Ihoarvojen luokittelu

Arpi on sidekudosrakenne, joka ilmestyy erilaisten traumaattisten tekijöiden aiheuttamien ihovaurioiden kohdalle ylläpitämään elimistön homeostaasia.

Olipa arpi mikä tahansa, se aiheuttaa omistajalleen epämukavuutta, erityisesti kehon avoimilla alueilla, ja aktiivista halua parantaa sen ulkonäköä. Yhtenäisen lähestymistavan puute arpiongelmaan, yksityiskohtaisen kliinisen ja morfologisen luokittelun puute, terminologian sekaannus ja arpien erojen väärinymmärtäminen johtivat kuitenkin siihen, että lääkärit yrittivät auttaa potilaita itsenäisesti, ilman yhteyttä asiaankuuluviin asiantuntijoihin ja joskus tekemättä eroa erityyppisten arpien hoitotaktiikoissa. Tämän seurauksena tämä johti parhaimmillaan hoidon tehottomuuden ja pahimmillaan arven ulkonäön heikkenemiseen.

Arpien hoitomenetelmien valinnassa niiden kliininen tyyppi on ratkaisevan tärkeä, koska eri kokoiset, eri kestoiset ja erityyppiset arvet vaativat erilaista hoitoa. Ja se, mikä parantaa yhden arven ulkonäköä, ei ole täysin hyväksyttävää toisen tyyppisten arpien hoidossa.

Ihotautilääkärit ja kirurgit ovat yrittäneet systematisoida arpia ja yhdistää ne luokitukseksi, mutta yhtenäisen metodologisen lähestymistavan puutteen vuoksi tällaisten potilaiden hoidossa, lääkäreiden välisissä suhteissa, hoidon vaiheissa ja jatkuvuudessa, mikään lukuisista luokituksista ei tyydyttänyt eikä voinut tyydyttää harjoittavaa lääkäriä.

Näin ollen ehdotettiin useita ihoarpien kliinisen luokittelun muunnelmia. Arvet yritettiin luokitella tyypin (tähtimäiset, lineaariset, Z-kirjaimen muotoiset); olemassaolon keston (vanhat ja nuoret); vamman luonteen (leikkauksen jälkeinen, palovamman jälkeinen, traumaperäinen, purkauksen jälkeinen); esteettisten ominaisuuksien (esteettisesti hyväksyttävä ja esteettisesti ei-hyväksyttävä); toimintoihin kohdistuvan vaikutuksen (vaikuttavat ja eivät vaikuta) mukaan. K. F. Sibileva ehdotti keloidiarpien luokittelua muodon (tähtimäiset, viuhkanmuotoiset, keloidit arpinauhat) ja niiden syntymisen syiden (palovamman jälkeinen, vammakohdassa, tulehdusprosessien jälkeen, kirurgisten toimenpiteiden jälkeen) mukaan. A. E. Belousov luokitteli arvet muodon (lineaariset, kaarevat, kuviolliset, tasomaiset); syvyyden (syvät ja pinnalliset): lokalisoinnin (kehon avoimet alueet ja kehon suljetut alueet); patogeneettisen periaatteen mukaan (patologiset ja yksinkertaiset), kliinisen ja morfologisen periaatteen mukaan (atrofiset, hypertrofiset ja keloidit).

M. L. Birjukov ehdotti arpien luokittelua histologisen periaatteen mukaisesti. Hän jakoi arvet hyalinisoituneisiin arpiin; vanhoihin arpiin, joissa on terävä hyalinoosi; fibroottisiin arpiin, joissa on erikoistumattomia kuituja; hyperplastisiin arpiin, joissa on voimakasta fibroblastien lisääntymistä; fibromatoottisiin arpiin, joissa on fokaalista fibroblastien lisääntymistä yläkerroksissa ja kasvainten, kuten pehmeiden fibroomien, muodostumista. Tutkijaryhmän tekemästä suuresta työstä huolimatta saatujen tulosten analyysi johti hyvin epämääräisen, epäinformatiivisen ja käytännön työssä kelpaamattoman luokituksen luomiseen.

Voidaan siis sanoa, että kaikki edellä mainitut luokitukset eivät selventäneet arpien tyyppien määrittelyä eivätkä siksi voineet antaa lääkärille suuntaa niiden erotusdiagnoosiin ja järkevään hoitoon.

Näkökulmastamme informatiivisin ja hyödyllisin harjoittavalle lääkärille on kliinis-morfologinen luokittelu, joka perustuu arven kohoamaan ympäröivän ihon tasoon nähden ja sen patomorfologisiin ominaisuuksiin. Lähimpänä tätä ajatusta olivat A. I. Kartamyshev ja M. M. Zhaltakov, jotka jakoivat arvet atrofisiin, hypertrofisiin ja litteisiin arpiin: I. M. Serebrennikov normotrofisiin, hypotrofisiin ja hypertrofisiin arpiin: V. V. Judenitš ja V. M. Grishkevich atrofisiin, hypertrofisiin ja keloidiarpiin. A. E. Reznikova erotti patologiset ja yksinkertaiset arvet. Patologiset arvet puolestaan jaettiin hypertrofisiin ja keloidisiin arpiin, ja yksinkertaiset arvet litteisiin ja sisäänvedettyihin arpiin. Kukin edellä mainituista luokituksista heijastaa vain osittain asian ydintä, eikä se ole selkeä kaava, jonka perusteella harjoittava lääkäri voi luokitella arven tiettyyn luokkaan, tehdä oikean diagnoosin, josta seuraa tietyn potilaan hoidon ja arven hoidon taktiikka. Arpien luokitteluyritysten analyysi paljasti tämän ongelman "Akilleen kantapään". Käy ilmi, että ongelman globaalista luonteesta huolimatta ei yksinkertaisesti ole selkeää käsitystä erityyppisten arpien määritelmistä. Kuinka voimme tässä tapauksessa systematisoida nosologisia muotoja ja luoda luokittelun, jos ei ole selvää, mitä arpia tarkoitetaan litteillä, atrofisilla ja hypotrofisilla arvilla. Ovatko nämä eri arpia vai samaa? Kirjallisuudessa voi lukea, että jotkut kirjoittajat tulkitsevat aknearvet atrofisiksi. Mitä sitten - hypotrofisia, vetäytyneitä vai syviä (muiden kirjoittajien mukaan)? Mitä eroa on hypertrofisilla ja keloidiarvilla, ja mitä eroa on näiden arpien hoidossa? Nämä eivät ole turhia kysymyksiä, sillä oikeat taktiikat arpipotilaiden hoidossa riippuvat pitkälti oikeasta diagnoosista.

On kuitenkin kirjoittajia, jotka eivät näe lainkaan eroa "arpien" ja "keloidien" välillä, ja siksi he tarjoavat niille samanlaista hoitoa! Tällainen "ammattimainen" kirjallisuus aiheuttaa valtavaa vahinkoa kuntoutuslääketieteelle ja siinä työskenteleville asiantuntijoille. Ei ole tarpeen selittää, että tällaisten alkuperäislähteiden lukemisen seurauksena lääkäreille kehittyy täysin väärä käsitys arpien ongelmasta, mikä ensinnäkin, ja joskus melko dramaattisesti, vaikuttaa potilaisiimme ja toiseksi, vaikuttaa kuntoutuslääketieteen asiantuntijoiden maineeseen.

Yhteenvetona edellä esitetystä käy ilmi, että arven muoto, sijainti ja alkuperä eivät ratkaise mitään sen hoitotaktiikassa, mutta arven helpotus suhteessa ympäröivään ihoon voi muuttaa radikaalisti sen hoitomenetelmää. Esimerkiksi hypotrofisen arven ulkonäön parantamiseksi tarvittavat ja mahdolliset terapeuttiset toimenpiteet ovat täysin mahdottomia hyväksyä atrofisten arpien hoidossa. Hypertrofinen arpi voidaan poistaa tai hioa lähes huoletta, kun taas keloidiarpi voi poiston jälkeen kasvaa 1,5–2 kertaa edellistä suuremmaksi. Keloidiarven hiominen on myös mahdotonta. Siksi on kiireellisesti luotava ihoarpien luokittelu, joka antaa käsityksen vastaavan arpikudoksen patogeneettisestä perustasta, sen kliinisestä kuvasta sekä siitä johtuvista ehkäisy- ja hoitosuuntauksista, auttaen ihotautilääkäreitä, kosmetologeja ja kirurgeja heidän työssään.

Vuonna 1996 Wienissä pidettiin kansainvälinen ihoarpia käsittelevä konferenssi. Konferenssissa päätettiin jakaa kaikki ihoarvet fysiologisiin ja ei-fysiologisiin (patologisiin), patologisiin puolestaan hypertrofisiin ja keloidisiin. Mielestämme tämä luokittelu ei kuitenkaan anna täydellistä kuvaa tutkimuskohteesta eikä mahdollista systematisoida arpien valtavaa kirjoa. Ihotautilääkäreiden näkökulmasta arpi on aina patologia, ja arpeutuminen on patofysiologinen prosessi. On kuitenkin olemassa arpia, jotka muodostuvat riittävien patofysiologisten reaktioiden seurauksena (hypotrofinen, normotrofinen, atrofinen) - ryhmä nro 1. Ja on arpia, joiden syntymiseen osallistuu myös yleisiä ja paikallisia patofysiologisia tekijöitä (ryhmä nro 2).

Edellä esitetyn yhteydessä sekä kirjallisuusaineiston ja oman tutkimuksemme kliinisten ja morfologisten tulosten perusteella esitimme yksityiskohtaisen kliinisen ja morfologisen luokittelun ihoarville.

Esitetty luokittelu käsittelee rajatun alueen arpia. Laajat arvet, arpikudokset ja kontraktuurat ovat kirurgien etuoikeus. Tällaisia patologioita ei voida korjata dermokosmetologisella korjauksella, joten näitä arpityyppejä ei esitetä tässä luokituksessa. Laajat arvet sekä pienet arvet voivat kuulua sekä ryhmään nro 1 että ryhmään nro 2.

Ryhmään nro 1 kuuluu valtaosa arvista, jotka muodostuvat kehon riittävän patofysiologisen vasteen seurauksena ihovaurioihin. Niillä kaikilla on samanlainen patomorfologinen rakenne. Ihon vaurioitumisen sijainnista ja syvyydestä riippuen tällaisilla arvilla voi olla erilaisia kliinisiä ilmenemismuotoja.

Siten arpi, joka sijaitsee ihon tasalla eikä aiheuta ihon ja alla olevien kudosten muodonmuutoksia, kutsutaan normotrofiseksi.

Kun vamma sijaitsee kehon pinnalla, jossa hypodermis on käytännössä poissa (polvet, jalkojen takaosa, kädet, otsalohkoalue jne.), arpi näyttää ohuelta, litteältä ja läpikuultavilta verisuonilta - atrofiselta (samanlainen kuin atrofinen iho). Nämä arvet sijaitsevat samassa tasossa ympäröivän ihon kanssa, joten niitä voidaan pitää normotrofisten arpien varianttina.

Jos vamma (palovamma, tulehdus, haava) sijaitsi kehon pinnalla, jossa oli riittävän kehittynyt ihonalainen rasvakerros, ja oli syvästi tuhoisa, arpi voi olla sisäänvedetty, hypotrofinen tai arpi, jossa on (-) kudosta hypodermiksen tuhoutumisen vuoksi. Koska tällaiset arvet ovat kliinisesti vastakohtia hypertrofisille eli iholle (+ kudos) muodostuville arville, nimi hypotrofinen vastaa ehdottomasti sen morfologista olemusta ja kliinistä kuvaa ja edistää terminologian yhtenäistämistä.

Mitä tulee ryhmään nro 2, useimmat tutkijat sisällyttävät siihen keloidi- ja hypertrofiset arvet. Tähän kantaan on mahdotonta täysin yhtyä, koska hypertrofisilla arvilla arpiprosessin patogeneesissä, kliinisessä ja morfologisessa kuvassa on molemmille arpiryhmille ominaisia piirteitä. Hypertrofisten ja keloidiarpien yhdistävä pääpiirre on terveen arven, eli (+) kudoksen, pinnan yläpuolelle työntyvä kohouma. Yhteinen patogeneesi ja ulkoiset ominaisuudet sekä se, että ne luokitellaan samaan ryhmään, johtavat usein virheelliseen diagnoosiin ja hoitotaktiikkaan, kun taas keloidiarpien kanssa on oltava varovainen. On tärkeää esimerkiksi olla huomaamatta keloidiarvea eikä leikata sitä pois tai kiillottaa kirurgisesti. Hypertrofisten arpien kohdalla näillä hoitomenetelmillä on oikeus olemassaoloon. Siksi hypertrofiset arvet tulisi luokitella omaksi ryhmäkseen ja niiden tulisi sijoittua välitilaan tavanomaisesti nimettyjen ryhmien nro 1 ja 2 välillä.

Keloidiarpien ongelma on äärimmäisen monimutkainen ja rajaseudun ongelma ihotautiopin, kirurgian ja kosmetologian kannalta, eikä vain siksi, että potilaat hakeutuvat näiden asiantuntijoiden hoitoon, vaan myös siksi, että nämä asiantuntijat ovat epäsuorasti syyllisiä tällaisten arpien esiintymiseen potilailla. Todelliset patologiset arvet (keloidit) ovat nykyaikaisen lääketieteen vitsaus. Keloidiarpien esiintyminen potilailla kehon avoimilla alueilla (kasvot, kaula, kädet) on erityisen vaikeaa kokea. Ruman ja karhean näköisen "arven" lisäksi keloidi on sinertävänpunainen ja häiritsee potilasta kivun ja kutinan tunteella. Keloidit eivät katoa itsestään, vaan ne tulisi poistaa erityisellä taktiikalla, koska poistetun keloidin tilalle voi kasvaa suurempi keloidi.

Viime aikoina on esiintynyt useammin keloidiarpien muodostumista vammojen, leikkausten ja kosmeettisten toimenpiteiden jälkeen sekundaarisen infektion, heikentyneen immunologisen tilan, endokrinopatioiden ja muiden tekijöiden taustalla. Krooninen tulehdus edistää dermiksen sidekudoksen makromolekyylikomponenttien epätasaista kertymistä ja sen dysregeneraatiota. Vapaat radikaalit, tuhoavat proteiinit ja typpioksidi stimuloivat fibroblastien proliferatiivista ja synteettistä aktiivisuutta, minkä seurauksena fibroblastit jatkavat aktiivista arpikudoksen sidekudoskomponenttien syntetisointia jopa haavavaurion epitelisaation jälkeen, mikä johtaa kasvainmaisten muodostumien esiintymiseen entisen vamman kohdalla. Näin ollen vain kaikki keloidiarpien variantit (korvalehtien keloidit, pinta-alaltaan rajoittuneet keloidit, aknekeloidit, laajat keloidit sekä keloidisairaus) tulisi luokitella ryhmän nro 2 todellisiksi arviksi. Keloidiarpien jako kliinisiin muotoihin on perusteltua tällaisten potilaiden erilaisilla hoitotaktiikoilla yleisistä patogeneettisistä ja patomorfologisista tekijöistä huolimatta. Keloidiarpien patologista luonnetta havainnollistaa myös se, että tämä erityinen arpien muoto ilmenee ja kehittyy omien lakiensa mukaisesti, sillä on erityinen patomorfologinen ja kliininen kuva, minkä vuoksi näitä arpia on jopa yritetty luokitella kasvaimiksi. Keloidiarvet ilmestyvät useimmiten jonkin ajan kuluttua haavavaurion epitelisoitumisesta, ulottuvat aiemman vamman ulkopuolelle kaikkiin suuntiin, ovat violetteja ja vaivaavat potilasta kutinalla. Keloidiarvet ehjällä iholla ilman aiempia vammoja ja jopa mustelmia tulkitaan myös "keloiditaudiksi", ja tässä tapauksessa syntyneiden keloidien etiopatogeneesi eroaa todellisten keloidiarpien etiopatogeneesistä.

Iholle voi siis ilmestyä erityyppisiä arpia riippuen vamman sijainnista, luonteesta, vaurion syvyydestä ja makroorganismin terveydentilasta, jotka useimmiten vaivaavat potilaita epäesteettisen ulkonäkönsä vuoksi. Oikean arpihoidon menetelmän valitsemiseksi on erittäin tärkeää, että lääkäri osaa luokitella arvet, koska hoitotaktiikat, käytettävät keinot, menetelmät ja teknologiat riippuvat arpien tyypin määrittämisestä. Tutkijat ovat yrittäneet löytää useita optimaalisia menetelmiä arpien diagnosoimiseksi hoidon helpottamiseksi. Niinpä on käytetty seuraavia menetelmiä: röntgenstruktuuri-, radioisotooppi-, radioautografia-, immunologinen, aminohappojen rakenteen määritys- ja histoentsyymimenetelmät. Kaikkia näitä ei ole käytetty käytännössä teknisten vaikeuksien vuoksi. Histologisia ja ultrastruktuurisia tutkimusmenetelmiä käytetään kuitenkin, ja ne ovat varsin vakuuttavia. Ne ovat erityisen merkityksellisiä hypertrofisten ja keloidiarpien erotusdiagnostiikassa. Voidaan kuitenkin sanoa, että arpien diagnosoinnissa päärooli on kliinisellä kuvalla, joka liittyy läheisimmin vamman etiopatogeneesiin ja sen korjaustapoihin.

Harjoittelevan ihotautilääkärin, dermatokosmetologin ja kirurgin avuksi ehdotettiin arpien kliinistä ja morfologista luokittelua, joka perustuu ympäröivän ihon tason ja arven pinnan välisen suhteen periaatteeseen. Näin ollen kaikki arvet jaettiin viiteen ryhmään - normotrofiset, atrofiset, hypotrofiset, hypertrofiset ja keloidit. Normotrofiset, atrofiset ja hypotrofiset arvet yhdistetään ryhmään nro 1. Nämä ovat arpia, jotka muodostuvat ihon riittävän patofysiologisen reaktion seurauksena traumaan tai tuhoisaan tulehdukseen. Niillä on samanlainen histologinen rakenne. Hypertrofiset arvet tulisi sijoittaa tämän ryhmän ja keloidiarpien rajalle, koska niiden patogeneesi ja kliininen kuva ovat samanlaisia kuin keloidiarvet, mutta histologisen rakenteen ja arpikudoksen dynamiikan suhteen ne eivät eroa arvista nro 1. Keloidiarvet puolestaan kuuluvat ryhmään nro 2 ja ne jaetaan: korvanlehtien keloidiarvet, aknekeloidi, laajat keloidit, alueellisesti rajoittuneet keloidit ja keloiditauti (spontaanit keloidit). Mielestämme on tarkoituksenmukaista erottaa luetellut keloidiarpien variantit erillisiksi nosologisiksi yksiköiksi, koska niillä on piirteitä paitsi kliinisessä kuvassa myös hoidossa. On huomattava, että Kaposi kuvaili jo vuonna 1869 akne keloidia itsenäiseksi sairaudeksi.

Tämä luokittelu koskee sekä pienipintaisia että laajoja arpia, joita voidaan parantaa ensisijaisesti kirurgisilla menetelmillä.

Laajat arvet, arpikudokset ja arpikudoksen muodonmuutokset ovat kirurgien tutkimuskohteita. Perinteisesti tällaista patologiaa voidaan kutsua "kirurgisiksi arviksi". Ilman skalpellia ja kirurgin käsiä näiden arpien ulkonäköä ei voida parantaa. Mutta valitettavasti jopa kirurgisen korjauksen jälkeen arvet jäävät, jotka vaivaavat potilasta ja joita voidaan parantaa vain dermatokosmetologisilla keinoilla ja menetelmillä.

Kirurgien työn jälkeen jääneet arvet tai arvet, joita kirurgit eivät jostain syystä pysty leikkaamaan, voidaan ehdollisesti luokitella niin sanottujen "kosmetologisten arpien" ryhmään, joiden kanssa ihotautilääkäreiden, ihokirurgien ja kosmetologien tulisi ja voivat työskennellä. Useimmiten nämä ovat rajatun alueen arpia. Jotkut potilaat ovat tyytyväisiä plastiikkakirurgian tuloksiin, mutta useimmat potilaat haluaisivat parantaa arpien ulkonäköä entisestään. Tällaiset potilaat kääntyvät iho- ja kosmetologien puoleen, jotka sitten työskentelevät arpien kanssa. Kaavio nro 1 näyttää niiden potilaiden prosenttiosuuden, joilla on erilaisia arpia. Lääkärinhoitoon hakeutuneiden potilaiden kokonaismäärästä noin 18 % on keloidiarpia sairastavia potilaita, vaikka tällaisten potilaiden prosenttiosuus kasvaa vuosittain. Noin 8 % on hypertrofisia arpia sairastavia potilaita, noin 14 % hypotrofisia arpia sairastavia potilaita. Suurimmalla osalla potilaista on normotrofisia arpia (noin 60 %) ja pienimmällä atrofisia arpia (noin 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]