Raskauden hallinta lisämunuaisen hyperandrogenismissa

Hoitoa suoritetaan koko raskauden ajan ottaen huomioon patologian synnynnäiset viat. Jos deksametasonin käyttö lopetetaan, raskaus ei välttämättä keskeydy, koska sikiö ottaa haltuunsa glukokortikoidien saannin. Tässä yhteydessä voi esiintyä lisämunuaisen kuoren kohdunsisäistä liikatoimintaa, ja stressin (synnytysprosessin) aikana lapsi voi kuolla. Lisämunuaisen kuoren surkastumista havaitaan patologisessa tutkimuksessa. Siksi, jos deksametasonihoidon vaikutuksesta 17KS:n taso laskee enemmän kuin haluaisimme, deksametasonin annosta voidaan pienentää 1/4 tablettiin joka toinen päivä, mutta käytön lopettaminen ei ole tarkoituksenmukaista. Erityistä huomiota on kiinnitettävä raskausviikkoihin 13, 24 ja 28. Nämä viikot liittyvät sikiön umpierityselinten aktiiviseen tuotantoon, mikä voi aiheuttaa lisääntynyttä androgeenien tuotantoa. 3.–4. päivänä synnytyksen jälkeen deksametasonin annosta pienennetään vähitellen ja hoito lopetetaan 7.–8. päivänä synnytyksen jälkeen.

Adrenogenitaalioireyhtymässä, jossa 17KS- tai 17OP-tasot ovat normaalit, mutta DHEAS-tasot koholla, deksametasonihoitoa voidaan antaa vain 16. raskausviikkoon asti (ovulaatiosta lukien). Tällöin istukka on kehittynyt kokonaan ja steroidogeneesi tuottaa jo riittävästi estrogeenejä, joten lisämunuaisten osuus niiden tuotannossa ei ole niin merkittävä.

Progesteronilääkkeiden määrääminen lisämunuaisten aiheuttaman hyperandrogenismin hoitoon on sopimatonta, koska niillä on yleensä hyperprogesteronemia. Kohdunkaulan tilaa on seurattava, koska istminen ja kohdunkaulan vajaatoiminta on mahdollinen, jota havaitaan 2/3:lla raskaana olevista naisista, joilla on adrenogenitaalinen oireyhtymä, mukaan lukien sen poistuneet ilmenemismuodot. Raskauden aikana sikiön tilaa seurataan ja istukan vajaatoimintaa ehkäistään ensimmäisestä kolmanneksesta lähtien. Synnytyksen hallintataktiikoita kehitettäessä on kiinnitettävä huomiota lantion rakenteen ominaisuuksiin, koska hyperandrogenismia sairastavilla potilailla lantion rakenteessa on kapea ulostulo, mikä voi vaikeuttaa synnytyksen kulkua. Erittäin raskaan anamneesin, perätila-asennon ja lantion anatomisten ominaisuuksien tapauksessa keisarileikkaus on suositeltavaa. Lapsen syntymän yhteydessä on tarpeen kertoa vastasyntyneiden erikoislääkärille deksametasonin annoksesta ja kestosta, koska lapsella voi olla glukokortikoidien vieroitusoireyhtymä.

Koska adrenogenitaalioireyhtymää sairastavat potilaat voivat siirtää tämän geenin sikiölle, on välttämätöntä tehdä synnytystä edeltävä diagnoosi, jota teemme samanaikaisesti sikiön Downin oireyhtymän diagnosoinnin kanssa. 17–18 raskausviikolla äidin verestä tehdään testi alfafetoproteiinin, istukkahormonin ja 17OP:n pitoisuuksien määrittämiseksi. Kohonneen 17OP-pitoisuuden tapauksessa on tehtävä lapsivesipunktio ja määritettävä 17OP:n pitoisuus lapsivedessä. Korkean 17OP-pitoisuuden tapauksessa sikiöllä diagnosoidaan adrenogenitaalioireyhtymä. Valitettavasti nykyaikaiset testit mahdollistavat diagnoosin, mutta adrenogenitaalioireyhtymän vakavuuden määrittäminen on erittäin vaikeaa. Oireyhtymä voi vaihdella epäklassisesta lievästä muodosta suolaa hukkaavaan vaikeaan adrenogenitaalioireyhtymään. Kysymyksen siitä, jatketaanko raskautta vai keskeytetäänkö se sikiön adrenogenitaalioireyhtymän vuoksi, päättävät vanhemmat.

Jos äidillä ei ole adrenogenitaalioireyhtymää, mutta aviomies on adrenogenitaalioireyhtymän geenin kantaja ja perheessä on syntynyt lapsia, joilla on adrenogenitaalioireyhtymä, seuraavat taktiikat ovat yleisesti hyväksyttyjä. Potilas saa deksametasonia raskauden toteamishetkestä lähtien (mitä aikaisemmin, sitä parempi) sikiön virilisaation estämiseksi, jos sillä on adrenogenitaalioireyhtymä.

Raskaudenhallinnan taktiikat potilailla, joilla on munasarjojen ja sekamuotoinen hyperandrogenismi

Raskauden alkaessa tarvitaan tarkkaa seurantaa, sillä yleisin komplikaatio on raskauden keskeytymisen uhka tietojemme mukaan 36 %: lla potilaista. Istukkahormonin, DHEA-S:n, 17KS:n, E2:n ja P:n tason ja dynamiikan määrittäminen on välttämätöntä hormonihoidon valinnassa.

Deksametasonihoitoa tulisi tarjota androgeenien yhteisvaikutuksen vähentämiseksi alkionkehitykseen. Hyperandrogenismi häiritsee alkionkehitystä paljon enemmän kuin suosittelemamme glukokortikoidiannos – enintään 0,5 mg deksametasonia. Ottaen huomioon NLF-historian ja ovulaation stimulaatiota saaneiden, on suositeltavaa määrätä Duphaston tai Utrozhestan normaaleina annoksina. Alhaisilla istukkahormonitasoilla voidaan määrätä istukkahormonin ylläpitoannoksia. Hormonaalisten lääkkeiden määräämisen tulee tapahtua 17KS-tason hallinnassa. Duphastonin tai Utrozhestanin määrääminen on aiheellista suhteellisessa hyperestrogenismissa, kun B:n ja P:n suhde on yli 1,5. Jos suhde on normaalilla tasolla, gestageenihoito voidaan jättää pois. Lopetamme hormonihoidon gestageenilla 16. raskausviikolla, kun istukan muodostuminen on päättynyt.

Munasarjaperäisessä hyperandrogenismissa deksametasonihoito voidaan lopettaa 16 viikon kuluttua, ja sekamuodossa sitä voidaan jatkaa lähes raskauden loppuun asti - jopa 35-36 viikkoon asti. Usein raskauden loppupuolella voi kehittyä raskauden toisen puoliskon toksikoosi (tietojemme mukaan tämä komplikaatio esiintyi 34,2 %:lla potilaista näissä ryhmissä), ja siksi emme pidä deksametasonihoitoa aiheettomana 35-36 viikon jälkeen. Kaikissa raskauden ennenaikaisen keskeytymisen uhan tapauksissa glukokortikoidihoitoa tulee kuitenkin jatkaa.

Raskauden toisen kolmanneksen aikana on tarpeen seurata kohdunkaulan tilaa lantiovyöhykkeen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan mahdollisuuden vuoksi, joka tietojemme mukaan oli 30,8 %. Koska lantiovyöhykkeen ja kohdunkaulan vajaatoiminta on toiminnallinen, on tarpeen seurata paitsi ultraäänitietojen perusteella myös arvioida kohdunkaulan kunto emättimen tutkimuksessa.

Raskauden ensimmäisistä viikoista lähtien on välttämätöntä ehkäistä istukan vajaatoimintaa ja mahdollisesti aktivoitua virus-bakteeri-infektiota.

Raskauteen valmistautumisesta, huolellisesta raskaudenaikaisesta seurannasta ja rationaalisesta hoidosta huolimatta 76,8 %:lla munasarjojen hyperandrogenismia sairastavista naisista, 77,8 %:lla sekamuotoista hyperandrogenismia sairastavista naisista ja 92 %:lla lisämunuaisten hyperandrogenismia sairastavista naisista onnistuttiin säilyttämään raskaus ja synnyttämään elävä lapsi.

Erilaistetun kuntoutushoidon seurauksena potilailla, joilla on erilainen hyperandrogenismi, sekundaarisen lapsettomuuden esiintyvyys väheni 4 kertaa (36,4 prosentista 9,3 prosenttiin) ja keskenmenojen esiintyvyys 11 kertaa (63,6 prosentista 5,7 prosenttiin). Optimaalisimmat hoitotulokset saavutettiin lisämunuaisten hyperandrogenismia sairastavilla naisilla.

Monien tutkijoiden mukaan patologinen oireyhtymä ilmaantuu uudelleen useimmilla hyperandrogenismia sairastavilla naisilla synnytyksen jälkeen. Tällä hetkellä ei ole olemassa hoitomenetelmiä, jotka voisivat parantaa potilaita. Koska hyperandrogenismi on keskenmenoklinikalla lievempää kuin lapsettomuusklinikalla, kuukautis- ja lisääntymistoimintojen palauttamiseen liittyvät kysymykset, ottaen huomioon onnistuneen ja epäonnistuneen raskauden, olivat huomattavan kiinnostavia.

Tutkimukset osoittivat, että kuukautis- ja sukuelinten toimintojen tila riippui pitkällä aikavälillä sekä raskauden lopputuloksesta että hyperandrogenismin muodosta. Naisilla, joilla oli keskeytynyt raskaus, kuukautistoiminta heikkeni myöhemmin merkittävästi aina amenorreaan asti, hirsutismi eteni ja havaittiin luotettava DHEA:n, prolaktiinin ja kortisolin nousu veriplasmassa. Useimmille heistä (67,7 %) kehittyi pysyvä sekundaarinen lapsettomuus, joka oli 8 kertaa yleisempää kuin hedelmättömyys onnistuneen synnytyksen jälkeen.

Raskauden onnistunut loppuun saattaminen edisti aiemmin häiriintyneen kuukautiskierron palautumista useimmilla naisilla, androgeenitasojen vakaata normalisoitumista ja suotuisaa valmistumista 74,5 %:ssa normaaleista uusintasynnytyksistä ilman korjaavaa hormonihoitoa. Raskauden spontaania keskenmenoa esiintyi 15,7 %:lla naisista, joilla oli sekamuotoinen hyperandrogenismi.

Raskauden onnistunut päättyminen hyperandrogenismipotilailla keskenmenon kanssa viittaa häiriöiden toiminnalliseen luonteeseen tai patologisen prosessin lievään muotoon. Kohde-elinten tilaa arvioitaessa, ottaen huomioon onnistuneet synnytykset ja epäsuotuisat raskauden tulokset, saatiin seuraavat tiedot: joka kolmannella potilaalla (31,4 %) oli hyperplastisia prosesseja kohdussa ja rintrauhasissa. Sekamuotoista (35,7 %) ja munasarjojen (48 %) hyperandrogenismia sairastavilla potilailla hormoniriippuvaisten elinten patologisia prosesseja havaittiin 3–4 kertaa useammin kuin lisämunuaisten hyperandrogenismia sairastavilla naisilla (11,9 %).

Lisämunuaisten hyperandrogenismia sairastavilla potilailla fibrokystinen mastopatia ja kilpirauhasen sairaudet olivat vallitsevia, kun taas munasarjamuotoa sairastavilla naisilla oli hyperplastisia kohdun sairauksia ja sydän- ja verisuonisairauksia. Nämä sairaudet olivat 1,5–4 kertaa yleisempiä naisilla, joiden lisääntymistoimintaa ei voitu palauttaa. Hyperandrogenismia sairastavien naisten lasten tilaa arvioitaessa, hyperandrogenismin tyypistä ja glukokortikoidihoidon kestosta lisääntymistoiminnan muodostumisvaiheessa (syntymästä 25 vuoteen), havaittiin, että kaikki lapset kasvoivat ja kehittyivät normaalisti, eikä henkisessä ja fyysisessä kehityksessä ollut viiveitä. Alle 4–5-vuotiaiden lasten sairauden rakenteessa vallitsi lievä eksudatiivinen taipuvaisuus, allergiat ja vilustuminen, kun taas vanhemmissa ikäryhmissä ruoansulatuskanavan ja hengityselinten sairaudet olivat vallitsevia, ja ne vaikuttivat useimmiten munasarja- ja sekamuotoista hyperandrogenismia sairastavien äitien jälkeläisiin. Näiden sairauksien ominaispaino ei kuitenkaan ylittänyt esiintyvyyttä väestössä yleensä. Näiden sairauksien esiintymistiheyden ja sellaisten tekijöiden, kuten ruokintaominaisuuksien, vanhempien taipumuksen samaan sairauteen, äidin iän lapsen syntymähetkellä (yli 35-vuotias), välillä havaittiin läheinen yhteys, eikä äidin raskaudenaikaisen glukokortikoidihoidon läsnäolosta tai puuttumisesta sekä kestosta havaittu riippuvuutta.

Samaan aikaan kuukautis- ja lisääntymistoimintojen muodostumisjakso munasarjojen ja sekamuotoisten hyperandrogenismia sairastavien naisten jälkeläisillä, jotka eivät saaneet glukokortikoideja, oli leimallista useilla komplikaatioilla: varhainen ja myöhäinen kuukautiset (25%), oligomenorrea (36,6%), anovulaatio (33,3%), erilaiset hormonaaliset häiriöt (45,4%), hirsutismi (27,3%), pienet kystiset muutokset munasarjoissa (18,5%) ja liiallinen androgeenipitoisuus (43,7%).