Kohdunkaulan syövän seulonta naisilla, jotka tulevat sukupuolitautiklinikoille tai joilla on ollut sukupuolitauteja.

Sukupuolitautihistoriaa sairastavilla naisilla on suurentunut riski sairastua kohdunkaulan syöpään, ja sukupuolitautien klinikoilla käyvillä naisilla voi olla ominaisuuksia, jotka asettavat heidät vielä suuremmalle riskille. Levinneisyystutkimukset ovat osoittaneet, että sukupuolitautien klinikoilla käyvillä naisilla on noin viisi tai useampia kertoja todennäköisemmin syöpää edeltäviä muutoksia kuin perhesuunnitteluklinikoilla käyvillä naisilla.

Papanicolaou-koe (Papa-koe) on tehokas ja suhteellisen edullinen seulontatesti invasiivisen kohdunkaulan syövän, levyepiteelin sisäisten leesioiden (SIL)* ja kohdunkaulan syövän esiasteiden havaitsemiseksi. American College of Obstetricians and Gynecologistsin ja American Cancer Societyn seulontaohjeet suosittelevat vuosittaisia Pap-kokeita seksuaalisesti aktiivisille naisille. Vaikka näissä ohjeissa todetaan, että harvemmat Pap-kokeet voivat olla sopivia joissakin tilanteissa, naisten, jotka hakeutuvat sukupuolitautien klinikoille tai joilla on ollut sukupuolitauteja, tulisi seuloa vuosittain, koska heillä on suurentunut kohdunkaulan syövän riski. Lisäksi sukupuolitautien klinikoiden raportit osoittavat, että monet naiset eivät ymmärrä Pap-kokeen tarkoitusta ja merkitystä, ja monet naiset, jotka käyvät emättimen tutkimuksissa, uskovat, että heille on otettu Pap-koe, vaikka todellisuudessa he eivät ole sitä tehneet.

*Vuonna 1998 Bethesdan järjestelmä kohdunkaulan ja emättimen poikkeavuuksien sytologiseen diagnoosiin otti käyttöön termit levyepiteelin sisäiset leesiot (SIL) – matala-asteinen ja korkea-asteinen. Termi "matala-asteinen SIL" viittaa HPV:hen ja lievään dysplasiaan/kohdunkaulan intraepiteliaaliseen neoplasiaan 1 (CIN I) liittyviin solumuutoksiin. Termi "korkea-asteinen SIL" viittaa kohtalaiseen dysplasiaan/CIN II:een, vaikeaan dysplasiaan/CIN III:een ja karsinoomaan in situ/CIN III:een.

Suositukset

Sukupuolitautiseulontaa varten tehtävässä vaginaalitutkimuksessa lääkärin tulee kysyä potilaalta hänen viimeisimmän Papa-kokeen tuloksista ja keskustella hänen kanssaan seuraavista asioista:

• Papa-kokeen tarkoitus ja merkitys
• Tehtiinkö hänelle Papa-koe klinikkakäynnin aikana?
• Vuosittaisen Papa-kokeen tarve ja
• Lääkärin tai klinikan yhteystiedot, jossa Papa-koe voidaan ottaa, ja mahdollisuus seurantakäyntiin (jos Papa-koetta ei otettu tässä tutkimuksessa).

Jos naiselle ei ole tehty papa-koetta viimeisen 12 kuukauden aikana, se tulisi ottaa osana rutiininomaista emättimen tutkimusta. Terveydenhuollon tarjoajan tulee olla tietoinen siitä, että emättimen tutkimuksen jälkeen monet naiset uskovat saaneensa papa-kokeen, vaikka todellisuudessa sitä ei ole tehty, ja saattavat siksi ilmoittaa ottaneensa äskettäin papa-kokeen. Siksi sukupuolitautien klinikoilla papa-koe tulisi aina tehdä osana rutiininomaista kliinistä tutkimusta naisille, joilla ei ole kliinisesti normaalia papa-koetta viimeisen 12 kuukauden aikana (joko klinikalla tai keskitetystä järjestelmästä).

Naisen on suositeltavaa saada muistio, jossa kerrotaan Papa-kokeen merkityksestä ja siitä, että se otettiin klinikkakäynnin aikana. Jos mahdollista, potilaalle tulee lähettää kopio Papa-kokeen tuloslomakkeesta.

Seurantatarkkailun

Papa-seulontaa suorittavilla klinikoilla ja palveluntarjoajilla on mahdollisuus käyttää sytopatologian laboratorioita, jotka raportoivat tulokset Bethesda-järjestelmän mukaisesti. Jos Papa-kokeen tulokset ovat poikkeavia, potilaita tulee hoitaa National Cancer Institute Task Forcen julkaisemien väliaikaisten kohdunkaulan epänormaalin sytologian hoito-ohjeiden mukaisesti, jotka on esitetty yhteenvetona alla. Jos Papa-kokeissa ilmenee korkea-asteisen PIP:n piirteitä, on tehtävä alempien lisääntymistieteiden kolposkooppinen tutkimus ja tarvittaessa kohdennettu biopsia. Jos Papa-kokeessa näkyy huonosti erilaistunutta PIP:tä tai epätyypillisiä merkittäviä levyepiteelisoluja (ASCU), seuranta voidaan tehdä ilman kolposkopiaa, jos seurantaa ei ole saatavilla laitoksessa tai jos kolposkooppinen tutkimus voi pahentaa prosessia. Yleensä suositellaan toistuvien Papa-kokeiden tekemistä 4–6 kuukauden välein kahden vuoden ajan, kunnes saadaan kolme peräkkäistä negatiivista tulosta. Jos toistetut Papa-kokeet paljastavat pysyvän patologian, kolposkopia ja kohdennettu biopsia ovat aiheellisia sekä huonosti erilaistuneessa PIP:ssä että ASCU:ssa. Naisilla, joilla on diagnosoitu ASCU-oireyhtymä ja vakava tulehdusprosessi, toistetaan Papa-kokeet 2–3 kuukauden välein ja sen jälkeen 4–6 kuukauden välein kahden vuoden ajan, kunnes saadaan kolme peräkkäistä negatiivista tulosta. Jos havaitaan jokin tietty infektio, seurantatutkimukset on tehtävä asianmukaisen hoidon jälkeen. Kaikissa seurantatapauksissa, kun toistetaan Papa-kokeita, tulosten tulee olla paitsi negatiivisia, myös laboratorion tulee tulkita ne "tyydyttäviksi".

Koska poikkeavien Papa-kokeiden kliininen seuranta kolposkopialla ja biopsialla ylittää monien julkisten klinikoiden, mukaan lukien useimpien sukupuolitautiklinikoiden, kapasiteetin, useimmissa tapauksissa naiset, joilla on korkea-asteinen PIP tai jatkuvasti matala-asteinen PIP tai APCNS, tarvitsevat lähetteen muihin klinikoihin kolposkopiaa ja biopsiaa varten. Klinikoiden ja palveluntarjoajien, jotka tarjoavat Papa-seulontaa, mutta eivät tarjoa riittävää kolposkooppista seurantaa poikkeavien Papa-kokeiden varalta, tulisi luoda lähetemekanismeja muihin toimipisteisiin, jotka voivat 1) varmistaa asianmukaisen potilasarvioinnin ja hoidon ja 2) viestiä tämän arvioinnin tuloksista lääkärille tai muulle palveluntarjoajalle. Klinikoiden ja palveluntarjoajien, jotka tarjoavat toistuvien Papa-kokeiden seurantaa potilaille, tulisi kehittää protokollia niiden naisten tunnistamiseksi, jotka ovat menettäneet alkuperäisen seurantalähetteensä, ja käyttää niitä rutiininomaisesti. Papa-kokeiden tulokset sekä sen laitoksen tyyppi ja sijainti, johon potilas lähetetään, tulee kirjata selkeästi potilaan potilastietoihin. Kolposkopia- ja biopsiatekniikat tulisi kouluttaa paikallisesti, erityisesti silloin, kun potilaita ei voida tutkia muissa laitoksissa eikä seurantaa voida taata.

Muita potilaan hoitoon liittyviä näkökohtia

Muita Papa-kokeisiin liittyviä huomioitavia seikkoja ovat seuraavat:

• Papa-koe ei ole tehokas seulontatesti sukupuolitaudeille;
• Jos naisella on kuukautiset, papa-koetta tulee lykätä ja naista tulee neuvoa tulemaan siihen mahdollisimman pian;
• Märkivä erite voi vääristää Papa-kokeen tulosta. Jos ei kuitenkaan ole takeita siitä, että nainen palaa seurantaan, Papa-näyte on otettava vasta sen jälkeen, kun erite on poistettu suolaliuokseen kostutetulla vanupuikolla.
• Naiset, joilla on ulkoisia sukupuolielinten syyliä, eivät tarvitse useammin Papa-kokeita kuin naiset, joilla ei ole syyliä (paitsi erityistapauksissa).
• Sukupuolitautiklinikoilla tai muissa ympäristöissä, joissa näytteitä kerätään viljelyä tai muita sukupuolitautitestejä varten, Papa-koe tulisi tehdä viimeisenä.
• Naisille, joille on tehty kohdunpoisto, ei tarvitse tehdä vuosittaista Papa-koetta, vaikka toimenpide olisi tehty kohdunkaulan syövän tai syöpää edeltävien tilojen vuoksi. Tässä tapauksessa naisia tulisi neuvoa palaamaan seurantaan nykyisen lääkärinsä vastaanotolle.
• Terveydenhuollon työntekijöillä, jotka saavat peruskoulutuksen Papa-näytteenottoon, ja klinikoilla, jotka käyttävät yksinkertaisia toimenpiteitä laadukkaan Papa-näytteenoton varmistamiseksi, on vähemmän epätyydyttäviä Papa-tuloksia.
• Vaikka tyyppispesifinen HPV-testaus kohdunkaulan syövän riskiryhmään kuuluvien potilaiden tunnistamiseksi saattaa tulevaisuudessa tulla kliinisesti merkitykselliseksi, tämän testin arvo kliinisessä käytännössä on tällä hetkellä epävarma eikä sitä suositella.

Erityishuomautuksia

Raskaus

Raskaana oleville naisille tulisi tehdä Papa-koe osana rutiininomaista synnytystä edeltävää hoitoa. Papa-kokeisiin voidaan käyttää sivellintä, mutta on varottava, ettei limakalvoon tule vaurioita.

HIV-infektio

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet kohdunkaulan syövän (PIP) esiintyvyyden lisääntymistä HIV-tartunnan saaneilla naisilla, ja monet asiantuntijat uskovat, että HIV voi edistää syöpää edeltävien leesioiden etenemistä invasiiviseksi kohdunkaulan syöväksi. Seuraavat suositukset HIV-tartunnan saaneiden naisten Papa-seulonnasta perustuvat osittain asiantuntijoiden neuvoihin kohdunkaulan syöpää ja HIV-tartuntaa sairastavien naisten hoidosta ja ovat yhdenmukaisia muiden USPHS:n ohjeiden suositusten kanssa.

Kun HIV-tartunnan saaneille naisille on kerätty täydelliset tiedot aiemmista kohdunkaulan sairauksista, heille tulisi tehdä täydellinen lantionpohjan tutkimus, johon kuuluu lantionpohjan tutkimus ja Papa-koe, osana yleistä lääkärintarkastusta. Papa-kokeet tulisi ottaa kaksi kertaa ensimmäisen vuoden aikana HIV-infektion toteamisen jälkeen ja, jos tulokset ovat normaalit, sen jälkeen kerran vuodessa. Jos Papa-kokeen tulokset ovat poikkeavia, potilaita tulisi hoitaa kohdunkaulan epänormaalin sytologian väliaikaisten hoitosuositusten mukaisesti. Naisille, joilla on sytologisesti diagnosoitu hyvin erilaistunut PIP tai levyepiteelikarsinooma, tulisi tehdä kolposkopia ja ottaa kohdennettu koepala. HIV-infektio ei ole indikaatio kolposkopialle naisilla, joilla on normaalit Papa-kokeet.

[ 1 ], [ 2 ]