Raskauden ja synnytyksen hallinta kapealla lantiolla

Kapean lantion ongelma on edelleen yksi kiireellisimmistä ja samalla vaikeimmista synnytyslääketieteessä, vaikka tämä asia on kokenut tietyn kehityksen.

Viime vuosina kotimaisen lääketieteen ennaltaehkäisevän suunnan ansiosta anatomisesti kapeiden lantioiden määrä on vähentynyt. Samaan aikaan kapeita lantioita, joilla on karkea muodonmuutos ja jyrkkä kapeneminen - litteä rakiittinen, kyfoottinen - esiintyy lähes harvoin. Yleisesti ottaen tasaisesti kapenevat lantiot ovat harvinaistuneet, ja kapenemisaste on pienempi. Naisten pituuden ja painon suhteen kiihtyminen ja kasvu myötävaikuttivat suuremman kapasiteetin omaavien lantioiden kehittymiseen. Niinpä nykyaikaisten kirjoittajien ultraääni- ja röntgenmenetelmiin perustuvien tietojen mukaan on osoitettu, että todellisen konjugaatin keskimääräinen arvo on tällä hetkellä 12 ± 0,8 cm, ja yli 13 cm:n todellinen konjugaatti esiintyy vain joka kymmenennellä naisella ja alle 11 cm:n - 6,1 prosentilla.

Samaan aikaan, vaikka lantiota ei ole pahasti epämuodostunut, lukuun ottamatta vain synnytysiässä olevia lanne-ristirangan ja lantion luiden murtumia, jotka ovat seurausta auto-onnettomuuksissa saaduista vakavista vammoista, on silti sanottava, että kapean lantion ongelma on edelleen ajankohtainen, koska kiihtyvyysprosessissa on ilmestynyt uusia kapean lantion muotoja:

• poikittain kapeneva;
• assimilaatio tai pitkä lantio Kirchhoffin mukaan;
• lantio, jossa lantion ontelon leveän osan suora halkaisija pienenee.

Samaan aikaan on havaittu taipumus näiden kapeiden lantion muotojen esiintyvyyden kasvuun.

Yllä mainituissa lantioissa ei ole karkeita anatomisia muutoksia, jotka yleensä olisi helppo havaita ulkoisessa ja sisäisessä tutkimuksessa lantiomittarilla ja muilla menetelmillä. Niiden muoto ja rakenne edustavat erilaisia litteiden, miestyyppisten, infantiilien lantioiden variantteja, koska tämä johtuu nykynaisten nopeasta kasvusta eli naisen luuston nopeasta pituuden kasvusta: lantion poikittaismitat ovat pienentyneet, samalla kun on muodostunut kapea, pystysuora ristiluu, kapea häpykaari, pystysuorat suoliluut, niin sanottu poikittain kapeneva lantio jne. Siksi näiden kapean lantion muotojen määrittäminen on tällä hetkellä mahdotonta kuvitella ilman muita objektiivisia tutkimusmenetelmiä - ultraäänitutkimusmenetelmien, röntgenlantiomittauksen jne. käyttöä. Samalla havaitaan suurten sikiöiden esiintyvyyden kasvua, mikä on johtanut niin sanotun kliinisesti kapean lantion esiintyvyyden kasvuun.

Ennen kuin siirrytään kapean lantion arviointiin, on tarpeen palauttaa mieleen synnytyksen normaali biomekaniikka. On tarpeen ottaa huomioon naisen ruumiinrakenne. Astenisilla naisilla on vallitseva pituuskasvu ja kapea vartalo. Luusto on kapea ja kevyt. Selkäranka muodostaa usein kyfoosin kaula-rinta-alueelle, minkä seurauksena vartalo on eteenpäin taipunut. Lantion kaltevuuskulma on 44,8, lannelordoosi on 4,3 cm ja painoindeksi on alhainen.

Hypersteenisilla naisilla vartalon mitat ovat pääasiassa leveydessä. Luusto on leveä ja vahva. Fysiologinen lannelordoosi on lisääntynyt, minkä seurauksena vartalo on kallistunut taaksepäin. Lantion kaltevuuskulma on 46,2°, lannelordoosi on 4,7 cm.

Normosteenisen perustuslain tyypillä raskaus ja synnytys etenevät normaalisti.

On tarpeen kiinnittää huomiota Michaelis-vinoneliön muotoon. Niinpä litteässä, rakiittisessa lantiossa vinoneliön yläpiste on usein sama kuin ylemmän kolmion pohja. Vinosti supistuneissa lantioissa vinoneliön sivupisteet siirtyvät vastaavasti - yksi ylemmäs, toinen alemmas.

Synnytyksen hallinta ahtaalla lantiolla

Synnytyksen kulku ja hallinta kapealla lantiolla ei riipu pelkästään ja niinkään lantion koon pienenemisestä (lukuun ottamatta III ja IV asteen absoluuttista kaventumista, kun todellinen konjugaatti on 7-5 cm tai vähemmän), vaan sikiön painosta tai tarkemmin sanottuna sen päästä, muodosta ja riittävästä synnytysaktiivisuudesta. Tähän on lisättävä sikiön virtsarakon maksimaalisen säilyttämisen tarve, koska ennenaikainen virtsarakon tyhjennys johtaa edellä mainittuihin komplikaatioihin ja pahentaa merkittävästi synnytyksen lopputulosta sekä äidille että sikiölle. Ylivoimaisesti suurin osa synnytyksistä, joissa on I asteen kaventuminen, yleensä tasaisesti kaventuneessa ja litteässä lantiossa (jos suljetaan pois mahdolliset samanaikaiset sairaudet), päättyy itsestään elävän täysiaikaisen sikiön syntymään 75-85 %:ssa ja jopa 90 %:ssa tapauksista. Tällä hetkellä kuitenkin suurten sikiöiden määrän lisääntymisen vuoksi suhteellisia kliinisiä eroja voi useammin esiintyä, mikä vaatii emätinleikkauksen - synnytyspihtien tai alipaineimurin käyttöä (mieluiten viikonloppuisin).

Synnytystä varten useissa maissa tarjotaan ja käytetään edelleen lantion laajennusleikkauksia - ihonalaista symfysiotomiaa ja pubiotomiaa, joita ei käytetä maassamme.

Jos havaitaan absoluuttinen ristiriita, synnytys tehdään keisarileikkauksella. Toisen asteen ahtauman yhteydessä spontaani synnytys on mahdollinen, jos pää on pieni, jolloin lantio voi olla toiminnallisesti riittävä. Näissä tapauksissa on erityisen tärkeää välttää myöhäistä raskautta ja synnytystoiminnan heikkouden kehittymistä. Synnytyksen suorittaminen yleensä ahtautuneella ja litteällä lantiolla on erittäin tärkeä tehtävä lääkärille; niiden kulku on yleensä vaikeaa, spontaani synnytys on mahdollinen noin puolessa tapauksista.

Raskaana olevaa naista seurattaessa lääkärin on otettava huomioon edellä mainitut kapean lantion ominaisuudet, sen toimintakyky verrattuna sikiön painoon ja toimitettava nainen viipymättä synnytyssairaalaan. Tätä varten on lantion ja sikiön painon mittaamisen lisäksi käytettävä myös muita toimintakykyä kuvaavia merkkejä - ultraäänitutkimusta, Hofmeyer-Mullerin merkkiä huolellisesti käytettynä. Hofmeyer-Mullerin menetelmän käyttöä ei suositella synnytyksessä, jossa käytetään samanlaista toiminnallista testiä (turvallisempaa ja fysiologisempaa), jossa pyydetään synnyttävää naista ponnistamaan 2-3 kertaa, yleensä kohdunkaulan merkittävän tai täydellisen laajenemisen yhteydessä lääkärin käden ollessa emättimessä. Pään etenemisen puuttuminen tai päinvastoin sen tiedossa oleva laskeutuminen viittaa lantion erilaiseen toimintakykyyn.

Toinen merkki - Vasten-Henkelin merkki - on useimpien synnytyslääkäreiden mielestä erittäin tärkeä, ja tästä on yhdyttävä. On tärkeää huomata, että sen käyttö on erityisen arvokasta silloin, kun pää on kiinnitetty ainakin pienellä osuudella lantion suulla, vesi on poistunut ja synnytystoiminta on hyvä. On otettava huomioon, että Vasten-Henkelin merkki on erittäin suuntaa antava ja synnytyslääkäri voi käyttää sitä toistuvasti synnytyksen dynamiikassa, alkaen pään seisomisesta pienellä osuudella, kunnes se saavuttaa suuren osuuden ja ylittää tämän linjan, minkä jälkeen käy selväksi, että lantion pääasiallinen kaventuminen sen suurimmilla mitoilla on voitettu. Koska tämä merkki ei anna vakuuttavaa suuntaa, kun pää seisoo lantion suuaukon yläpuolella tai lantion suulla, on näissä tapauksissa tarkoituksenmukaisempaa puhua merkin sijaan sinänsä, vaan siitä, onko pään ylitys häpyluun yli vai ei. Kuitenkin joissakin pään virheellisissä asennoissa (sagitaalisen ompeleen korkea suora asento - occipito-sacral asento - poikittain kapeneva lantio; anterior-parietal kaltevuus - litteä-rahiittinen lantio; kasvojen esitys) Vasten-merkki ei anna oikeaa kuvaa pään ja lantion välisestä suhteesta. Useammin se näyttää negatiiviselta, vaikka toiminnallista tasapainoa ei ole vielä määritetty.

Synnytyslääkärin tulee muistaa, että kapealla lantiolla synnytyksen kliininen kulku on tavallista pidempi, ja mitä pidempi se on, sitä suurempi lantion kaventumisaste on ja sitä selvempi on pään ja lantion välinen kliininen ero synnytyksen aikana. Tämä selittyy sillä, että kullekin lantiotyypille ominaisen mekanismin kehittämiseen kuluu aikaa. On myös välttämätöntä, että synnytysaktiivisuus ja pään muoto ovat riittävät. Pään muodostumisen ja synnytysmekanismin vaikeudet ja näiden prosessien kesto johtavat synnyttävän naisen väsymykseen. Erityisen epäedullinen tässä suhteessa on yleisesti ottaen kaventunut litteä lantio, jonka synnytyksen kesto on jopa 1-2 päivää ja jossa useammin kehittyy taka-päälaen kiinnitys, mikä on epäsuotuisampaa pään etenemiselle. Poikittain kaventuneella lantiolla ja sagittaalisen ompeleen korkealla, suoralla asennossa, jota pidetään suotuisana tälle lantion muodolle, pää kulkee usein koko lantion läpi suorassa koossa.

On otettava huomioon, että tällä hetkellä kapeista lantioista yleisin on poikittain kaventunut lantio, jossa pienen lantion ontelon leveän osan suora koko on pienentynyt. Muistutettakoon, että pienen lantion ontelon leveäksi osaksi kutsutaan sitä osaa, joka sijaitsee sisääntulotason alapuolella tai tarkemmin sanottuna sisääntulotason takana. Tämä osa sijaitsee edessä häpyliitoksen sisäpinnan kahteen yhtä suureen osaan jakavan poikittaisviivan rajoittamassa tilassa, takana toisen ja kolmannen ristiluun nikaman liitosviivan ja sivuilla nivellonkkamaljan pohjan keskiosan rajoittamassa tilassa. Kaikkia näitä muodostelmia yhdistävä viiva on ympyrä, joka vastaa pienen lantion leveän osan tasoa.

Seuraavat mitat määritetään tässä tasossa:

1. suora - kolmannen ristiluun nikaman yläreunasta häpyluun symphysisin sisäpinnan keskelle, normaalisti se on 13 cm;
2. poikittain lonkkamaljojen keskipisteiden välillä se on 12,5 cm;
3. vino - toiselta puolelta suuremman iskiasloven yläreunasta vastakkaisella puolella olevan sulkulihaksen uraan ne ovat 13,5 cm.

Tässä yhteydessä on mainittava myös lantiontelon kapean osan tason käsite, jolla on suuri merkitys synnytyslääketieteessä. Lantiontelon kapea osa on tila, joka sijaitsee sen leveän osan tason ja ulostuloaukon tason välissä. Sillä on seuraavat raja-arvot: edessä - häpyliitoksen alareuna, takana - ristiluun yläosa; sivuilla - istuinluiden piikien päät. Edellä mainittuja muodostelmia yhdistävä viiva on ympyrä, joka vastaa lantion kapean osan tasoa.

Tällä tasolla on seuraavat mitat:

1. suora - ristiluun yläosasta häpyluun symphysis alareunaan, normaalisti se on 11,5 cm;
2. poikittainen - istuinluiden piikkejä yhdistävä viiva, tämä koko on 10,5 cm.

Kun synnyttävä nainen on väsynyt, hänelle on annettava lääkkeellistä unilepoa. Annosteltua unilepoa noudatetaan 14–16 tunnin synnytyksen jälkeen ja somaattisesti kuormittuneilla synnyttävillä tai myöhäisessä toksikoosissa olevilla naisilla jopa aikaisemmin, jos he ovat väsyneitä, erityisesti yöllä ja illalla. Unen kesto on 3–4–6 tuntia synnytystilanteesta riippuen, erityisesti lapsiveden tilasta ja kivesten kuukautisten kestosta sekä synnytyksen aikaisesta ruumiinlämmön noususta. Synnytyksen aikana on suositeltavaa käyttää kouristuksia estäviä lääkkeitä.

Usein synnytyksen heikkouden kehittyminen johtaa synnytyksen stimuloinnin tarpeeseen, jota pidetään hyväksyttävänä vain, jos kohdun alaosan ylivenytyksestä ei ole merkkejä. Synnytystä suoritettaessa synnytystä stimuloivia aineita on kiinnitettävä huomiota lieviin poikkeamiin synnytyksen stimuloinnin taustalla tai, jos havaitaan korkea Schatz-Unterbergerin reunavaura, oksitoottisten aineiden antaminen on lopetettava ajoissa. Synnytyksen toisessa vaiheessa voidaan käyttää Verbov-sidettä.

Tietyllä varovaisuudella, jos synnytysaktiivisuus on heikko ja lantion supistukset ovat ensimmäisen asteen mukaisia ja ilman oksitoottisia aineita, voidaan ensin käyttää estrogeenia (eetterillä) - glukoosi-vitamiini-kalsium-taustalla, ja sen jälkeen 1/2-1 tunnin kuluttua tavanomainen synnytyksen stimulaatio (risiiniöljyä 30 ml, puhdistavaa peräruisketta, kiniiniä 0,05 g 4 kertaa, enintään 6-8 kiniinijauhetta 15 minuutin välein). Päätös synnytyksen käynnistämisestä naisilla, jotka ovat synnyttäneet toistuvasti ja useita kertoja, tulee tehdä erityisen tiukasti ottaen huomioon alaosan oheneminen ja sen repeämisen uhka ja vain silloin, kun äidin pään ja lantion välillä ei ole ilmeistä ristiriitaa.

Sikiön hypoksian estäminen synnytyksen aikana on välttämätöntä. Aiemmin tiukasti konservatiiviset odotusmenetelmät on nyt korvattu vähemmän konservatiivisilla, jotta vältetään äidin elimistön vaurioituminen ja saadaan elävä ja terve vastasyntynyt. Yksi hellävaraisimmista synnytysmenetelmistä on keisarileikkaus. Tämä leikkaus on erityisen aiheellinen, jos lantio on anatomisesti kapea ja pää on asetettu väärin lantioon, sekä lantion ahtaumatilanteissa lantion ulostulo-ontelossa (kyfoottinen ja suppilomainen), sikiön, erityisesti suuren sikiön, perätilassa ja esikoisilla vanhemmilla naisilla, jos kohdussa on arpi.