Kardiotokografia synnytyksessä

On todettu, että sikiön sydämen toiminta synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa ilman hypoksiaa ei muutu merkittävästi ja syke on keskimäärin 120–160 lyöntiä minuutissa. Kirjoittajien mukaan myöskään lapsiveden repeäminen ei vaikuta siihen.

Synnytyksen toisella jaksolla voi syntyä vaarallisempia tilanteita. GM Savelyeva ym. (1978) uskovat, että sydämen toiminnan seurannassa sikiön hypoksian alkuvaiheen ja selvien oireiden kriteerit ovat erilaiset synnytyksen ensimmäisessä ja toisessa jaksossa. Ensimmäisellä jaksolla kirjoittajat pitävät hypoksian alkuvaiheen merkkeinä bradykardiaa enintään 100 lyöntiä/min ja takykardiaa enintään 180 lyöntiä/min, sekä ajoittaista rytmin monotonisuutta ja lyhytaikaista myöhäistä sykkeen hidastumista. Synnytyksen toisella jaksolla sikiön hypoksian alkuvaiheen merkkejä ovat bradykardia (90–110 lyöntiä/min), rytmihäiriöt sekä myöhäinen ja Y-kirjaimen muotoinen sykkeen hidastuminen supistusten ulkopuolella.

Synnytyksen aikana kardiotokogrammia (KTG) analysoitaessa tulee systemaattisesti ottaa huomioon kolme parametria: sikiön sydämenlyönnin perustaajuuden taso, perustason vaihtelu ja kohdun supistuksiin liittyvät poikkeamat. Deselercatoriot ovat tärkein sikiön tilan parametri. Ne määritellään kardiotokogrammin perustaajuuden laskuna, liittyvät kohdun supistuksiin ja ne tulisi erottaa bradykardiasta, joka ilmenee yksinkertaisesti kardiotokogrammin perustasotason laskuna ilman kohdun supistuksia. Sikiön tilaa arvioitaessa on erittäin tärkeää määrittää kohdun supistusten ja hidastumien väliset ajalliset suhteet.

Tällä hetkellä kolmea hidastuvuuden luokitusta käytetään eniten synnytyslääkäreiden tieteellisessä ja käytännön toiminnassa kaikkialla maailmassa:

• Caldeyro-Barcia-luokitus (1965);
• Honen luokittelu (1967);
• Sureau-luokitus (1970).

Caldeyro-Barcian luokittelu. Kun kohdun supistumisen aikavaiheita verrattiin kronologisesti sikiön hidastuvuuden alkuun, kestoon ja loppuun, tunnistettiin kolme tyypillisintä käyrävarianttia. Hidastumista on kahdenlaisia: syvä I ja syvä II. Caldeyro-Barcian luokituksen mukaan hidastuvuus on hidastuvuuden alimman pisteen ja vastaavan kohdun supistuksen huipun välinen aikasuhde.

Ensimmäisessä tyypissä pian supistuksen alkamisen jälkeen havaitaan sikiön sydämenlyönnin hidastuminen, joka menee nopeasti ohi, ja supistuksen loppuessa sikiön sydämenlyönti palautuu normaaliksi (lasku I). Tämän tyyppiset hidastumiset kestävät yleensä enintään 90 sekuntia ja syke on vähintään 100 lyöntiä minuutissa.

Toisessa tyypissä sikiön hidastuminen alkaa 30–50 sekuntia supistuksen huippuhetken jälkeen ja kestää jonkin aikaa supistuksen päättymisen jälkeen (hidastuminen II). Tässä tapauksessa sikiön syke on harvoin alle 120 lyöntiä minuutissa. Hyvin harvoin hidastuminen voi olla syvempää – jopa 60 lyöntiä minuutissa tai vähemmän. Tällaisen hidastumisen kesto ei yleensä myöskään ylitä 90 sekuntia. Tällaisissa tapauksissa niin sanottu kompensatiivinen takykardia on mahdollinen supistuksen päättymisen jälkeen. Tämän tyyppiseen hidastumiseen liittyy usein sikiön asidoosi.

Honen luokittelu. Tämä luokittelu ottaa huomioon kaksi pääkriteeriä - supistumisen alkamisajan ja hidastumisen alkamisajan sekä sen muodon välisen suhteen. Hone erottaa kolme hidastumisen tyyppiä:

• Varhaiset hidastumiset alkavat kohdun supistuksilla ja ovat säännöllisen muotoisia. Näitä hidastumisia pidetään tällä hetkellä fysiologisina sikiön pään puristumisen vuoksi.
• Myöhäiset hidastuvuusvaiheet alkavat 30–50 sekuntia kohdun supistusten alkamisen jälkeen ja ovat myös säännöllisen muotoisia. Ne johtuvat sikiön hypoksiasta.
• Muuttuville hidastuvuuksille on ominaista erilainen esiintymisaika suhteessa kohdun supistusten alkamiseen, ja ne ovat kahden ensimmäisen hidastuvuustyypin yhdistelmä. Ne ovat vaihtelevia muodoltaan ja hidastuvuuksien välisessä suhteessa. Lisäksi ne eroavat toisistaan suhteessa kohdun supistuksiin. Tällaisten hidastuvien tapahtumien esiintyminen liittyy napanuoran puristumiseen. Jos napanuoran puristus ei kestä kauan, sillä ei ole haitallista vaikutusta sikiöön. Napanuoran pitkäaikainen puristus tai merkittävä kohdunsisäisen paineen nousu voi vaikuttaa haitallisesti sikiöön. Vaihtelevia hidastuvia aikoja voidaan havaita myös alaonttolaskimon oireyhtymässä.

Suron luokittelu. Hidastuvuutta on kolmea tyyppiä: samanaikainen hidastuvuus, jäännöshidastuvuus ja hidastuvuuden amplitudi.

Samanaikaisen hidastuksen yhteydessä supistuksen loppu osuu ajallisesti samaan aikaan hidastuksen lopun kanssa.

Jäännöshidastuvuudelle on ominaista se, että supistuksen päättymisen jälkeen jää jäljelle niin sanottu jäännöshidastuvuus.

Hidastuvuuden amplitudi on hidastuvuuden amplitudi suhteessa perustasoon.

Hidastuvuutta on kolmea tyyppiä: kohtalainen, uhkaava ja vaarallinen.

Samanaikaisissa hidastuvuuksissa kohtalainen amplitudi on 30 lyöntiä minuutissa, uhkaava amplitudi on jopa 60 lyöntiä minuutissa ja jos se on suurempi, amplitudi on vaarallinen.

Jäännöshidastuvuuksissa kohtalainen amplitudi on jo 10 lyöntiä minuutissa, uhkaava amplitudi on jopa 30 lyöntiä minuutissa ja 30–60 lyöntiä minuutissa pidetään vaarallisena amplitudina.

Suron luokittelu perustuu seuraaviin periaatteisiin:

• kaikki hidastuvuudet on otettava huomioon;
• Hidastumisia tulisi pitää informatiivisimpina, jos ne ovat myöhäisiä hidastumisia tai pitkittyneitä kohdun supistuksiin nähden;
• sikiölle aiheutuva vaara kasvaa hidastuvien liikkeiden amplitudin kasvaessa (tämä kaava on todettu sekä myöhäisille että muuttuville hidastuville liikkeille);
• Tällä hetkellä hidastumien patofysiologisesta alkuperästä on edelleen merkittäviä erimielisyyksiä, joten ensinnäkin on tiedettävä niiden ennustearvo, ja jos on tietoja napanuoran puristumisesta, synnytyslääkärin tulisi pitää tällaista hidastumista vaarana sikiölle.

Esitettyjen tietojen perusteella on suositeltavaa ottaa huomioon seuraavat seikat riskiryhmiin kuuluvien naisten seurannassa ja järkevimmän synnytystavan valinnassa, erityisesti vatsaonteloon synnyttämistä päätettäessä:

• jos lapsivedessä on mekoniumin sekoittumista ja sikiön CTG-tulokset ovat hyvät, kiireellistä kirurgista toimenpidettä ei tarvita;
• Lievempiä hidastuvuustyyppejä on usein vaikea tulkita, mutta sikiön pään ihosta otetun kapillaariveren pH-arvon lisämääritys yhdessä CTG:n seurantamäärityksen kanssa mahdollistaa kärsimyksen asteen määrittämisen;
• Erilaiset kardiotokogrammin poikkeamavaihtoehdot ovat varhaisin merkki sikiöhäiriöiden mahdollisuudesta, mutta pH-arvon muutos on tarkempi osoitus sen tilasta. Siksi, kun sikiön pään ihon pH-arvot ovat normaalit, keisarileikkaus voidaan välttää jopa patologisen CTG:n läsnä ollessa.

Syuron luokituksen mukaan suositellaan neljää vaihtoehtoa raskaana olevien ja synnyttävien naisten hoitoon.

I. Normaali tai kohtalainen hidastuvuuksien amplitudi:

A) normi:

• KTG:n lähtötaso - 120–160 lyöntiä/min;
• käyrän vaihtelu - 5-25 lyöntiä/min;
• hidastuksia ei ole.

B) hidastuvuuden kohtalainen amplitudi:

• KTG:n lähtötaso - 160–180 lyöntiä/min;
• käyrän vaihtelu on yli 25 lyöntiä minuutissa;
• samanaikaiset hidastumat - alle 30 lyöntiä/min, jäännöshidastumat - alle 10 lyöntiä/min;
• kiihtyvyydet.

II. NLOD:n uhkaava tilanne:

• KTG-lähtötaso - yli 180 lyöntiä/min;
• käyrän vaihtelu on alle 5 lyöntiä minuutissa;
• samanaikaiset hidastukset - 30-60 lyöntiä/min, residuaali - 10-30 lyöntiä/min.

III. Sikiön onas-tila:

• useita uhkaavia merkkejä CTG:ssä;
• basaalisyke - alle 100 lyöntiä minuutissa;
• samanaikaiset hidastukset - yli 60 lyöntiä/min, jäännöshidastunnot - yli 30 lyöntiä/min.

IV. Sikiön äärimmäinen tila:

• takykardia yhdistettynä litistyneeseen KTG-käyrään ja jäännöshidastuksiin;
• jäännöshidastuvuuksia - yli 60 lyöntiä minuutissa yli 3 minuutin ajan.

Ensimmäisessä vaihtoehdossa synnyttävä nainen on synnytysprosessissa eikä tarvitse mitään toimenpiteitä.

Toisessa vaihtoehdossa ei suljeta pois emätinsynnytystä, mutta jos mahdollista, tulisi suorittaa Zading-testi - kapillaariveren pH-arvon määrittämiseksi sikiön pään ihosta. Ottaen huomioon synnytystilanteen, on suositeltavaa suorittaa seuraavat toimenpiteet: muuttaa synnyttävän naisen asentoa asettamalla hänet kyljelleen, vähentää kohdun toimintaa, tehdä happihengityksiä ja hoitaa äidin hypotensiota. Jos nämä toimenpiteet ovat tehottomia, on tarpeen suorittaa asianmukainen valmistelu keisarileikkaukseen.

Kolmannessa vaihtoehdossa suoritetaan samat hoitotoimenpiteet ja diagnostiset menetelmät.

Neljännessä vaihtoehdossa välitön toimitus on välttämätöntä.

Zaling-testiä suoritettaessa on otettava huomioon paitsi nykyiset pH-arvot myös toistuvien testien suorittamisaika: yli 7,25:n pH-arvoa tulisi pitää sikiön normaalin tilan indikaattorina; pH-arvot 7,20–7,25 osoittavat sikiönuhkaavaa tilaa ja pH-arvo on määritettävä uudelleen viimeistään 20 minuutin kuluttua ensimmäisestä Zaling-testistä; jos nykyinen pH on alle 7,20, uusi analyysi suoritetaan välittömästi, ja jos näissä arvoissa ei havaita taipumusta nousuun, on tehtävä keisarileikkaus.

Tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä objektiivista menetelmää, jonka perusteella voidaan tarkasti määrittää sikiön kärsimyksen aste sekä päättää kirurgisen synnytyksen kysymyksestä.

Kardiotokogrammien tietokonepohjainen arviointi synnytyksen aikana

Tällä hetkellä joissakin maissa on kehitetty ohjelmia synnytyksen aikaisen KTG:n tietokonepohjaiseen arviointiin. Joissakin ohjelmissa on myös kohdun toiminnan analysointi, jolla on suuri merkitys synnytyksen aikana oksitoottisia lääkkeitä määrättäessä.

EA Chernukha ym. (1991) kehittivät synnytyksen aikaisen tietokonepohjaisen CTG:n arvioinnin. Monitekijäisessä analyysissä sikiön sydämen toiminnan ja kohdun toiminnan pääparametrit sisällytetään erotteluyhtälöön.

Tietojen perusteella tietokone antaa johtopäätöksiä sikiön tilasta 2–3 minuutin välein:

• 0 - 60 tavanomaista yksikköä - sikiö on normaalissa kunnossa;
• 60–100 tavanomaista yksikköä - rajatapaus;
• yli 100 tavanomaista yksikköä - vakava sikiövaurio.

Jos sikiö on rajatapaustilassa, näytölle tulee viesti "Määritä sikiön COS". Kun äidille on annettu asianmukaiset lääkitykset, viesti katoaa. Jos sikiön tila kuitenkin huononee asteittain, näyttöön tulee viesti "Harkitse synnytyksen keskeyttämistä". Tietokone havaitsee vain sikiön tilan merkittävän heikkenemisen, joka vaatii kiireellisiä toimenpiteitä, mutta toimenpiteiden laajuuden ja suunnan määrää kokonaan synnytystä suorittava lääkäri. Tietokone laskee kohdun toiminnan Montevideon yksiköissä. Jos taso on alle 150 EM 45 minuutin ajan, näyttöön tulee johtopäätös kohdun toiminnan vähenemisestä ja 10 minuutin kuluttua ilmoitus tarpeesta määrätä kohtua supistavia lääkkeitä. Jos kohdun toiminnan taso on yli 300 EM, 20 minuutin kuluttua näyttöön tulee viesti "Lisääntynyt kohdun toiminta" ja 10 minuutin kuluttua (eli 30 minuuttia kohdun toiminnan standardien ylittämisen jälkeen) "Tokolyysi".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]