Diagnostiset testit raskauden kulun arvioimiseksi

Peruslämmön mittaus raskauden ensimmäisten 12 viikon aikana. Suotuisan raskauden aikana peruslämmön nousu on 37,2–37,4 °C. Alle 37 °C:n lämpötila vaihteluineen osoittaa epäsuotuisaa raskautta. Tämän testin mahdollisuudet ovat hyvin rajalliset, koska kehittymättömän raskauden ja anembryonian tapauksessa lämpötila pysyy koholla niin kauan kuin trofoblasti elää.

Emätinvuotoa ei tällä hetkellä juurikaan tutkita, koska keskenmenon kokeneiden naisten joukossa on paljon kohdunkaulantulehdukseen ja vaginoosiin sairastuneita, joissa tutkimus ei ole informatiivinen. Ilman infektiota tätä testiä voidaan käyttää. Jopa 12. raskausviikkoon asti emättimen sisällön sytologinen kuva vastaa kierron luteaalivaihetta ja karyopyknostinen indeksi (KPI) ei ylitä 10 %, 13–16. viikolla se on 3–9 %. Jopa 39. viikkoon asti KPI-taso pysyy 5 %:n sisällä. Kun ilmenee merkkejä raskaudenkeskeytymisen uhasta, punasoluja ilmestyy näytteisiin samanaikaisesti KPI:n nousun kanssa, mikä osoittaa estrogeenitason nousua, progesteroni-estrogeenisuhteen epätasapainoa ja suonikalvon tai istukan mikroirtoumien esiintymistä.

Istukkahormonin gonadotropiinin tason dynaaminen määritys on erittäin ennustearvoinen raskauden kulun arvioinnissa ensimmäisen kolmanneksen aikana. Se määritetään virtsasta tai verestä raskauden kolmannella viikolla. Sen pitoisuus virtsassa nousee 2500–5000 yksiköstä 5 viikolla 80 000 yksiköön 7–9 viikolla, laskee 10 000–20 000 yksiköön 12–13 viikolla ja pysyy tällä tasolla 34–35 viikkoon asti, minkä jälkeen se nousee hieman, mutta tämän nousun merkitys on epäselvä.

Koska istukkahormonia tuotetaan trofoblastissa, sen toimintahäiriöt, irtoaminen, dystrofiset ja generatiiviset muutokset johtavat istukkahormonia erittyvän tason laskuun. Raskauden kulun arvioinnissa ei ole tärkeää ainoastaan istukkahormonipitoisuuden arvo, vaan myös istukkahormonipitoisuuden huippuarvon suhde raskausikään. Liian aikainen istukkahormonipitoisuuden huippuarvon ilmaantuminen 5–6 viikolla, samoin kuin myöhäinen ilmaantuminen 10–12 viikolla ja vielä suuremmassa määrin istukkahormonipitoisuuden huipun puuttuminen viittaavat trofoblastin ja siten raskauden keltarauhasen toimintahäiriöön, jonka toimintaa istukkahormoni tukee ja stimuloi.

On huomattava, että istukkahormonia esiintyy varhaisessa vaiheessa ja sen määrä voi olla korkea monisikiöraskauksissa. Kehittymättömissä raskauksissa istukkahormonia on joskus korkealla tasolla alkion kuolemasta huolimatta. Tämä johtuu siitä, että trofoblastien jäljellä oleva osa tuottaa istukkahormonia alkion kuolemasta huolimatta. Raskauden keskeytymisen ensimmäisen kolmanneksen aikana syynä on useimmissa tapauksissa trofoblastien toimintahäiriö umpieritysrauhasena.

Raskauden kulun arvioimiseksi voidaan käyttää testiä, jolla arvioidaan trofoblastien toimintaa istukan laktogeenin määrittämiseksi veriplasmassa. Tieteellisissä tutkimuksissa sitä kuitenkin esitetään useammin istukan vajaatoiminnan muodostumisen vahvistamiseksi tai kumoamiseksi kuin kliinisessä käytännössä. Istukan laktogeeni määritetään raskauden viidennestä viikosta alkaen, ja sen taso nousee jatkuvasti raskauden loppuun asti. Istukan laktogeenitason dynaamisessa seurannassa sen tuotannon lisääntymisen tai vähenemisen puuttuminen on epäsuotuisa merkki.

Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana estradiolin ja estriolin pitoisuuksien määrittämisellä on suuri prognostinen ja diagnostinen arvo.

Estradiolin määrän lasku ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja estriolin määrän lasku toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana viittaa istukan vajaatoiminnan kehittymiseen. Viime vuosina tälle testille on kuitenkin annettu vähemmän merkitystä, ja sitä käytetään pääasiassa istukan vajaatoiminnan arviointiin ultraäänellä ja Doppler-ultraäänellä sikiön ja istukan verenkierron arvioimiseksi, koska estriolin vähenemisen uskotaan johtuvan istukan aromatisaatioprosessien vähenemisestä eikä sikiön ahdingosta.

Estriolin tuotannon vähenemistä havaitaan glukokortikoidien käytön yhteydessä.

Hyperandrogenismia sairastavilla naisilla päivittäisen virtsan 17KS-pitoisuuden määrittäminen on tärkeää raskauden kulun seurannassa ja glukokortikoidihoidon tehokkuuden arvioinnissa. Jokaisella laboratoriolla on omat 17KS-tason standardinsa, joihin saatuja tietoja tulisi verrata. Potilaita on tarpeen muistuttaa päivittäisen virtsan keräämisen säännöistä ja tarpeesta noudattaa ruokavaliota ilman punaoranssia väriainetta 3 päivän ajan ennen virtsan keräämistä. Komplisoitumattomassa raskaudessa 17KS:n erittymisessä ei ole merkittäviä vaihteluita raskausiästä riippuen. Normaalisti vaihtelut ovat 20,0 - 42,0 nmol/l (6-12 mg/vrk). Samanaikaisesti 17KS-tutkimuksen kanssa on suositeltavaa määrittää dehydroepiandrosteronin pitoisuus. Normaalisti DHEA:n taso on 10 % 17KS:n erittymisestä. Raskauden aikana 17KS:n ja DHEA:n tasoissa ei esiinny merkittäviä vaihteluita. 17KS:n ja DHEA:n pitoisuuden nousu virtsassa tai 17OP:n ja DHEA-S:n pitoisuuden nousu veressä viittaa hyperandrogenismiin ja glukokortikoidihoidon tarpeeseen. Riittävän hoidon puuttuessa raskauden kehitys häiriintyy useimmiten kehittymättömän raskauden tyypin vuoksi; II ja III raskauskolmanneksella sikiön sikiökuolema on mahdollinen.

Äärimmäisen tärkeä osa jatkuvasta keskenmenosta kärsivien potilaiden kanssa työskentelyä on synnytystä edeltävä diagnostiikka. Ensimmäisellä raskauskolmanneksella, 9. raskausviikolla, voidaan tehdä istukkabiopsia sikiön karyotyypin määrittämiseksi kromosomipoikkeavuuksien poissulkemiseksi. Toisella raskauskolmanneksella Downin oireyhtymän poissulkemiseksi (jos tutkimusta ei tehty ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana) suositellaan, että kaikille raskaana oleville naisille, joilla on ollut jatkuva keskenmeno, tehdään tutkimus äidin veren istukkagonadotropiinin, estradiolin ja alfafetoproteiinin pitoisuuksista. Tutkimukset suoritetaan 17-18. raskausviikolla. Istukagonadotropiinin nousu tämän ajanjakson normaaliarvoja korkeammalle sekä estradiolin ja alfafetoproteiinin lasku epäilevät sikiön Downin oireyhtymää. Näiden indikaattoreiden perusteella kaikille naisille ja yli 35 vuoden ikäisille, saaduista parametreista riippumatta, on tehtävä lapsivesipunktio sikiön karyotyypin arvioimiseksi. Tämän analyysin lisäksi kaikissa hyperandrogenismia ja epäillyn adrenogenitaalioireyhtymän laajalle levinneen anamneesin tapauksissa (jos puolisoilla on HLAB14-, B35-B18-geenit järjestelmässä ja he ovat mahdollisia adrenogenitaalioireyhtymän geenin kantajia suvussa), teemme tutkimuksen veren 17-hydroksiprogesteronin pitoisuuksista. Jos tämä parametri veressä nousee, tehdään lapsivesipunktio ja määritetään 17OP:n pitoisuus lapsivedessä. Kohonneet 17OP:n pitoisuudet lapsivedessä viittaavat adrenogenitaalioireyhtymään sikiöllä.

Informatiivisin testi raskauden kulun, alkion, sikiön ja istukan tilan arvioimiseksi on ultraäänitutkimus. Useimmissa tapauksissa ultraäänellä voidaan määrittää raskaus kolmannesta viikosta lähtien ja osoittaa raskauden sijainti kohdussa tai sen ulkopuolella. Tällöin hedelmöittynyt munasolu on pyöreä, kaikurakenteista vapaa muodostuma, joka sijaitsee kohdun ontelon ylä- tai keskimmäisessä kolmanneksessa. Raskauden neljännellä viikolla on mahdollista tunnistaa alkion ääriviivat. Ultraäänitietojen mukaan kohtu alkaa suurentua viidennestä viikosta alkaen ja istukka alkaa muodostua 6.–7. viikosta. Arvokasta tietoa raskauden luonteesta voidaan saada mittaamalla kohtu, hedelmöittynyt munasolu ja alkio. Kohdun ja hedelmöittyneen munasolun koon samanaikainen määrittäminen mahdollistaa joidenkin patologisten tilojen tunnistamisen. Hedelmöittyneen munasolun normaalilla koolla havaitaan kohdun koon pienenemistä ja sen hypoplasiaa. Kohdun koon kasvua havaitaan kohdun myoomien yhteydessä. Monisikiöraskaus havaitaan raskauden alkuvaiheessa. Ruskuaispussin koon ja kunnon perusteella voidaan arvioida raskauden etenemistä sen alkuvaiheessa. Kaikukuvaus on yksi tärkeimmistä menetelmistä kehittymättömän raskauden diagnosoinnissa. Se paljastaa epäselvät ääriviivat ja munasolun koon pienenemisen, alkio ei näy eikä sydämen toimintaa tai motorista aktiivisuutta ole.

Yhteen tutkimukseen ei kuitenkaan voida luottaa, varsinkaan raskauden alkuvaiheessa, dynaaminen seuranta on välttämätöntä. Jos toistuvat tutkimukset vahvistavat nämä tiedot, kehittymättömän raskauden diagnoosi on luotettava.

Myöhemmässä vaiheessa voidaan havaita merkkejä raskaudenkeskeytyksen uhasta myometriumin tilan vuoksi.

Usein verisen vuodon läsnä ollessa havaitaan istukan irtoamisalueita, ja kohdun seinämän ja istukan väliin ilmestyy kaiku-negatiivisia tiloja, jotka osoittavat veren kertymistä.

Kohdun epämuodostumat havaitaan paremmin raskauden aikana kuin sen ulkopuolella. Ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta diagnosoidaan, jos kohdunkaulassa on jo muutos ja sikiön virtsarakko on laskeutunut.

Ultraäänitutkimuksen erittäin tärkeä osa on sikiön epämuodostumien havaitseminen. Se tunnistaa istukan ominaisuudet, sijainnin, koon, istukkatulehduksen esiintymisen tai puuttumisen, rakenteelliset poikkeavuudet, istukan turvotuksen esiintymisen tai puuttumisen, infarktit, istukan kypsyysasteen jne.

Lapsiveden määrä: lapsiveden määrä voi vaihdella sikiön epämuodostumien ja infektioiden yhteydessä; lapsiveden määrä on pieni istukan vajaatoiminnan merkki. Erittäin tärkeä näkökohta on istukan irtoaminen, retrokoriaaliset hematoomit ja istukan "migraatio".

Erittäin tärkeä menetelmä sikiön tilan arvioimiseksi on Doppler-tutkimus kohdun ja istukan välisestä verenkierrosta ja sen yhteensopivuudesta raskausiän kanssa. Tutkimukset tehdään raskausviikolla 20–24 2–4 viikon välein sikiön kunnosta riippuen. Sikiön vasemman ja oikean kohdun valtimoiden, napanuoravaltimon ja keskimmäisen aivovaltimon verenvirtausnopeuksien käyrien spektrit rekisteröidään. Verenvirtausnopeuksien käyrien arviointi suoritetaan analysoimalla maksimaalinen systolinen (MSBV) ja loppudiastolinen verenvirtausnopeus (EDBV) laskemalla kulmasta riippumattomat indikaattorit: systolinen-diastolinen suhde, resistanssi-indeksi (RI) seuraavan kaavan mukaisesti:

IR = MSK - KDSK / MSK

, jossa indeksi (IR) on informatiivinen indikaattori, joka kuvaa tutkittavan verisuonijärjestelmän perifeeristä vastusta.

Kardiotokografia - sikiön tilan seuranta suoritetaan raskauden 34. viikosta alkaen 1-2 viikon välein (kuten on ilmoitettu).

Kohdun supistuvuuden analyysi voidaan suorittaa sydänmonitorilla, koska CTG-rekisteröinti voidaan suorittaa samanaikaisesti kohdun supistuvuuden rekisteröinnin kanssa, ja se voidaan suorittaa myös hysterografialla ja tonusometrialla.

Hysterogrammit tallennetaan yksi- tai kolmikanavaisella dynamometrillä. Hysterogrammien kvantitatiivista arviointia varten laitteessa on kalibrointilaite, jonka signaali vastaa 15 g/cm ². Rekisteröinti suoritetaan raskaana olevan naisen makaaessa selällään. Laitteen anturi kiinnitetään vatsan etuseinämiin kohdun vartalon alueelle vyön avulla. Yksittäisen tutkimuksen kesto on 15–20 minuuttia. Hysterogrammeja käsitellään kvalitatiivisilla ja kvantitatiivisilla analyysimenetelmillä ottaen huomioon yksittäisen supistuksen keston, taajuuden ja amplitudin.

Tonometria - käytetään Khasin AZ:n ym. (1977) kehittämää tonometria. Laite on valmistettu kahdesta eri halkaisijaltaan olevasta sylinteristä. Suurempi sylinteri on ontto. Toinen sylinteri on pienempi, ja vertailumassa sijaitsee ensimmäisen sisällä ja voi liikkua sen suhteen. Liikkuvan sylinterin liikeaste riippuu sen kiinnitysalustan taipuisuudesta ja sisemmän sylinterin päätyosan pinta-alasta. Liikkuvan sylinterin upotussyvyys alla olevaan pohjaan merkitään tonometrin mittausasteikolle ja ilmaistaan tavanomaisina yksiköinä. Mittaus tehdään naisen makaaessa selällään. Laite asennetaan vatsan keskiviivalle vatsan etuseinämille kohdun projektioalueelle. Kohdun sävy mitataan tavanomaisina yksiköinä. Jos tonometrin lukemat ovat enintään 7,5 tavanomaista yksikköä, kohdun sävyä pidetään normaalina, ja yli 7,5 tavanomaista yksikköä pidetään kohdun perustason sävyn nousuna.

Kokenut kliinikko voi toki tunnustelemalla päätellä, onko kohtu kiinteässä kunnossa, mutta eri hoitomenetelmien tehokkuutta määritettäessä, eri havainnointiryhmiä arvioitaessa ei tarvita kliinisiä johtopäätöksiä, vaan tarkkaa digitaalista heijastusta prosessista, joten tämä arviointimenetelmä on erittäin kätevä, erityisesti synnytystä edeltävien klinikoiden olosuhteissa.

Muut raskauden kulun arvioimiseksi tarvittavat tutkimusmenetelmät: hemostasiogrammin arviointi, virologinen, bakteriologinen tutkimus, immuunitilan arviointi suoritetaan samalla tavalla kuin raskautta edeltävässä tutkimuksessa.

24 tunnin verenpaineen seuranta. Hemodynamiikan häiriöt myötävaikuttavat raskauden aikaisiin komplikaatioihin. Valtimoverenpainetautia esiintyy 5–10 %:lla raskaana olevista naisista. Valtimohypotensiota esiintyy 4,4–32,7 %:lla raskaana olevista naisista. Liiallinen verenpaineen lasku johtaa sydänlihaksen, aivojen ja luustolihasten hypoperfuusioon, mikä usein myötävaikuttaa komplikaatioihin, kuten huimaukseen, pyörtymiseen, heikkouteen, väsymykseen jne. Pitkäaikainen verenpainetauti, samoin kuin hypotensio, vaikuttavat haitallisesti raskauden kulkuun. 24 tunnin verenpaineen seuranta (ABPM) raskaana olevilla naisilla mahdollistaa hemodynaamisten parametrien tarkemman määrittämisen kuin vain yksi verenpaineen määritys.

ABPM-laite on kannettava anturi, joka painaa noin 390 g (paristoineen), ja joka kiinnitetään potilaan vyöhön ja liitetään mansettiin. Ennen mittauksen aloittamista laite on ohjelmoitava tietokoneohjelmalla (eli syötettävä tarvittavat verenpaineen mittausvälit ja uniaika). ABPM-standardimenetelmässä verenpainetta mitataan 24 tunnin ajan 15 minuutin välein päivällä ja 30 minuutin välein yöllä. Potilaat täyttävät seurantapäiväkirjan, johon he kirjaavat fyysisen ja henkisen aktiivisuuden sekä levon ajat ja keston, nukkumaanmenon ja heräämisen ajat, syömisen ja lääkkeiden ottamisen ajankohdat sekä erilaisten hyvinvoinnin muutosten alkamisen ja päättymisen. Nämä tiedot ovat välttämättömiä lääkärin suorittamalle ABPM-tietojen tulkinnalle. 24 tunnin mittaussyklin päätyttyä tiedot siirretään liitäntäkaapelin kautta henkilökohtaiseen tietokoneeseen myöhempää analyysia varten, saatujen tulosten tulostamiseksi monitorille tai tulostimelle ja tallentamiseksi tietokantaan.

ABPM:ää suoritettaessa analysoidaan seuraavia kvantitatiivisia indikaattoreita:

1. Systolisen, diastolisen paineen, keskivaltimopaineen ja sykkeen aritmeettiset keskiarvot (mmHg, lyöntiä minuutissa).
2. Verenpaineen maksimi- ja minimiarvot eri vuorokaudenaikoina (mmHg).
3. Ajallinen hypertensiivinen indeksi on prosenttiosuus seuranta-ajasta, jonka aikana verenpainetaso oli määritettyjen parametrien yläpuolella (%).
4. Tilapäinen hypotoninen indeksi - prosenttiosuus seuranta-ajasta, jonka aikana verenpainetaso oli määritettyjen parametrien alapuolella (%). Normaalisti tilapäisten indeksien ei tulisi ylittää 25 %.
5. Päivittäinen indeksi (keskimääräisten päivittäisten arvojen suhde keskimääräisiin yöarvoihin) tai verenpaineen ja pulssin yöaikaisen laskun aste on keskimääräisten päivittäisten ja keskimääräisten yöarvojen välinen ero, ilmaistuna absoluuttisina lukuina (tai prosentteina keskimääräisistä päivittäisistä arvoista). Normaalille verenpaineen ja pulssin vuorokausirytmille on ominaista vähintään 10 %:n lasku unen aikana ja päivittäisen indeksin arvo 1,1. Tämän indikaattorin lasku on yleensä tyypillistä krooniselle munuaisten vajaatoiminnalle, munuais- ja hormonitoimintaan liittyvälle verenpainetaudille, raskaudenaikaiselle verenpainetaudille ja raskausmyrkytysoireyhtymälle. Päivittäisen indeksin inversio (sen negatiivinen arvo) havaitaan patologian vakavimmissa kliinisissä varianteissa.

Hypotensiopinta-alaindeksi on alue, jota rajoittaa alapuolella paineen ja ajan kuvaaja ja ylhäällä valtimopaineen kynnysarvojen viiva.

Systolisen ja diastolisen verenpaineen sekä sykkeen vaihtelu, jota useimmiten arvioidaan keskiarvon keskihajonnan perusteella. Nämä indikaattorit kuvaavat kohde-elinten vaurioiden astetta hemodynaamisissa häiriöissä.

Synnytysklinikalla päivittäinen valtimopaineen seuranta on erittäin diagnostista ja prognostista. Keskenmenoklinikalla tehdyn valtimopaineen seurannan tulosten perusteella voidaan tehdä seuraava johtopäätös:

1. Raskaana olevien naisten verenpaineen päivittäinen seuranta mahdollistaa valtimoiden hypotension ja hypertension vakavuuden tunnistamisen ja arvioinnin paljon informatiivisemmin kuin episodisilla mittauksilla.
2. Lähes puolella keskenmenon saaneista potilaista (45 %) esiintyy hypotensiota paitsi raskauden alkuvaiheessa, myös koko raskauden ajan.
3. Vaikka hypotension ongelmaa patologisena tilana on käsitelty maailmankirjallisuudessa viime aikoina eikä sen luonteesta ole yksiselitteistä lopullista mielipidettä, hypotension haitallinen vaikutus raskauden kulkuun ja sikiön tilaan on ilmeinen. Olemme havainneet läheisen yhteyden hypotension ja istukan vajaatoiminnan välillä potilailla, joilla on ollut keskenmenoja, ja vaikean hypotension yhteydessä havaitaan vakavampia sikiövaurioita, mikä on vahvistettu objektiivisilla toiminnallisen diagnostiikan menetelmillä.
4. Kaikilla raskaana olevilla naisilla on "valkoisen takkin vaikutus", joka peittää todellisen verenpaineen tason ja johtaa virheelliseen verenpainetaudin diagnoosiin ja perusteettomaan verenpainelääkitykseen, mikä pahentaa entisestään potilaan ja sikiön tilaa.
5. Verenpaineen toistuva päivittäinen seuranta raskauden aikana mahdollistaa paitsi potilaiden verenpaineen muutosten alkuoireiden oikea-aikaisen havaitsemisen, myös parantaa istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen sikiöhädän diagnostiikan laatua.
6. Raskauden kulun, potilaan ja sikiön tilan jatkotutkimus tällä menetelmällä mahdollistaa syvemmän lähestymistavan valtimoverenpainetaudin, raskauden aikaisen hypotension ja istukan vajaatoiminnan patogeneesiin liittyviin kysymyksiin. Valtimopaineen päivittäisellä seurannalla raskauden aikana on paitsi diagnostinen ja prognostinen, myös terapeuttinen merkitys, koska se mahdollistaa yksilöllisten hoitotaktiikoiden ja niiden tehokkuuden määrittämisen, mikä vähentää raskauskomplikaatioiden esiintymistiheyttä ja parantaa synnytyksen tulosta sikiölle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]