Bariatrinen leikkaus

Lihavuuskirurgia on lääketieteen haara, joka tutkii lihavuuden syitä, hoitoa ja ehkäisyä.

Termi "bariatria" tulee kreikan kielen sanoista "baros" - paino ja "atriatrics" - hoito. Tätä termiä on käytetty vuodesta 1965 lähtien. Bariatriaan kuuluu sekä lääkehoito että leikkaus.

[ 1 ], [ 2 ]

Lihavuusleikkaukset

Lihavuusleikkauksen "kultastandardi" on kolmenlaisia leikkauksia:

1. mahalaukun sisäisen pallon asettaminen (joka tarkkaan ottaen ei ole leikkaus - se on avohoitoinen endoskooppinen toimenpide)
2. mahalaukun leikkaus
3. mahalaukun ohitusleikkaus

Nykyaikaisten vaatimusten mukaan kaikki lihavuusleikkaukset on suoritettava yksinomaan laparoskooppisesti – eli ilman leveitä kirurgisia viiltoja. Tämä tekniikka helpottaa merkittävästi leikkauksen jälkeistä aikaa ja vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskiä.

Mahalaukun sisäinen silikonipallo

Intragastrisen pallon asentaminen luokitellaan gastrorestriktiivisten toimenpiteiden ryhmäksi. Näiden pallojen tarkoituksena on vähentää painoa, ja niiden vaikutusmekanismi perustuu mahalaukun tilavuuden pienenemiseen, kun se asetetaan sisään, mikä johtaa nopeampaan kylläisyyden tunteen muodostumiseen mahalaukun osittaisen (vähentyneen) täyttymisen vuoksi ruoalla.

Pallo täytetään fysiologisella liuoksella, minkä seurauksena se muodostaa pallomaisen muodon. Pallo liikkuu vapaasti mahalaukun ontelossa. Pallon täyttötilavuutta voidaan säätää 400–800 cm3 ^:n välillä. Itsesulkeutuva venttiili mahdollistaa pallon eristämisen ulkoisista katetreista. Pallo asetetaan katetrilohkon sisään, joka on suunniteltu itse pallon asettamista varten. Katetrilohko koostuu 6,5 mm halkaisijaltaan olevasta silikoniputkesta, jonka toinen pää on yhdistetty tyhjennetyn pallon sisältävään kuoreen. Putken toiseen päähän sopii erityinen Luer-Lock-kartio, joka on yhdistetty pallon täyttöjärjestelmään. Katetriputkessa on merkinnät katetrin asetetun osan pituuden säätämiseksi. Jäykkyyden lisäämiseksi onton putken sisään on asetettu johdin. Täyttöjärjestelmä puolestaan koostuu T-muotoisesta kärjestä, täyttöputkesta ja täyttöventtiilistä.

Kirjallisuuden mukaan eri kirjoittajat antavat erilaisia aiheita mahalaukun pallon asentamiselle lihavuuden ja ylipainon korjaamiseksi. Pidämme tätä menetelmää sopivana aina, kun vasta-aiheita ei ole.

Intragastrisen pallon käytön vasta-aiheet

• ruoansulatuskanavan sairaudet;
• vakavat sydän- ja verisuonisairaudet ja keuhkosairaudet;
• alkoholismi, huumeriippuvuus;
• alle 18-vuotiaat;
• kroonisten infektiopesäkkeiden esiintyminen;
• potilaan haluttomuus tai kyvyttömyys noudattaa ruokavaliota;
• potilaan emotionaalinen epävakaus tai psykologiset ominaisuudet, jotka kirurgin mielestä tekevät osoitetun hoitomenetelmän käytöstä ei-toivottavaa.

Jos painoindeksi on alle 35, mahalaukun sisäpalloa käytetään itsenäisenä hoitomuotona; ja jos painoindeksi on yli 45 (superlihavuus), mahalaukun sisäpalloa käytetään valmisteluna myöhempää leikkausta varten.

Mahalaukun sisäinen silikonipallo on tarkoitettu tilapäiseen käyttöön ylipainosta ja lihavuudesta kärsivien potilaiden hoidossa. Järjestelmän enimmäisaika mahalaukussa on 6 kuukautta. Tämän ajanjakson jälkeen se on poistettava. Jos pallo on mahalaukussa pidempään, mahaneste vaurioittaa pallon seinämää, täyteaine vuotaa ja pallo pienenee, minkä seurauksena pallo voi siirtyä suolistoon ja aiheuttaa akuutin suolitukoksen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sylinterin asennustekniikka

Tavanomaisen esilääkityksen jälkeen potilas asetetaan vasemmalle kyljelleen endoskopiahuoneeseen. Suonensisäisesti annetaan rauhoittavaa lääkettä (Relanium). Ruokatorveen työnnetään pallolla varustettu anturi. Sitten mahalaukkuun työnnetään fibrogastroskooppi ja pallon läsnäolo sen ontelossa varmistetaan silmämääräisesti. Ohjain poistetaan anturista ja pallo täytetään steriilillä fysiologisella natriumkloridiliuoksella.

Neste tulee ruiskuttaa hitaasti ja tasaisesti pallon repeämisen välttämiseksi. Keskimäärin täytetyn tilavuuden tulisi olla 600 ml, jolloin mahalaukku jää vapaaksi. Pallon täyttämisen jälkeen fibrogastroskooppi työnnetään ruokatorveen sydämen sulkijalihaksen tasolle, pallo vedetään kardiaan ja anturi poistetaan nänniläpästä. Tässä tapauksessa fibrogastroskooppi luo palloon vetovoiman vastakkaiseen suuntaan, mikä helpottaa johtimen poistamista.

Kun itse anturi on poistettu, pallo tarkastetaan vuotojen varalta. Pallo voidaan asentaa polikliinisesti endoskopiahuoneessa ilman potilaan sairaalahoitoa.

Ilmapallojen poistotekniikka

Pallo poistetaan, kun neste on täysin tyhjennetty siitä. Tähän käytetään erityistä instrumenttia, joka koostuu halkaisijaltaan 1,2 mm:n neulasta, joka on kiinnitetty pitkään jäykkään johtimeen – naruun. Tämä perforaattori työnnetään fibrogastroskoopin kanavan kautta mahalaukkuun 90 asteen kulmassa palloon nähden. Pallo siirtyy sitten mahalaukun antraaliseen osaan, jolloin siitä tulee helpommin manipuloitava. Sitten pallon seinämä lävistetään. Johdin neuloineen poistetaan ja neste imetään sähköisellä imulla. Kaksikanavaisella fibrogastroskoopilla pihdit voidaan työntää toisen kanavan kautta, jolla pallo poistetaan mahalaukun ontelosta.

Ennen ilmapallon asentamista on otettava huomioon, että tämä toimenpide itsessään ei takaa merkittävää painonpudotusta. Mahalaukun sisäinen ilmapallo auttaa vähentämään nälän tunnetta, joka vaivaa potilaita dieettien aikana. Seuraavien 6 kuukauden aikana potilaan on noudatettava vähäkalorista ruokavaliota, joka ei ylitä 1200 kcal päivässä, ja lisättävä myös fyysistä aktiivisuuttaan (yksinkertaisista kävelyistä säännölliseen liikuntaan, joista parhaita ovat vesiurheilulajit).

Koska potilaalla on aikaa muodostaa ja vakiinnuttaa uusi ehdollis-ehdollinen ruokarefleksi, potilaat jatkavat vatsapallon aikaista ruokavaliota vahingoittamatta itseään. Yleensä paino nousee 2–3 kg pallon poistamisen jälkeen. Vatsapallo asennetaan uudelleen, jos ensimmäinen pallo toimii. Toisen pallon asentamiseen on kuluttava vähintään yksi kuukausi.

Laparoskooppinen horisontaalinen gastroplastia silikonisidoksella

Tämä leikkaus on maailmanlaajuisesti yleisin ylipainoisten ja lihavien potilaiden hoidossa.

Indikaatiot

• Lihavuus.

Vasta-aiheet sidonnalle

• Ruoansulatuskanavan sairaudet.
• Vakavat sydän- ja verisuonisairaudet sekä keuhkosairaudet.
• Alkoholismi, huumeriippuvuus.
• Alle 18-vuotiaat.
• Kroonisten infektiopesäkkeiden esiintyminen.
• Potilaiden usein tai jatkuvasti käyttämät tulehduskipulääkkeet (mukaan lukien aspiriini).
• Potilaan haluttomuus tai kyvyttömyys noudattaa ruokavaliota.
• Allergiset reaktiot järjestelmän koostumukselle.
• Potilaan emotionaalinen epävakaus tai psykologiset ominaisuudet, jotka kirurgin mielestä tekevät osoitetun hoitomenetelmän käytöstä ei-toivottavaa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Toteutustekniikka

Säädettävää silikoninauhaa käytetään samoissa tapauksissa kuin mahalaukun sisäistä silikonipalloa. Nauha on 13 mm leveä pidike, joka kiinnitettynä muodostaa renkaan, jonka sisäympärysmitta on 11 cm. Pidikkeeseen on liitetty 50 cm pitkä joustava putki. Pidikkeen päälle asetetaan täytettävä mansetti, joka tarjoaa säädettävän täyttöalueen mansetti-pidin-kokoonpanon sisäpinnalle.

Sidoksen asettamisen jälkeen säiliöön kiinnitetään joustava putki, josta neste ruiskutetaan ja joka puolestaan implantoidaan aponeuroosin alle vatsan etuseinän kudokseen. On myös mahdollista implantoida ihonalaiskudokseen vatsan etuseinän projektioon ja xiphoid-lisäkkeen alle, mutta jälkimmäisillä menetelmillä painonpudotuksen ja ihonalaisen rasvan vähenemisen myötä nämä implantit alkavat muotoutua, mikä aiheuttaa potilaille kosmeettisia ongelmia. Mansetin avulla anastomoosikohdan kokoa voidaan pienentää tai suurentaa. Tämä saavutetaan vaihtamalla täytettävää mansettia. Ihon läpi pistettävän erityisneulan (5 cm tai 9 cm) avulla voit säätää säiliössä olevan nesteen määrää lisäämällä tai poistamalla sitä.

Vaikutusmekanismi perustuu 25 ml:n tilavuudella varustetun niin sanotun "pienen mahalaukun" luomiseen mansetin avulla. "Pieni mahalaukku" on yhteydessä suurempaan mahalaukkuun kapealla käytävällä. Tämän seurauksena, kun ruoka pääsee "pieneen mahalaukkuun" ja baroreseptorit ärsyyntyvät, kylläisyyden tunne muodostuu pienemmällä nautitun ruokamäärän määrällä, mikä johtaa ruoan kulutuksen rajoittumiseen ja sen seurauksena painonpudotukseen.

Ensimmäinen nesteen ruiskutus mansettiin suoritetaan aikaisintaan 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. "Pienen" ja "suuren" kammion välisen anastomoosiin halkaisijaa voidaan helposti säätää lisäämällä eri määriä nestettä.

Tämän leikkauksen erityispiirteitä ovat sen elintärkeiden ominaisuuksien säilyttäminen eli leikkauksen aikana ei poisteta elimiä tai elinten osia, vähemmän traumaa ja suurempi turvallisuus verrattuna muihin lihavuuden hoitoon tarkoitettuihin kirurgisiin menetelmiin. On huomattava, että tämä tekniikka suoritetaan yleensä laparoskooppisesti.

Mahalaukun ohitusleikkaus

Leikkausta käytetään henkilöillä, joilla on vaikea lihavuus, ja se voidaan suorittaa sekä avoimella että laparoskooppisella menetelmällä. Tämä menetelmä viittaa yhdistettyihin leikkauksiin, joissa yhdistyvät restriktiivinen komponentti (mahalaukun tilavuuden pienentäminen) ja ohitusleikkaus (suoliston imeytymisalueen pienentäminen). Ensimmäisen komponentin seurauksena syntyy nopea kyllästymisvaikutus, joka johtuu mahalaukun reseptorien ärsytyksestä pienemmän nautitun ruokamäärän vaikutuksesta. Toinen komponentti varmistaa ruokakomponenttien imeytymisen rajoittumisen.

"Pieni mahalaukku" muodostuu mahalaukun yläosaan, ja sen tilavuus on 20–30 ml. Se on suoraan yhteydessä ohutsuoleen. Jäljelle jäävää suurta osaa mahalaukusta ei poisteta, vaan se yksinkertaisesti suljetaan pois ruoan kulusta. Ruoan kulku tapahtuu siis seuraavaa reittiä pitkin: ruokatorvi - "pieni mahalaukku" - ohutsuoli (ruoansulatuskanavan silmukka, katso alla oleva kuva). Mahaneste, sappi ja haiman neste kulkeutuvat ohutsuoleen toisen silmukan (sappi-haimasilmukan) kautta ja sekoittuvat täällä ruokaan.

Tiedetään, että kylläisyyden tunne muodostuu muun muassa mahalaukun reseptorien impulsseista, jotka aktivoituvat mahalaukkuun tulevan ruoan mekaanisesta ärsytyksestä. Näin ollen mahalaukun koon pienentyessä (joka osallistuu ruoansulatusprosessiin) kylläisyyden tunne muodostuu nopeammin ja sen seurauksena potilas kuluttaa vähemmän ruokaa.

Painonpudotuksen kesto on 16–24 kuukautta, ja painonpudotus saavuttaa 65–75 % alkuperäisestä ylipainosta. Leikkauksen toinen etu on sen tehokas vaikutus tyypin 2 diabetekseen ja positiivinen vaikutus veren rasva-ainekoostumukseen, mikä vähentää sydän- ja verisuonitautien kehittymisen riskiä.

Tärkeimmät komplikaatiot mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa ovat:

• anastomoosin epäonnistuminen;
• pienen kammion akuutti laajentuma;
• tukos Roux-Y-anastomoosialueella;
• serooman ja märkimisen kehittyminen leikkauksen jälkeisen haavan alueella.

Myöhäisessä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on huomattava, että on mahdollista kehittää komplikaatioita, jotka liittyvät osan mahalaukun ja pohjukaissuolen poissulkemiseen ruoansulatusprosessista:

• anemia;
• B12-vitamiinin puutos;
• kalsiumin puutos osteoporoosin kehittymisen myötä;
• polyneuropatia, enkefalopatia.

Lisäksi voi esiintyä dumping-oireyhtymää, erityisesti silloin, kun nautitaan suuria määriä makeita ruokia.

Leikkauksen jälkeisenä ennaltaehkäisevänä tarkoituksena on tarpeen ottaa multivitamiineja, B12-vitamiinia kahdesti kuukaudessa injektioina, kalsiumvalmisteita annoksella 1000 mg päivässä, rautavalmisteita naisille, joilla on säilynyt kuukautistoiminta, estääkseen anemian kehittymisen, joka liittyy osan mahalaukun ja pohjukaissuolen sulkemiseen pois ruoansulatuksesta. Peptisen haavauman kehittymisen estämiseksi on suositeltavaa ottaa omepratsolia 1-3 kuukauden ajan, 1 kapseli päivässä.

Jotkut kirjoittajat uskovat, että mahalaukun ohitusleikkaus on vasta-aiheinen raskauden ensimmäisten 18–24 viikon aikana.