Hypertrofiset arvet: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hypertrofiset arvet yhdistetään usein patologisten arpien ja keloidiarpien ryhmään, koska molemmille tyypeille on ominaista liiallinen sidekudoksen muodostuminen ja ne syntyvät pitkittyneen tulehduksen, hypoksian, sekundaarisen infektion ja paikallisten immunologisten reaktioiden vähenemisen seurauksena. Tällaisilla potilailla esiintyy joskus endokrinopatiaa.

Toisin kuin keloidiarvet, hypertrofinen arpikasvu alkaa kuitenkin heti paranemisen jälkeen, ja sille on ominaista "plus-kudoksen" muodostuminen haavan pinta-alan suuruiselle alueelle. Subjektiivisia tuntemuksia ei ole. Arven värin muutos vaaleanpunaisesta valkoiseksi tapahtuu samassa ajassa kuin normotrofisilla arvilla. Pitkittynyt tulehdusreaktio, heikentynyt mikroverenkierto ja hypoksia sekä viivästyneet korjausprosessit edistävät hajoamistuotteiden kertymistä haavaan, mikä aiheuttaa fibroblastien aktivoitumista ja niiden synteettistä ja proliferatiivista aktiivisuutta.

Tämän seurauksena ihovauriokohdassa tapahtuu liiallista kollageenin kertymistä. Kollageenin muodostuminen on yleisempää kuin sen hajoaminen lisääntyneen kollageeniproteiinin synteesin vuoksi, mikä johtaa fibroosiin ja arpien saamiseen, jotka kohoavat ihon pinnan yläpuolelle. Tiedetään, että hypertrofisissa arvissa on vähemmän fibroblastisia soluja kuin keloidiarvissa, eikä niissä ole jättimäisiä, kehittymättömiä muotoja, "kasvuvyöhykkeitä". On osoitettu, että kollageenin synteesi keloidiarvissa tapahtuu noin 8 kertaa aktiivisemmin kuin hypertrofisissa arvissa, mikä selittää kollageenikuitujen pienemmän määrällisen pitoisuuden hypertrofisissa arvissa ja siten arven massan. Myös kollageenin laadullisessa koostumuksessa on eroja. Niinpä nuorissa hypertrofisissa arvissa havaittiin kollageenityyppien I ja III lisääntymistä sekä dimeerien (beetaketjujen) lisääntymistä.

Keloidi- ja hypertrofisten arpien vertailevat kliiniset ominaisuudet

Arpien tyyppi	Keloidiarvet	Hypertrofiset arvet
Kliininen kuva	Sinertävänpunainen väri (+ kudos). Lisääntyminen kaikkiin suuntiin, kutina, parestesia. Arven värin kirkkaus ja tilavuus vähenevät hyvin hitaasti, useiden vuosien aikana. Joskus arpi ei muutu lainkaan iän myötä.	Kohotettu ihon pinnan yläpuolelle - (+ kudos). Subjektiivisia tuntemuksia ei ole. Väri muuttuu ajan myötä kuten normaaleilla arvilla.
Esiintymispäivät	2–3 viikon, joskus useiden kuukausien ja vuosien kuluttua vammasta.	Heti haavan epitelisaation jälkeen.
Ulkonäön syy	Geneettinen ja etninen alttius, endokrinopatiat, immunologiset muutokset, heikentynyt elimistön sopeutumiskyky, krooninen stressi, sekundaarinen infektio. Krooninen tulehdus, hypoksia, heikentynyt mikroverenkierto.	Paikallisen reaktiivisuuden väheneminen, toissijainen infektio, mikrokiertohäiriöt ja seurauksena krooninen tulehdus, hypoksia. Endokrinopatia on mahdollinen.

Keloidi- ja hypertrofisten arpien rakenne

Kasvavan keloidin histologinen kuva

Epidermis on ohentunut ja koostuu 3–4 solukerroksesta, joista epidermiksen eri kerroksille epätyypillisen muotoiset solut ovat vallitsevia. Keratinosyyttien vakuolaarinen dystrofia, papillaarisen kuvion tasoittuminen, okakerroksen hypoplasia, yksittäisten okasolujen heikko perifokaalinen vakuolisaatio, melaniinia sisältävien tyvisolujen lisääntyminen, karyopyknoosi. Sarveiskerros pysyy muuttumattomana tai ohenee. Melaniinirakeiden määrä melanosyyteissä ja tyvikeratinosyyteissä kasvaa.

Keloidiarvet jaetaan kolmeen vyöhykkeeseen: subepidermaaliseen, kasvuvyöhykkeeseen ja syvään vyöhykkeeseen.

Ylemmissä, epidermaalisissa osissa havaitaan epidermaalisten prosessejen ja ihon nystyjen tasoittumista, epäspesifisen tulehduksen ilmiöitä ja kollageenikuitujen limakalvomaista turvotusta. Epidermaalisessa kerroksessa on nuoren sidekudoksen pesäkkeitä, joissa on noin 0,3–0,5 cm syvyydessä ns. "kasvuvyöhykkeet". Kasvuvyöhyke koostuu pesäkkeistä, joita edustaa samankeskinen fibroblastien kertyminen, jonka keskellä on regressoivan kapillaarin segmentti. Kapillaarin perisyytin uskotaan olevan fibroblastien kantasolu. Siksi kasvuvyöhykkeiden soluryppäitä edustavat perisyytit, jotka muuttuvat fibroblasteiksi. Kasvuvyöhykkeiden kollageenikuidut ovat löysiä, suuntautumattomia kimppuja, joissa on epäkypsiä kollageenifibrillejä, halkaisijaltaan 250–450 Å (ångströmiä), limakalvomaisen turvotuksen vaiheessa. Havaitaan jonkin verran "venymistä" ja kaoottista suuntautumista lisääntyneen kudosturgorin vuoksi turvotuksen vuoksi. Paksujen kuitujen ohella esiintyy myös ohuita "kommunikaatiokuituja". Keloidiarvet sisältävät suuren määrän toiminnallisesti aktiivisia, heikosti erilaistuneita, nuoria ja patologisia (jättiläismäisiä) fibroblasteja, joiden koko vaihtelee 10x45:stä 12x65 μm:iin. Niiden aineenvaihdunta on lisääntynyt (70–120 näkökentässä). Monet kirjoittajat huomauttavat, että keloidiarvet sisältävät vähemmän verisuonia verrattuna fysiologisiin ja hypertrofisiin arpiin. Tämä voi johtua verisuonipohjan kokonaispinta-alan suhteellisesta pienenemisestä arpikudoksen pinta-alaan nähden. On kuitenkin selvää, että kasvavissa keloidiarvet sisältävät huomattavasti enemmän verisuonia kuin vanhoissa.

Arven keskiosissa havaitaan kirjava morfologinen kuva, joka johtuu laajojen kudosalueiden yhdistelmästä, joissa on paksuja, satunnaisesti suuntautuneita kollageenisäikeitä, nuoren sidekudoksen pesäkkeitä, jotka sijaitsevat arven paksuudessa, sekä dystrofisten muutosten ja tulehdusreaktioiden paikkoja. Keloidin tärkein rakenneproteiini on kollageeni. Kollageenikimpuille on ominaista löysä pakkautuminen ja desorientaatio. Kollageenisäikeiden paksuus on 8-50 μm. Massiivisimmat kollageenisäikeiden kimput sijaitsevat keloidin keskivyöhykkeellä. Kollageenisäikeiden välissä on erilaisia fibroblastien populaatioita - epäkypsistä ja jättiläismäisistä fibrosyytteihin, joilla on tyypillinen pitkänomainen muoto ja normaali koko. Dermiksen keski- ja yläosissa on hyaliinikerrostumia. Harvinaisia fokaalisia lymfosyytti-histiosyyttisiä infiltraatteja pinnallisen ja syvän verkoston verisuonten ympärillä. On pieni määrä elastisia kuituja ja verisuonia (1-3 kapillaaria 1-3 näkökentässä x504 suurennuksella).

Interstitiaalisessa aineessa on turvotusta, hyaluronihappo ja glykosaminoglykaanien sulfatoidut fraktiot ovat vallitsevia, mitä pidetään yhtenä sidekudoksen kehittymättömän tilan merkkeinä.

Arven keski- ja syvissä kerroksissa soluelementtien ja välikudoksen määrä vähenee. Morfologisesti kypsien kollageenifibrillien määrä kasvaa. Massiivisimmat kollageenikimput sijaitsevat keloidin keskialueella. Arven iän myötä havaitaan dermiksen ja hypodermiksen alaosan kollageenin fibroosia ja skleroosia.

Suonet: Keloidiarvessa on kahdenlaisia kapillaareja: distributiivisia ja toiminnallisia. Distributiivisissa kapillaareissa esiintyy staasia eli tukkoisuutta, joka aiheuttaa keloidiarpien syanoosia. Erytrosyyttien diapedeesiä havaitaan, mikä viittaa kudoshypoksiaan. Epidermaalisessa verisuonten kerroksessa on näkökentässä 3–5 suonta, kasvuvyöhykkeillä 1–3 näkökenttää kohden. Toiminnallisten tai ravitsevien kapillaarien luumen on enintään 10 mikronia, jotkut ovat pienentyneessä tilassa.

Keloidien solupopulaatiota edustavat harvinaiset lymfosyytti-histiosyyttiset infiltraatit verisuonten ympärillä ja runsas määrä fibroblastisia soluja. Fibroblasteja - 38-78 solua näkökentässä 504-kertaisella suurennuksella. Epätyypilliset jättiläismäiset fibroblastit ovat keloidin patognomoninen merkki. Nuoret fibroblastit muodostavat valtaosan populaatiosta. Huomiota kiinnitetään nuorten solujen taipumukseen symplastiogeneesiin ja kasvupesäkkeiden muodostumiseen, jotka ovat perivaskulaarisesti sijaitsevia kehittymättömän sidekudoksen pesäkkeitä. Kasvupesäkkeiden ulkopuolella fibroblastit sijaitsevat kollageenikuitujen joukossa.

Tyypillisiä merkkejä keloidiarven muodostumisesta ovat plasmasolujen puuttuminen ja pieni määrä lymfoidisoluja eri vaiheissa.

Fibroblastien pyronofiilinen sytoplasma osoittaa niiden korkeaa biosynteettistä aktiivisuutta. Fibrosyyttejä löytyy arven keski- ja syvistä kerroksista, joiden läsnäolo heijastaa kudoksen kypsymisprosessin etenemistä.

On myös mastosoluja ja polyblasteja.

Epidermaaliset johdannaiset (talirauhaset, hikirauhaset, karvatupet) puuttuvat keloidiarvista.

Keloidiarpien jako nuoriin (enintään 5 vuotta olemassa) ja vanhoihin (5 vuoden jälkeen) on melko mielivaltainen, koska havaitsimme aktiivisia keloideja 6–10 vuoden iässä. Keloidiarpien ikääntymisprosessi (kypsyminen) kuitenkin myös tapahtuu ja vakiintuu, ja "vanha" keloidiarpi muuttaa kliinistä ja morfologista kuvaaan. Eri-ikäisten keloidiarpien morfologinen kuva on esitetty taulukossa.

Keloidiarpien morfologia

Arven ikä	Kasvava keloidi (nuori - jopa 5 vuotta)	Vanha keloidi (5 vuoden jälkeen)
Epidermaalikerros	Ohut epidermis, sileät nystyrät. Makrofagit, nuoret, epätyypilliset jättiläisfibroblastit, ohuet kollageenisäikeiden kimput. Näkökentässä 3-4 verisuonta	Epidermis, jossa on sileät nystyrät. Lipofuskiinirakeita sisältävä pigmenttisolu kerääntyy. Kollageenisäikeet ovat epidermiksen suuntaisesti kimpuissa, joiden välissä on pieni määrä fibroblasteja, verisuonten makrofageja.
"Kasvuvyöhykettä" edustavat kasvukeskukset ja löysät, epäkypsät kollageenikuitujen kimput.	5–10 kertaa leveämmät. "Kasvupesäkkeet" koostuvat fibroblastiryhmistä ja niitä ympäröi retikuliini- ja kollageenikuitukerros. 1–3 verisuonta on 1–3 näkökentässä. Solujen välistä ainetta edustavat pääasiassa hyaluronihappo- ja glykosaminoglykaanifraktiot. Ei ole plasma- tai lymfoidisoluja, vain vähän mastosoluja.	Näkökentässä on 3–5 verisuonta, fibroblastien määrä vähenee. Kollageenikuidut tihenevät, happamien mukopolysakkaridien määrä vähenee. Plasma- ja lymfoidisoluja ilmestyy, mastosolujen määrä kasvaa.

Nuoren hypertrofisen arven histologinen kuva

Epidermis voi arven muodosta ja koosta riippuen olla paksuuntunut tai normaali. Epidermiksen ja arven yläosan välinen raja on usein jyrkkä akantoosi. Se voi kuitenkin olla sileämpi ilman selviä nystyjä.

Keloidi- ja hypertrofisten arpien vertailevat histologiset ominaisuudet (kirjallisuustietojen mukaan)

Histologinen kuva	Keloidiarvet	Hypertrofiset arvet
"Kasvupisteet"	Arven keskikerroksessa on suuri määrä.	Poissa.
Epidermis	Epidermiksen nystyjen oheneminen ja tasoittuminen	Kaikki kerrokset ovat paksuuntuneet, akantoosia, usein mitoosia okakerroksessa.
Soluelementit	Lymfosyyttejä, plasmasoluja ei ole, syöttösoluja on vähän ja polyblastien ryhmiä on vähän.	Laaja lymfoplasmasyyttinen perivaskulaarinen infiltraatio.
Fibroblastit	78–120 näköpiirissä, monia lajikkeita edustettuna.	57-70 näköpiirissä.
Jättimäiset fibroblastit	Monet, kooltaan 10x45 - 12x65 mikronia.	Ei mitään.
Myofibroblastit	Ei mitään	Vallitseva
Kollageenikuidut	Paksuus 250 - 450 Å ylemmässä kerroksessa, syvemmällä - 50 µm:stä löysinä, suuntautumattomina kimppuina, joilla on limainen turvotus ja jotka ympäröivät kasvupisteitä.	12–120 mikronia. Kimppuihin kerättyinä, aaltoilevina ja arven pinnan suuntaisesti.
Glykosaminoglykaanit	Suurina määrinä hyaluronihappo on vallitseva, glykosaminoglykaanien sulfatoidut fraktiot	Kohtuullisina määrinä kondrontinisulfaatit ovat vallitsevia
Elastiset kuidut	Sitä esiintyy vain arven syvissä kerroksissa.	Ne sijaitsevat yhdensuuntaisesti kollageenikuitujen kimppujen kanssa
Epidermaaliset johdannaiset (karvatupet, talirauhaset, hikirauhaset)	Ei mitään.	Määrä on hieman pienempi kuin normaaleissa arvissa.
Alukset	1-3 1-3 näkökentässä "kasvuvyöhykkeellä", subepidermaalisessa kerroksessa 3-4 1 näkökentässä.	2–4 yhdessä näkökentässä.

Nuorten hypertrofisten arpien ylemmissä, epidermaalisissa osissa havaitaan epidermaalisten prosessejen ja ihon nystyjen tasoittumista. Löyhästi järjestyneitä ohuita kollageenisäikeitä on solujen välisessä aineessa, verisuonissa, soluelementeissä (lymfosyytit, syöttösolut, plasmasolut, makrofagit, fibroblastit). Fibroblasteja on enemmän kuin normaaleissa arvissa, mutta noin 1,5 kertaa vähemmän kuin keloidiarvissa. Yläosien kollageenisäikeet ovat ohuita, löysästi suuntautuneita ja sijaitsevat solujen välisessä aineessa, jossa kondroitiinisulfaatit ovat vallitsevia. Alaosissa ne ovat kerättyinä vaakasuoraan suuntautuneiksi kimppuiksi, niiden halkaisija on paksumpi. Arven alaosissa kimppujen tiheys on suurempi ja solujen välistä ainetta on vähemmän. Elastisia kuituja on merkityksetön määrä.

Arven keskiosissa arpikudos koostuu vaakasuoraan suuntautuneista kollageenikuiduista, verisuonista, interstitiaalisesta aineesta ja soluelementeistä, joiden määrä on pienempi kuin arven yläosissa.

Arven iästä riippuen soluelementtien, verisuonten, interstitiaalisen aineen ja kollageenikuitujen massan välinen suhde muuttuu kohti kuiturakenteiden, nimittäin kollageenikuitujen, vallitsevuutta.

Hypertrofisissa arvissa on 2–3 kertaa enemmän fibroblastisoluja kuin normaalissa arvessa (57–70 solua näkökenttää kohden), eikä jättimäisiä, kehittymättömiä muotoja esiinny. Normaalisti fibroblasteja on 15–20 näkökenttää kohden. Jotkut kirjoittajat huomauttavat hypertrofisissa arvissa olevien suurten, haaroittuneiden ja aktiinisten filamenttien runsauden omaavien fibroblastien, joita kutsutaan myofibroblasteiksi, läsnäolosta. Näiden aktiinisten filamenttien ansiosta fibroblasteilla uskotaan olevan korkea supistuvuus. On myös ehdotettu, että myofibroblastien aktiinisten filamenttien yhteys kollageenikuiduissa sijaitsevaan solunulkoiseen fibronektiiniin rajoittaa hypertrofisten arpien kasvua. Jotkut pitävät tätä teoriaa kaukaa haettuna, koska fibroblastit liikuttavat soluja aktiivisesti, koska ne pystyvät muodostamaan pitkiä prosesseja. Aktiiniset filamentit ovat todennäköisesti supistuva laite, joka auttaa soluja liikkumaan. Lisäksi elektronimikroskooppisissa tutkimuksissa olemme löytäneet niitä keloidiarpien fibroblasteista ja dermiksen normaaleista fibroblasteista.

Suonet: Hypertrofisen arven subepidermaalisessa kerroksessa on 3–5 suonta näkökenttää kohden.

Keskiosissa - 2-4 näkökentässä.

Epidermaaliset johdannaiset. Hypertrofisissa arvissa, kuten myös epämuodostuneissa arvissa, on normaaleja karvatuppoja, hiki- ja talirauhasia, mutta pienempiä määriä kuin tavallisissa arvissa.

Elastiset kuidut: sijaitsevat kollageenisäikeiden kimppujen suuntaisesti.

Glykosaminoglykaanit: kondroitiinisulfaatit ovat vallitsevia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]