ja läsnä olevat oireet ovat usein vailla tyypillisiä oireita. Tässä tapauksessa munanjohtimien keskenmeno naamioidaan muiksi gynekologisiksi ja ekstragenitalisiksi sairauksiksi: varhainen kohdun keskenmeno, munasarjojen aivohalvaus, ulokkeiden akuutti tulehdus, lantion peritoniitti, kohdun myoomien subseroosien imusolmukkeiden ravitsemuksen häiriintyminen, munasarjasyövän pedikkelin kiertyminen, umpilisäkkeen tulehdus.

Munanjohtimien abortin differentiaalinen diagnoosi perustuu lueteltujen sairauksien kliinisen kulun ominaisuuksiin ja lisätutkimusmenetelmien käyttöön.

Kohdun keskenmenon alkamisen oireita ovat kouristava tai kalvava kipu alavatsassa, kirkas verinen vuoto emättimestä kuukautisten viivästymisen jälkeen; sisäisen verenvuodon merkkejä ei ole; kohdunkaulan ulkoinen suu on hieman raollaan; kohtu vastaa kuukautisten viivästymisen kestoa. Anemian aste on riittävä ulkoiseen verenvuotoon.

Munasarjojen apopleksian ja munanjohtimien keskenmenon oireilla on monia yhteisiä piirteitä, ja niiden erotusdiagnoosi on melko monimutkainen.

Kohdun ulokkeiden akuutin tulehduksen, samoin kuin kohdunulkoisen raskauden keskeytyksen, johtava oire on kipu, mutta kivun ominaisuudet eivät ole samat. Tulehdusprosessin aikana kipuoire lisääntyy vähitellen, ja siihen liittyy ruumiinlämmön nousu; sisäisen verenvuodon merkkejä ei ole. Tulehdusprosessin aikana usein havaitut kuukautishäiriöt voivat simuloida veristä vuotoa munanjohtimien kautta tapahtuvan abortin aikana, mutta veren väri tulehduksen aikana on yleensä kirkas. Emättimen tutkimuksessa kohtu todetaan normaalin kokoiseksi, ulokkeet ovat usein suurentuneet molemmilta puolilta ja holvit ovat korkealla.

Subseroosin kohdun myooman ravitsemushäiriöön liittyy kivulias oire, joka ilmenee melko akuutisti, mutta ilman sisäisen verenvuodon merkkejä. Munanjohtimien välisen raskauden yhteydessä on tarpeen erottaa kohdun myooma retrouteriinisesta hematoomasta. Kohdun hematooma yhdessä munanjohtimen ja kohdun kanssa voi muodostaa yhden kokonaisuuden, jolla on jonkin verran samankaltaisuutta kohdun myooman kanssa. Myoomalla on kuitenkin selkeämmät rajat ja sen liikkuvuus yleensä säilyy.

Munasarjasyövän varren kiertymä alkaa äkillisesti: kipua oikeassa tai vasemmassa suoliluun alueella, pahoinvointia, oksentelua. Sisäistä verenvuotoa ei ole. Vatsakalvon ärsytyksen oireita voi esiintyä. Sisätutkimuksen tiedot ovat varsin tarkkoja: normaali kohdun koko, pyöreä, elastinen ja kivulias muodostuma ulokkeissa, korkeat emättimen holvit, normaali valkovuoto.

Umpilisäkkeen tulehduksessa kipu ilmenee epigastrisessa alueessa, joka sitten laskeutuu oikeaan suoliluun alueelle, johon liittyy oksentelua ja ruumiinlämmön nousua. Sisäisen verenvuodon oireita ei ole. Emättimestä ei ole verenvuotoa. Kipua, vatsaontelon lihasten jännitystä, vatsakalvon ärsytyksen oireita oikeassa suoliluun alueella. Sisätutkimuksessa kohtu ja ulokkeet pysyvät muuttumattomina. Valkoisten verisolujen kuva on varsin tyypillinen: leukosytoosi, neutrofilia ja kaavan siirtymä vasemmalle.

Munanjohtimien aiheuttama kohdunulkoinen raskaus, jonka keskeyttää sikiöastian sisäinen repeämä, voi edetä muidenkin kuin edellä mainittujen sairauksien varjolla. Joskus naiset saavat tuloksetta hoitoa kolekystiitin vuoksi tai päätyvät tartuntasairaalaan koliitin vuoksi tai urologian osastolle virtsakivitaudin vuoksi, mikä vahvistaa munanjohtimien aiheuttaman abortin maineen yhtenä salakavalimmista sairauksista.

Raskauden merkkejä:

• kuukautisten viivästyminen 1-4 viikolla;
• rintarauhasten turpoaminen;
• makuaistin, hajuaistin ja muiden raskaudelle tyypillisten aistimusten muutokset;
• varhaisen gestoosin oireet (pahoinvointi, oksentelu);
• positiiviset immunologiset reaktiot raskauteen.

Kuukautiskierron häiriöt:

• tiputteluvuotoa veristä vuotoa sukupuolielimistä: kuukautisten väliin jäämisen jälkeen, seuraavien kuukautisten alkaessa, ennen seuraavien kuukautisten alkua.

Kipuoireyhtymä:

• yksipuolinen kouristus tai jatkuva kipu alavatsassa;
• äkillinen voimakas kipu alavatsassa;
• vatsakalvon oireet vaihtelevassa vakavuudessa alavatsassa;
• kivun säteily peräsuoleen, välilihaan, alaselkään.

Vatsan sisäisen verenvuodon merkit:

• takykardia, verenpaineen lasku;
• lyömäsoitinten äänen tylsyys vatsan kaltevissa osissa;
• positiivinen Kulenkampfin merkki (vatsankalvon ärsytyksen oireiden esiintyminen ilman paikallista lihasjännitystä alavatsassa);
• "Tumbler-toy" -oire (vaakasuorassa asennossa potilaalla on positiivinen molemminpuolinen "phrenicus-oire", pystysuorassa asennossa - huimaus, tajunnan menetys);
• hemoglobiini-, punasolu- ja hematokriittiarvojen lasku.

Yleisen terveydentilan häiriön merkkejä:

• heikkous, huimaus, lyhytaikainen tajunnan menetys;
• pahoinvointi, yksittäinen refleksioksentelu;
• ilmavaivat, yksittäinen löysä uloste.

Gynekologisen tutkimuksen tiedot

1. Emättimen ja kohdunkaulan limakalvojen syanoottinen värjäytyminen.
2. Kohdun koko on pienempi kuin odotettu raskausikä.
3. Kohdun lisäkkeiden yksipuolinen suureneminen ja arkuus.
4. Ylittävät emättimen holvit.
5. "Douglasin itku" on terävä kipu kohdunkaulan liikuttelussa.
6. Positiivinen Promptovin merkki (kipu kohdunkaulan liikuttamisessa yhdessä kivuttoman peräsuolen digitaalisen tutkimuksen kanssa).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]