Alaluomen leikkaus: komplikaatiot

Blefaroplastian komplikaatiot johtuvat yleensä liiallisesta ihon tai rasvan resektiosta, riittämättömästä hemostaasista tai riittämättömästä leikkausta edeltävästä arvioinnista. Harvemmin ei-toivotut seuraukset voivat johtua yksilöllisestä fysiologisesta vasteesta haavan paranemiseen, vaikka leikkaus olisi suoritettu teknisesti oikein. Siksi blefaroplastian jälkeisten komplikaatioiden määrän vähentämisen tavoitteena tulisi olla niiden ehkäisy tunnistamalla ja korjaamalla tunnetut riskitekijät.

Ektropion

Yksi merkittävimmistä alaluomen leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista on silmän virheasento, joka voi vaihdella lievästä kovakalvon paljastumisesta tai sivukulman pyöristymisestä alaluomen avoimeen ektropioon ja käännökseen. Useimmissa tapauksissa, jotka johtavat pysyvään ektropioon, taustalla oleva syy on alaluomen kudosten liiallisen löysyyden virheellinen hoito. Muita syitä ovat liiallinen ihon tai myokutaaniläpän poisto; alaluomen retraktio ja silmäkuopan väliseinä (yleisempi iholäppätekniikassa); rasvataskujen tulehdus; ja harvoin alaluomen retraktoreiden epävakaus (mahdollinen, vaikkakin harvinainen, transkonjunktivaaalisen lähestymistavan komplikaatio). Tilapäinen ektropium liittyy silmäluomen rasitukseen reaktiivisen turvotuksen, hematooman tai lihashypotonian vuoksi.

Konservatiivisiin toimenpiteisiin voi sisältyä:

• lyhyt leikkauksen jälkeinen steroidikuuri sekä kylmäpakkaukset ja pään kohotus turvotuksen hoitamiseksi;
• vuorotellen kylmiä ja lämpimiä kompressioita hematoomien häviämisen nopeuttamiseksi ja verenkierron parantamiseksi;
• toistuvat katsekontaktiharjoitukset lihasjänteyden parantamiseksi;
• hellävarainen hieronta ylöspäin;
• Alaluomen tukeminen laastarilla (ylös- ja ulospäin) sarveiskalvon suojan ja kyynelnesteen keräämisen parantamiseksi.

Kun 48 tunnin kuluessa havaitaan, että ihoa on poistettu liikaa, tehdään plastiikkakirurgia käyttäen säilöttyä autologista iholäppää. Jos tilanne selviää myöhemmin, silmää suojataan konservatiivisilla toimenpiteillä, kunnes arpi kypsyy, ja sitten käytetään täyspaksuista läppää (mieluiten yläluomen ihoa tai korvalehden takaista ihoa tai miehillä esinahkaa) korjaamaan vika. Silmäluomien lyhennysleikkaus yhdistetään usein ihonsiirtoon, joka on silmäluomien atonian pääasiallinen hoito. Hematooman muodostumisesta tai rasvataskujen tulehdusreaktiosta johtuvan pysyvän tiivistymisen hoito koostuu yleensä pitkävaikutteisten kortikosteroidien paikallisista injektioista.

Hematoomat

Ihonalaisen veren kertymistä voidaan yleensä minimoida preoperatiivisesti optimoimalla hemostaasia ja normalisoimalla verenpaine; leikkauksen aikana hellävaraisella kudosten käsittelyllä ja huolellisella hemostaasilla; leikkauksen jälkeen nostamalla päätä, käyttämällä kylmiä kompressioita ja rajoittamalla fyysistä aktiivisuutta; sekä tarjoamalla riittävää kivunlievitystä. Jos hematooma kehittyy, sen laajuus ja ajoitus tulisi sanella sen hoidon.

Pienet, pinnalliset hematoomat ovat melko yleisiä ja häviävät yleensä itsestään. Jos ne järjestäytyvät muodostaen tiivistyneen massan ja häviävät hitaasti ja epätasaisesti, steroidipistoksia voidaan käyttää paranemisen nopeuttamiseksi. Keskivaikeat tai suuret hematoomat, jotka havaitaan useiden päivien kuluttua, on parasta hoitaa antamalla niiden nesteytyä (7–10 päivää) ja sitten tyhjentämällä ne imemällä ne paksukäyräisellä neulalla tai pienellä punktiolla nro 11 -terällä. Suuret, varhain alkavat hematoomat, jotka ovat eteneviä tai joihin liittyy retrobulbaarisia oireita (näöntarkkuuden heikkeneminen, ptoosi, silmäkuopan kipu, oftalmoplegia, etenevä sidekalvon turvotus), vaativat välitöntä haavan tutkimusta ja hemostaasia. Retrobulbaariset oireet vaativat kiireellistä silmälääkärin konsultaatiota ja silmäkuopan dekompressiota.

Sokeus

Sokeus, vaikkakin harvinainen, on blefaroplastian pelätyin mahdollinen komplikaatio. Sitä esiintyy noin 0,04 %:lla tapauksista, yleensä ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, ja se liittyy silmäkuopan rasvan poistoon ja retrobulbaarisen hematooman kehittymiseen (yleisimmin mediaalisessa rasvataskussa). Todennäköisimmät retrobulbaarisen verenvuodon syyt ovat:

• silmäkuopan rasvan liiallinen jännitys, joka johtaa pienten arteriolien tai venulien repeämiseen kiertoradan takaosassa;
• vetämällä poikkileikattu verisuoni silmän väliseinän taakse rasvan erottamisen jälkeen;
• kyvyttömyys tunnistaa ristissä olevaa verisuonia sen kouristuksen tai adrenaliinin vaikutuksen vuoksi;
• suora trauma alukselle silmän väliseinän taakse tehdyn sokean injektion seurauksena;
• toissijainen verenvuoto haavan sulkemisen jälkeen, joka liittyy mihin tahansa iskuun tai ilmiöön, joka on johtanut arteriovenoosisen paineen nousuun tällä alueella.

Etevän silmäkuopan hematooman varhaista tunnistamista voidaan helpottaa viivästyttämällä haavan sulkemista, välttämällä tukkeutuvia ja puristavia silmälautoja ja pidentämällä leikkauksen jälkeistä seuranta-aikaa. Vaikka kohonneeseen silmäkuopan sisäiseen paineeseen liittyvään näköheikkenemiseen on kuvattu monia hoitoja (haavarevisio, lateraalinen silmäkulman dissektio, steroidit, diureetit, etukammion parasenteesi), tehokkain lopullinen hoito on silmäkuopan välitön dekompressio, joka yleensä saavutetaan poistamalla silmäkuopan keskiseinä tai pohja. Silmälääkärin konsultaatio on tietenkin suositeltavaa.

Kyynelpidätys (epifora)

Olettaen, että kuivasilmäisyys hoidetaan preoperatiivisesti tai leikkauksen aikana (säästävällä ja vaiheittaisella resektiolla), leikkauksen jälkeinen pisaravuoto johtuu todennäköisemmin keräysjärjestelmän toimintahäiriöstä kuin kyynelten liikatuotannosta (vaikka refleksinomaista liikatuotantoa voi esiintyä samanaikaisen lagoftalmoksen tai alaluomen pystysuoran retraktion vuoksi). Tämä reaktio on yleinen leikkauksen alkuvaiheessa ja on yleensä itsestään rajoittuva. Sen voi aiheuttaa: 1) kyynelkanavan kääntyminen ja kyynelkanavien tukkeutuminen turvotuksen ja haavan laajenemisen vuoksi; 2) kyynelpumpun heikentyminen atonian, turvotuksen, hematooman tai silmän ympäri kiertävän silmän suspensorinauhan osittaisen resektion vuoksi; 3) tilapäinen ektropium alaluomen rasituksen vuoksi. Alaluomien kanavien vamman aiheuttama ulosvirtauksen tukkeuma voidaan estää tekemällä viilto punktion sivulle. Jos kanavat vaurioituvat, suositellaan primaarista korjausta silastisella stentillä (Crawford-putki). Punktumin pysyvä eversio voidaan korjata koaguloimalla tai poistamalla sidekalvon pinta kanalien alapuolelta.

Komplikaatiot ompeleiden alueella

Miliat eli viiltokystat ovat yleisiä viiltoviivalla havaittavia leesioita. Ne syntyvät parantuneen ihon pinnan alle jääneistä epiteelipaloista tai mahdollisesti tukkeutuneista rauhastiehyistä. Ne liittyvät yleensä yksinkertaisiin tai jatkuviin ihon ompeleisiin. Näiden kystojen muodostumista minimoidaan sulkemalla haava ihonalaisen kerroksen tasolla. Tällaisessa tilanteessa hoito koostuu kystan viiltämisestä (nro 11 -terällä tai epilointineulalla) ja pussin nyppimisestä pois. Granuloomat voivat muodostua ommellinjalle tai sen alle nodulaarisina paksuuntumina, joista pienempiä hoidetaan steroidiruiskeilla ja suurempia suoralla poistolla. Ommeltunnelit syntyvät pitkittyneestä ompeleen tunkeutumisesta, jolloin pinnallinen epiteeli siirtyy ompeleita pitkin. Ennaltaehkäisyyn kuuluu ompeleiden varhainen poistaminen (3–5 päivää), ja radikaali hoito koostuu tunnelidissektiosta. Ommeljäljet viittaavat myös ompeleiden pitkittyneeseen läsnäoloon, ja niiden muodostumista voidaan yleensä välttää käyttämällä nopeasti imeytyvää ommelmateriaalia (katguttia), poistamalla monofilamenttiompeleet varhaisessa vaiheessa tai ompelemalla haava ihonalaisesti.

Haavan paranemisen komplikaatiot

Hypertrofisia tai ulkonevia silmäluomien arpia voi kehittyä, vaikkakin harvoin, huonon viillon sijoituksen vuoksi. Jos epikantaalinen viilto asetetaan liian mediaalisesti, voi kehittyä jänne- tai verkkomainen ulkonäkö (tila, joka yleensä korjataan Z-muovilla). Sivukulman takana olevan viillon osa (joka yleensä peittää luisen kohouman), joka on asetettu liian vinosti alaspäin tai ommeltu liiallisella jännityksellä, voi olla altis hypertrofiselle arpeutumiselle, ja paranemisen aikana silmäluomi altistuu pystysuoralle supistumisvektorille, joka suosii kovakalvon paljastumista tai silmäluomen kääntymistä. Jos alaluomen viilto asetetaan liian ylös tai liian lähelle yläluomen viillon lateraalista osaa, supistumisvoimat (tässä tapauksessa alaspäin vetäytymistä suosivat) luovat tilan, joka altistaa lateraaliselle silmäkulman yliruostumiselle. Asianmukaisen hoidon tavoitteena tulisi olla supistumisvektorin uudelleensuuntaaminen.

Haavan aukeaminen voi johtua ompelun aiheuttamasta liiallisesta jännityksestä, ompeleen ennenaikaisesta poistosta, tulehduksesta (harvinainen) tai hematooman muodostumisesta (yleisempi). Ihon aukeaminen on yleisintä viillon lateraalisella puolella, jossa käytetään myokutaanista tai ihoon tehtävää tekniikkaa, ja hoito koostuu teippien avulla tehdystä tuesta tai toistuvasta ompelusta. Jos jännitys on liian suuri konservatiiviseen hoitoon, voidaan käyttää silmäluomen ripustustekniikkaa tai ihonsiirtoa silmäluomen lateraaliselle puolelle. Rupi voi muodostua ihoalueen devaskularisaation seurauksena. Tämä tapahtuu lähes yksinomaan ihoon tehtävää tekniikkaa käytettäessä ja yleensä alaluomen lateraaliselle puolelle laajan alittavan haavan ja sitä seuraavan hematooman muodostumisen jälkeen. Hoitoon kuuluu paikallinen haavanhoito, mahdollisten hematoomien poistaminen, rajauslinjan edistäminen ja varhainen ihonsiirto alaluomen arpikudoksen estämiseksi.

Ihon värin muutos

Viiltoalueet pigmentoituvat usein hyperpigmentoituneiksi leikkauksen jälkeisenä aikana ihonalaisen verenvuodon vuoksi, johon liittyy hemosideriinin kertymistä. Tämä prosessi on yleensä itsestään rajoittuva ja kestää usein kauemmin henkilöillä, joilla on voimakkaammin pigmentoitunut iho. Suoran auringonvalon välttäminen on erityisen tärkeää näille potilaille leikkauksen aikana, koska se voi aiheuttaa peruuttamattomia pigmentaatiomuutoksia. Resistenttejä tapauksia (6–8 viikon kuluttua) voidaan hoitaa peitto-, kuorinta- tai pigmenttimuutoshoidolla (esim. hydroksikinoni, kojihappo). Telangiektasioita voi kehittyä ihoviillon jälkeen, erityisesti viillon alapuolella tai lähellä oleville alueille. Niitä esiintyy useimmiten potilailla, joilla on ennestään telangiektasioita. Hoitoon voi kuulua kemiallisia kuorintoja tai laservärinpoistoa.

Silmävamma

Sarveiskalvon hiertymät tai haavaumat voivat johtua sarveiskalvon pinnan vahingossa tapahtuvasta hankaamisesta kankaalla tai vanupuikolla, instrumentin tai ompeleen virheellisestä käsittelystä tai kuivumisesta, joka johtuu lagoftalmoksesta, ektropionista tai ennestään olevasta kuivasilmäisyydestä. Sarveiskalvovaurioon viittaavat oireet, kuten kipu, silmien ärsytys ja näön hämärtyminen, tulee varmistaa fluoreskeiinivärjäyksellä ja rakolamppuoftalmologisella tutkimuksella. Mekaanisten vaurioiden hoitoon kuuluu tyypillisesti antibakteeristen silmätippojen käyttö ja luomien sulkeminen, kunnes epitelisaatio on valmis (yleensä 24–48 tuntia). Kuivasilmäisyyden hoitoon kuuluu silmän voiteluaineen, kuten Liquitearsin tai Lacriluben, lisääminen.

Silmän ulkopuolisen lihastoiminnan toimintahäiriöitä voi esiintyä, mikä ilmenee kaksoiskuvina ja usein häviää turvotuksen hävitessä. Pysyviä lihasvaurioita voi kuitenkin kehittyä sokkopuristuksen, syvän solutaskujen tunkeutumisen pedikkelieristyksen aikana, lämpövamman sähkökoagulaation aikana, virheellisen ompelun tai Volkmanin tyyppisen iskeemisen kontraktuuran vuoksi. Potilaat, joilla on merkkejä jatkuvasta toimintahäiriöstä tai lihastoiminnan epätäydellisestä palautumisesta, tulee lähettää silmälääkärille arviointia ja erityishoitoa varten. Muodon epäsäännöllisyydet Muodon epäsäännöllisyydet johtuvat yleensä teknisistä virheistä. Liiallinen rasvan resektio, erityisesti potilailla, joilla on näkyvä alasilmän reunus, johtaa alaluomen koveruuteen ja silmän sisäänpainumiseen. Riittämättömän rasvan poistamatta jättäminen (usein lateraalisessa taskussa) johtaa pinnan epätasaisuuksiin ja pysyviin pullistumiin. Viiltoviivan alapuolella oleva harjanne johtuu yleensä silmänkiertolisäkkeen riittämättömästä resektiosta ennen sulkemista. Ommelviivan alapuolella olevat paksuuntumisalueet tai kyhmyt voidaan yleensä selittää ratkaisemattomalla tai organisoituneella hematoomalla, kudosreaktiolla tai fibroosilla sähkökauterisaation tai lämpövamman jälkeen tai pehmytkudosreaktiolla rasvanekroosille. Hoito kohdistuu kussakin tapauksessa erityiseen syyhyn. Pysyvät rasvakudosnystymät resektoidaan, ja silmäluomen painumat alueet voidaan korjata liu'uttavilla tai vapailla rasva- tai ihorasvasiirteillä ja silmänkiertoläiskän eteenpäin viemisellä. Jotkut potilaat, joilla on tällaisia kohoumia tai harjanteita, reagoivat hyvin paikallisesti annettavaan triamsinoloniin (40 mg/cm³). Valituissa tapauksissa silmäkuopan alareunan pienentäminen voi olla tarpeen painuneen silmän vakavuuden vähentämiseksi. Ratkaisemattomia hematoomia ja tulehdusreaktioon liittyviä paksuuntumisalueita voidaan hoitaa steroideilla.

[ 1 ], [ 2 ]