Ala silmäluomen leikkaus: toiminnan kulku

Alemman silmäluomen plastyyn käytetään seuraavia peruskirurgisia lähestymistapoja:

• transconjunctival,
• ihon ja lihaksen läppä,
• ihon läpi.

Transconjunktuaalinen pääsy

Bourcon on kuvannut ensimmäisen kerran vuonna 1924 alemman silmäluomen plastiikassa tapahtuvan transkonjunktion käytön. Vaikka tämä ei ole uusi toimi, viimeisten kymmenen vuoden aikana on kiinnostunut nousua ja tämän käyttöoikeuden tukijoiden määrä kasvoi. Alemman silmäluoman transkonjunktivaalinen muovi säilyttää pyöreän lihaksen eheyden, alemman silmäluomen aktiivisen tukirakenteen. Tämä minimoi ektropionin kehittymisriskin. Myöskään ulkoista arpia ei ole.

Transkonaalisen leikkauksen osalta potilaiden oikea valinta on välttämätöntä. Ihanteellinen ehdokkaat ovat iäkkäitä potilaita vääriä välilevytyrä kiertoradan rasvaa ja pieni ylimäärä ihon nuorten potilaiden familiaalinen perinnöllinen vääriä välilevytyrä silmäkuopan rasvan puuttuessa ylimääräinen iho, kaikki potilaat tarvitsevat korjausta edellisen blepharoplasty, potilaat, jotka eivät halua olla ulkoinen arpi, potilaita, joilla on taipumus jotta keloidozu sekä tummaihoinen potilaita, joilla on tietty riski hypopigmentation ulkoisten arpi. Kuten jotkut kirjoittajat ovat raportoineet merkittävän määrän väheneminen varhaisen ja myöhäisen komplikaatioiden jälkeen transconjunctival alaluomea plasty verrattuna iho-lihasten menetelmä, merkintöjen tämä toimenpide vähitellen laajentaa. Läsnä on ylimäärä ihon alemman silmäluomen ei estä soveltamasta transconjunctival pääsy. Käytännössä ensimmäinen kirjoittaja luvun yleisimmin suoritettu leikkaus alemman silmäluomet on transconjunctival leikkaaminen rasvan kynitty ihon poisto ja kuorinta 35% trikloorietikkahappoa (kuvattu alla). Rasvanpoiston jälkeen alemman silmäluomen muodon korjaamiseksi tarvitaan ihon poisto. Usein rasvaa tappion jälkeen ylimääräinen iho on vähemmän kuin aiemmin ajateltiin.

• Valmistelu

Potilasta, istunnon aikana, pyydetään etsimään. Se auttaa virkistää muistia kirurgi kaikkein ulkonevat rasvatyynyt, jälkimmäinen merkitty. Sitten potilas asetetaan selälleen. Kussakin alakaari käyttöön silmään kaksi tippaa 0,5% tetracainehydrokloridi. Ennen kuin injektio puudute, meidän potilaat tyypillisesti saada joitakin sedaatiota on midatsolaamin laskimonsisäisen antamisen (Versed), ja meperidiinihydrokloridi (Deme-rol). Vähentää leikkauksen jälkeinen turvotus laskimonsisäisesti 10 mg deksametasonia (Decadron). Sitten, alemman silmäluomen sidekalvon läpi neulan 30 G injektoitiin puudutus seos, joka koostui yhtä suurista osista 0,25% bupivakaiinin (Marcaine) ja 1% lidokaiini (Xylocaine) adrenaliinin 1: 100000, joka lisätään laimennettu kymmenkertaisesti natriumbikarbonaatilla. Kokemus on osoittanut, että tämä seos aikaansaa pitkäaikaista kipua lievittävää vaikutusta kivun minimointi akuutti ensisijainen tunkeutumisen vuoksi alkalointi. Neula etenee läpi sidekalvon reunan kanssa kosketukseen luun kiertoradalla. Puudutusaine injektoidaan hitaasti mediaalinen, sivu- ja Keski-x-suunnassa, kun siirtää neulaa. Jotkut kirurgit mieluummin syöttää verkkoon alueelle V2 ihon läpi, vaikka mielestämme ei yleensä tarvita, ja saattaa tarpeettomasti vahinkoa.

• jakso

10 minuutin kuluttua tauko, haluttu esiintyminen kaikkien-zokonstriktsii Assistant kevyesti vetää alemman silmäluomen kanssa kaksihampainen kautta kaksi pieniä koukkuja. Ylempi silmäluomen alla on pallo, joka suojaa sitä. Kuljettamiseksi transkonyunk tivalnogo-aluetta käytetään joko eristetty neulaelektrodi, alhaisessa nykyiset asetukset 2 mm alareunan alapuolelle alemman kansilevyn, tai leikkausveitsellä № 15. Alalevy kautta silmäluomen reunan sidekalvon tulee harmaa. Viillon keskiosa on samalla tasolla kuin alempi kyynelmäpiste. Viilto ei ole nostettu optisen aukon sivukulmaan vain 4-5 mm.

Heti viilto sidekalvon transconjunctival, niin lähellä kehoa, nailon 5/0 päällekkäin yhden sauma-teipattu, jota käytetään poistamiseen takalevy sarveiskalvon luvulla. Sauma pidetään jännityksessä "hyttysliuskalla", joka kiinnitetään potilaan pään peittävään käyttöliinavaatteeseen. Sidekalvo toimii sarveiskalvona, ja nousuputken avulla on helpompi määrittää leikkauksen taso. Molemmat ihokoukut irrotetaan huolellisesti, minkä jälkeen Desmarres-kelauslaitetta käytetään irrottamaan alemman silmäluomen vapaata reunaa.

Tasavälisyys transconjunctival viilto alareunasta alemman silmäluomen levyn määrittää valinta predperegorodochnogo tai zaperegorodochnogo pääsy kiertoradan kudokseen. Käytämme yleensä ensimmäistä käyttöoikeutta; joten leikkaamme ovat aina noin 2 mm alle vuosisadan levy. Ennalta rappeutuva taso on pyöreä silmän lihasten ja orbitaalisen septumin välinen avaskulaarinen alue. Koska orbitaalinen septum ei häiriinny hajotuksen aikana esipesuuntelutasossa, orbitaalikuitu ei heikennä näkökenttää. Saatu muoto on hyvin samankaltainen kuin tuki- ja liikuntaelinten blefaroplastian. Jotta saataisiin pääsy silmän taustalla olevaan silmään, on silti välttämätöntä avata orbitaaliseptti.

Muut kirurgiat haluavat enemmän silmätaudit. Suoraan pääsy rasvatyynyihin, sidekalvo hautaa noin 4 mm alhaalta alemmasta silmäluomen lamellin alareunasta ja suoraan kohti eturaajojen infraorbitaalista marginaalia. Tämän menetelmän suuri etu on se, että orbitaalinen septum pysyy täysin ehjänä. Tämän tekniikan kannattajat huomaavat, että ehjä septumin septum antaa paremman tuen alemman silmäluomen. Pääsyn puuttuminen on, että orbitaalinen rasva ilmenee välittömästi haavassa. Sienkien muodostumisen välttämiseksi leikkausta ei ole mahdollista kuljettaa lähelle sidekalvon sokea kynää. Myös suoran pääsyn näkymä on sellainen, johon suurin osa plastiikkakirurgit, jotka toimivat kasvoilla, ovat vähemmän tuttuja.

Jälkeen ompeleen teipattu ja asentaa kelauslaite Desmarres predperegorodochnoe tila täyttyy yhdistelmällä tylsän veitsen pumpulipuikolla ja terävät leikkelyn saksilla. Käyttökenttä on pidettävä kuivana. Siksi, että lopetetaan pienimmät verenvuodon kaksisuuntaisen hyytymisen lähteet, käytetään "kuumasilmukkaa" tai monopolaarista kationointia.

Mediaalinen, lateraalinen ja Keski-rasva pad eritellä väliseinän läpi, jossa on pieni paine sidekalvon kattaa silmämuna. Sitten septumin aukko avataan saksilla. Ylimääräinen rasva huolellisesti näytetään reunan yli radan ja väliseinä, jossa on puristin tai pumpulipuikolla. Tarvitset vain poistaa ylimääräinen rasva ja muodostaa tyrä, sillä poistamisen jälkeen ylimääräinen rasva voi ostaa silmät uponnut ulkonäön. Päätavoitteena on saada tällainen ääriviivat alemman silmäluomen, joka on kuva y e t sileä, asteittainen siirtyminen kovera poskien iho. Sitten pieni määrä paikallispuudutusta ruiskutetaan eristettyyn ylimääräiseen rasvaan 30 G: n neulalla. Rasvaisen ulokkeen jalka käsitellään bipolaarisella koagulaattorilla. Koko jalan koagulaation jälkeen hänet katkaistaan saksilla. Muut, erityisesti Cook, vähentävät rasvan määrää polttamalla sitä elektrokaagulaattorilla minimoimalla kirurgisen leikkauksen. Monet kirurgit uskovat, että ensin on välttämätöntä käsitellä sivusuunnassa rasvaa taskussa, kuten hänen osallistumisensa yleiseen pullottava rasva on paljon vaikeampaa arvioida poistamisen jälkeen viereisen ja niihin liittyvien Keski rasvaa. Kun ylimääräinen rasva on poistettu kustakin tilasta, käyttökenttä tarkastetaan verenvuodon havaitsemiseksi. Vaikka leikkaaminen rasvan käyttämällä hiilidioksidilaser on edistetty koska hemostaattisen tehon, tarkkuutta ja vähemmän kudosvaurioita, lisäsi kustannuksia, tarvetta hyvin koulutettu henkilöstö ja niihin liittyvät laser ylimääräisiä varotoimia on päädytty ja monet muut luopumaan käytön laser kirurgian alemman silmäluomet.

Silmäluomen muotoilun helpottamiseksi Desmarres-kelauslaite on irrotettava ja siirrettävä säännöllisesti asettamalla se jäljellä olevan rasvan päälle. Poistettava rasva asetetaan käyttöalueella olevaan lautasliinasta peräkkäin, sivusuunnassa keskimmäiseen marginaaliin, jonka avulla voit vertailla sitä toisella puolella poistetusta. Jos esimerkiksi ennen toimenpidettä kirurgi uskoi, että oikea sivusuuntainen rasvapussi on paljon suurempi kuin toiset, tämän tilan puuttumisen aikana voit poistaa suurimman määrän rasvaa.

Väliaistelevat ja lateraaliset tilat erotetaan alemman vino-lihaksen avulla. Lihaksen vaurioitumisen estämiseksi sen on oltava selkeästi lokalisoitu ennen ylimääräisen rasvan poistamista näistä tiloista. Rasva medialähteessä on kevyempi kuin keski- ja sivusuunnassa. Tämä auttaa tunnistamaan sen. Sivutila on tavallisesti eristetty keskimmäisestä fascial-kaistasta alemman vino-lihaksesta. Tämä fascial teippi voidaan ylittää turvallisesti.

Jokaisen tilan menestyksellisen käsittelyn jälkeen koko käyttötilasta tulee tarkistaa uudelleen vuotoa varten. Kaikki verenvuodon lähteet koaguloidaan bipolaarisella, Desmarres-kelauslaite ja sutuura poistetaan. Alempia silmäluomia siirretään kevyesti ylös, alas ja sallitaan seisomaan paikalleen luonnollisessa asennossaan. Tämä vastaa transconjunktivaalisen viilun reunoja. Mitään ommellusta ei tarvita, vaikka jotkut kirurgit tuntevat itsevarmuutta sulkemalla viillon yhdellä upottamalla ompelemalla nopeasti imeytyvän katgutin 6/0. Molemmat silmät on pestävä natriumkloridilla (silmähoitoinen tasapainotettu suolaliuos, silmähoidon tasapainotettu suolaliuos).

Ikääntyneillä potilailla, joilla on ylimääräinen iho, voidaan nyt tehdä ihon kemiallinen kuorinta tai puristus. Verenpidätyspidikkeen tai Brown-Adson-puristimen avulla välittömästi säteen reunan alla 2-3 mm: n kertainen ylimääräinen iho otetaan talteen ja nousee. Tämä taitos on leikattu terävien saksilla, ei leikkaamalla alempaa ripsiä. Leikkauksen jälkeen muodostetut reunat ommellaan jatkuvatoimisella ompeleella nopeasti resorboivasta katuliuosta 6/0. Jotkut tekijät sulkevat tällaiset leikkaukset syanoakryylillä (Histoacryl) tai fibriiniliimalla.

Alhaisten silmäluomien rypistyneissä potilailla korjaus voidaan tehdä kuorimalla 25-35% trikloorietikkahapolla. Trikloorietikkahappoa levitetään välittömästi pistinpoiston alueella. Tyypillinen "pakkas" muodostuu. Emme käytä fenolia alemmissa silmäluomissa, koska se antaa paljon pidemmän eryteeman ja tulehdusvaiheen kuin kuorinta trikloorietikkahapolla.

• Postoperatiivinen hoito

Välittömästi leikkauksen jälkeen potilas lepää 45 °: n koholla. Molemmat silmät peitetään kylmäpakkauksilla, jotka muuttuvat 20 minuutin välein. Potilasta tarkkaavaisesti tarkkaillaan vähintään tunnin ajan postoperatiivisen verenvuodon merkkejä. Potilaalle annetaan erityisiä ohjeita liikunnan rajoittamiseksi koko viikon ajan. Ensimmäisen 48 tunnin aikana potilaat tarkkailevat ahkerasti kylmäpakkausten hallintaa ja kohottavat päänsä, turvotus on paljon vähemmän. Jotkut lääkärit ensimmäisten 5 vuorokauden kuluttua toimenpiteen suorittamisesta, infektion estämiseksi transconjunktivaalisen viillon parantamisen yhteydessä, annetaan potilaille sulfasetaamidi-silmätippoja.

Tuki- ja liikuntaelinten läppä

Pääsy musculocutaneous läppä läpi oli todennäköisesti laajimmin käytetty menetelmä 70-luvun alussa 80-luvun viime vuosisadalla. Tämä toimenpide on erinomainen potilaille, joilla on suuri ylimäärä ihoa ja silmän pyöreää lihaksistoa sekä rasva-pseudografeja. Tämän lähestymistavan edut ovat levittämisen turvallisuus ja helppous suhteellisen avaskulaarisella tasolla lihaksen alla ja kyky poistaa alemman silmäluomien ylimääräinen iho. On ymmärrettävä, että vaikka tällaisella pääsylläkin, ihonpoiston mahdollisuus rajoittuu määrä, joka voidaan poistaa ilman riskiä altistaa sclera ja ectropion. Pysyvät ryppyjä säilytetään yleensä huolimatta silmäluomien ylimääräisen ihon resetoimisesta.

• Valmistelu

Tämän toimenpiteen valmistelu ei poiketa transkonointivaiheen pääsystä, paitsi että tetrakaiinipisaroita ei tarvita. Viilto on merkitty merkkiaine tai metyleenisini 2-3 mm reunan alapuolelle alemman silmäluomen potilaan istunnon. Kaikki merkittävät rasvapaneelit on myös merkitty. Merkinnän merkitystä istuma-asennossa on liitetty muutoksiin pehmytkudoksen suhteet, jotka tapahtuvat seurauksena tunkeutumisen ja painovoima. Mediaalinen pää esitetty osa 1 mm lateraalisesti alemman kyynel kohta ei vaikuta kyyneltiehyeeseen, ja lateraalinen pää on laittaa 8-10 mm sivusuunnassa sivu- canthus (vähentää mahdollisuutta pyöristämistä canthus ja sivusuunnassa altistuminen kovakalvon). Tässä vaiheessa viilto on sivuttaisimmillaan vaakasuorassa suunnassa niin, että se sijaitsee hanhetangon taitteiden sisällä. Suunniteltaessa sivuosan osan on katsottava, että välimatka hänen ja leikkaus ylemmän silmäluomen PLASTY tulisi olla vähintään 5 mm, edullisesti 10 mm, jotta estetään pitkän aikavälin lymphedema.

Deksametasonin merkitsemisen ja suonensisäisen antamisen jälkeen potilaamme on tavallisesti laskimonsisäinen sedaatio, joka koostuu midatsolaamista ja meperidiinihydrokloridista. Ennen kuin Operatiivinen pestä, leikkausviiva (lateraalisen pää) ja kaikki alemman kannen alareuna tunkeutunut kiertoradalla (kiertorata pinnallinen väliseinä) edellä anestesia-seos.

• jakso

№ 15 leikkausveitsen terä pidetään alkaa mediaalinen viilto tasolle sivusuunnassa canthus erottaa vain ihon, mutta enemmän puolelle tätä - ihon ja pyöreä lihaksen silmän. Suora tylpän dissektion sakset tuottaman lihaksen sivuttaisten ja mediaalisen kulmassa silmän, ja sitten varsi risteää kaudaalisessa suunnassa terän (optimoimalla eheys pretarzalnogo lihas nippu). Sitten kautta kankaan reuna yli raon, nylon 5/0 päällekkäin sauman teipattu Frost, helpottamalla protivotyagu. Tylpällä (sakset ja puuvilla tikkuja) lihasiho- läppä täyttyy alas alareunaan kiertoradalla, mutta ei sen alapuolella, jotta vältetään haitallisia tärkeitä imusolmukkeiden kanavat. Lähdettä verenvuoto tulisi huolellisesti täällä lopettaa bipolaarikoaguloinnin vahingoittamatta karvatupet silmäripsien yläreunan leikatun.

• Rasvanpoisto

Jos ennen leikkausta tutkimus paljasti hoidon tarpeen rasva tyynyä psevdogryzhami havainnolla tehty viiltoja seinät kiertoradalla, jonka sijainti määräytyy kevyesti painamalla sormella luvulla suljettu silmämuna. Vaikka on olemassa vaihtoehtoinen muodossa sähkökoagulaatiosondin heikkeni kiertoradan väliseinän, jotka voivat suojella tätä tärkeää este, olimme tyytyväisiä pitkän aikavälin tuloksia ja ennustettavuutta laitteiden suora yhteys rasvaa taskuihin.

Avaamisen jälkeen väliseinän (tyypillisesti 5-6 mm reunan yli kiertoradalla) saatu rasva lobuluksiin varovasti reunan yli radan ja väliseinän avulla puristamalla ja puuvilla tikkuja. Rasvan resektiotekniikkaa kuvataan yksityiskohtaisesti osassa, joka koskee transkonointivälitteistä pääsyä, eikä sitä toisteta täällä.

Dedgeen keskiosaa voi rajoittaa osittain keskustaan pääsyn. Leikkausta ei voida laajentaa; Sen sijaan rasva on huolellisesti poistettava viiltoon, välttäen alemman vino-lihaksen. Keskinkertainen rasvapinta eroaa keskimmäisestä kevyemmällä värillä.

• sulkeminen

Ennen ihon poistamista ja haavan sulkemista potilasta pyydetään avaamaan suunsa leveälle ja etsimään. Tämä toimenpide on mielivaltainen suurin avautuminen ja auttaa kirurgi pystyy suorittamaan tarkan resektio ihon ja lihaksen kerros. Tässä asennossa potilaan päällekkäin alemman läpän osa ylöspäin, ja temppeli. Tasolla sivusuunnassa canthus päällekkäisiä muistiinpanoja ja ylimäärä lihas leikattiin pystysuunnassa. Jotta laippa pysyisi paikallaan, sauma levitetään nopeasti resorboituvalla katuosalla 5/0. Päällekkäisvyöhykkeen säästeliäästi toistoleikattiin (mediaalisesti ja sivusuunnassa pito-langassa) suoraan saksilla, jotta vertailu haavan reunat tapahtuu ilman väkivaltaista tiedot. On tärkeää ohjata caudal terä sakset pitää 1-2-mm liuskan pyöreä lihaksen silmän pohjassa läppä estää kaiuttimen tyyny sulkemista varten. Jotkut kirurgit jäädytetty resektoitiin ihon (elinkykyisyyden vähintään 48 tuntia) steriiliin suolaliuokseen, jos tarvitset korvaavan transplantaation jälkeen liiallinen resektion johti ectropion. On paljon parempi estää tämä komplikaatio suorittamalla taloudellinen resektio.

Kun toisen vuosisadan rasva on poistettu, ensimmäisen vuosisadan viilto on ommeltu yksinkertaisilla nopeasti liuottavilla katgut-ompeleilla 6/0. Sitten päällekkäinen leikkaus ja ompelu suoritetaan toisella vuosisadalla. Lopuksi neljännes-nivelten päälle liimataan (0,625 cm) steriili nauhat ja leikata, pesun jälkeen silmä isotonista natriumkloridiliuosta, levitetään pieni määrä antibioottivoiteella.

• Postoperatiivinen hoito

Hoidon tuki- ja liikuntaelinten leikkauksen jälkeen pohjimmiltaan tämä vastaa transconjunktivaalitekniikan soveltamisen jälkeen. Silmäkosteus Bacitracin on levitetty subarachnoid-viiltoon. Kaikille potilaille on määrätty kylmäpakkauksia, pään hissin ja liikunnan rajoittaminen.

Ihon läppä

Ihon läpän käyttö voi olla vanhin ja harvoin käytetty lähestymistapa. Tämä menetelmä mahdollistaa itsenäisen leikkauksella ja ottelu alaluomessa ihon ja taustalla pyöreä lihaksen silmän. Se on tehokas siirrettäessä ja poistamalla vakavasti ryppyinen, ylimääräinen ja syvästi taitettu iho. Tapauksissa, joissa on liikakasvua tai scalloped pyöreä lihakset silmän korjata sitä sovelletaan suora yhteys, jonka avulla voit turvallisesti suorittaa laajempi resektio kuin olisi mahdollista, jossa on yhdistetty jako lihasiho- lohko. Haitat tässä lähestymistavassa on ikävimmista leikkely, mukana suuri ihovaurion (ilmenee vuotohäiriötä ja soluttautumista vuosisadan), kasvu riskiä pystysuoran takaisinveto luvulla, ja enemmän kuormaa ennen leikkausta arviointi rasvaa taskuja, koska kiertoradalla väliseinän leikkauksen aikana kiinni pyöreään lihas silmän.

Ensinnäkin ihon leikkaus on tehty helpottamaan viiltoa vain sivuosassa, jota pidetään leiman silmäripsien alla. Avustaja vetää alemman silmäluomen ihon alaspäin (asettamalla käsi silmäsuppilon reunaan), viillon sivupää kiinni ja vedetään ylös; terävällä reitillä, saksilla ja ihon läpällä leikataan varovasti tasolle, joka on välittömästi silmäsuojan reunan alapuolella. Leikkauksen päätyttyä alikyllästysaika pidennetään saksilla. Koaguloi kaikki verenvuodon lähteet.

Jos ainoa ongelma on yli ihon tai liiallinen arpeutuminen, ihon läppä yksinkertaisesti levitetään leikattu ja leikattu, kuten se on kuvattu iho-lihas läppä. Jos rasva edellyttää pääsyä tiloihin kiertoradalla, se tehdään leikkaamalla pyöreä lihakset silmän noin 3-4 mm alle alkuperäisen viillon ihoon tai pääsyä transconjunctival. Kuitenkin, kun on liikakasvua tai scalloped pyöreä lihakset silmissä, optimaalinen korjaus saavutetaan luomalla riippumaton ihon ja lihaksen läpät. Tässä tapauksessa, lihas leikellään (viiste on kaudaalinen suuntaan) pituudeltaan ja noin 2 mm: n ihon alle viiltoon suojaamaan pretarzalnoy lihas nauhat. Leikkely lihas läppä pidetään tasolle välittömästi alapuolella kaikkein lihas tustelaa (t pyälletyn) tai pisteeseen, jonka avulla, kun resektion, sileä ulkoneva (hypertrofinen) Muscle pussiin. Käsittelyn jälkeen rasvatyynyt lihas läppä on parannettu ompelemalla sen sivusuunnassa päästään periosteum kiertoradalla langan Vicril 5/0 ja vertaamalla pretarzalnyh lihasten reunat useita keskeytyy ompeleita 5/0 kromihapon katgutti. Iho on suljettu edellä kuvatulla tavalla.

[1], [2], [3]