Yläluomen plastiikkakirurgia (blefaroplastia)

Yläluomien plastiikkakirurgia voidaan useimmiten suorittaa polikliinisesti paikallispuudutuksessa minimaalisella preoperatiivisella ja intraoperatiivisella lääketuella.

Leikkausten suunnittelu

Toimenpide alkaa silmäluomien merkkaamisella. Merkintöjen helpomman ja ohuempien tulosten saavuttamiseksi silmäluomet on puhdistettava kokonaan luonnollisesta talirauhasesta. Kaikki meikki poistetaan leikkausta edeltävänä iltana. Ennen merkkausta silmäluomet rasvataan alkoholilla tai asetonilla.

Ensin merkitään silmäluomen luonnollinen uurre, joka on lähes aina näkyvissä kirkkaassa valossa ja riittävällä suurennuksella. Silmäluomen poimu on alla olevan ylemmän tarsaalilevyn yläreunassa. Jos silmäluomen luonnollinen uurre on 8 mm tai enemmän luomen reunan yläpuolella, on aina parasta käyttää tätä luonnollista maamerkkiä. Molemmilla puolilla olevat luomien poimut ovat yleensä samalla tasolla. Jos luomien välillä on 1 mm:n ero, luomen poimumerkintää säädetään siten, että se on 8–10 mm luomen reunan yläpuolella. Viillon mediaalinen pää asetetaan riittävän lähelle nenää, jotta kaikki ohut ryppyinen iho näkyy, mutta ei koskaan nenän silmäkuopan painauman yli. Viillon tuominen liian syvälle nenälle aiheuttaa lähes peruuttamattoman kiinnikkeen. Sivusuunnassa silmäluomen poimuviiva seuraa silmäkuopan reunan ja silmäluomen välisen uurteen luonnollista poimua. Tässä vaiheessa viiva piirretään sivusuunnassa tai hieman yläpuolelle.

Potilaan ollessa selinmakuulla yläluomen ihon todellinen määrällinen ylimäärä voidaan määrittää vasta, kun kulmakarvaa on fyysisesti siirretty alaspäin. Selinmakuulla päänahan ja otsan liikkuvuus ja paino vetävät kulmakarvaa silmäkuopan reunan yläpuolelle. Tämä ei ole kulmakarvan oikea, luonnollinen asento. Yläluomen ihon ylimäärä vähenee tilapäisesti. Yläluomen leikkauksen asianmukaisen suunnittelun varmistamiseksi kulmakarvaa on siirrettävä varovasti alaspäin, kohti silmäkuopan reunaa, asentoon, joka havaittiin potilaan istuessa tai seistessä. Yläluomen ihoa tartutaan sitten varovasti puristimella. Toinen puristimen leuoista asetetaan aiemmin merkityn silmäluomen taitoksen päälle. Toinen leuka pitää kiinni sen verran ihoa, että silmäluomi tasoittaa pintaa, mutta sen reunaa ei siirretä ylöspäin. Toisin sanoen, jos iho poistetaan puristimen leukojen välistä, silmäluomen vetäytymistä eikä lagoftalmosta tapahdu. Tätä merkintätekniikkaa käytetään useissa kohdissa silmäluomea pitkin. Kun nämä pisteet yhdistetään, muodostuu viiva, joka on yhdensuuntainen silmäluomen taitoksen kanssa. Viivat yhdistetään mediaalisesti ja lateraalisesti 30 asteen kulmassa. Mediaalisen ylimääräisen ihon tulisi aina olla hieman aliarvostettua potilailla, joilla on paljon mediaalista rasvaa. Suuren rasvamäärän poistaminen voi aiheuttaa ihonalaista kuollutta tilaa. Jos mediaalisesti poistetaan hieman vähemmän ihoa, silmäluomen ommeltu mediaalinen pää kääntyy sisäänpäin sen sijaan, että roikkuu alueen päällä, josta rasva poistettiin. Jos silmäluomen iho roikkuu mediaalisesti, seurauksena on lähes varmasti tiivis arpi.

Suunnitellun lateraalisen iholeikkauksen laajuus määräytyy lateraalisen hupun koon mukaan. Jos huppua ei ole nuoremmilla potilailla, leikkauksen lateraalinen reuna sijaitsee välittömästi luomiraon lateraalisen reunan takana. Jos lateraalinen huppu on liian suuri, viilto voi ulottua 1 cm tai enemmän silmäkuopan lateraalisen reunan ulkopuolelle. Tuloksena olevan arven suunnan tulee aina olla luomiraon lateraalisten reunojen ja kulmakarvan välissä. Tämän suuntainen viilto voidaan piilottaa naisilla luomivärillä. Kirurgisella tussilla rajatun alueen tulee olla hieman aaltoileva.

Anestesia

Merkitsemisen jälkeen voidaan antaa infiltraatioanestesia. Suositellaan 2 % ksylokaiinia ja adrenaliinia suhteessa 1:100 000, puskuroituna 8,4 % natriumbikarbonaatilla. Suhde on 10 ml ksylokaiinia ja 1 ml bikarbonaattia. Noin 1 ml infiltroidaan ihon alle yläluomeen 25–27 G:n neulalla. Adrenaliinin maksimaalisen tehon saavuttamiseksi on odotettava vähintään 10 minuuttia ennen viillon tekemistä.

Lihaksen alkuviilto ja poisto

Ensimmäinen viilto tehdään vetämällä silmäluomen ihoa niin, että tussilla piirretty viiva suoristuu. Silmäluomen iho poistetaan merkinnän sisältä skalpellilla. #67 Beaver-terä on parempi, koska se on terävä ja pieni. Ylempi viilto tehdään ja iho poistetaan puristimella ja Stevensin kaarevilla saksilla. Tässä vaiheessa alla oleva silmänkiertolihas dissektoidaan. Lähes kaikissa tapauksissa poistetaan jonkin verran lihaksia. Tyypillisesti vanhemmilta potilailta, joilla on ohut iho, tarvitsee poistaa vähemmän lihaksia, kun taas nuoremmilta, paksuihoisilta potilailta tarvitsee poistaa enemmän lihaksia hyvän esteettisen tuloksen saavuttamiseksi.

Lihas poistetaan ihon poistosuunnan suuntaisesti. Leikatun ihokaistaleen leveys määritetään yksilöllisesti. Poisleikkaus tehdään syvyyssuunnassa silmäkuopan väliseinään asti.

Rasvan poisto

Jos rasvaa on liikaa, keskiosa tulisi luultavasti poistaa ennen mediaalisen osan poistamista. Keskitila voidaan avata viiltämällä silmäkuopan väliseinä yhdestä kohdasta tai koko sen pituudelta. Pieni rasvan valepullistuma voidaan poistaa yhdellä puristimella. Suurempi pullistuma voi vaatia keskitilan jakamisen kahteen tai useampaan osaan. Mediaalinen rasva tuodaan haavaan ja poistetaan. Vaikka yläluomessa ei yleensä ole lateraalista rasvatilaa, rasvaa voi olla kyynelrauhasen sivusuunnassa, jolloin syntyy lateraalinen tila. Pieni määrä paikallispuudutusta ruiskutetaan rasvaan ennen puristamista. Ihon alle ruiskutettu paikallispuudutus ei yleensä läpäise silmäkuopan väliseinää. Ellei lisäpuudutusta anneta, potilas tuntee kipua, kun rasva puristetaan. Osa rasvasta tartutaan pienellä, ohuella hemostaattisella puristimella. Sitten se poistetaan sähkökauterisaatiolla tyvestä. On tärkeää, ettei poistettavaa rasvaa vedetä liian voimakkaasti ulos silmäkuopasta haavaan. Vain helposti haavaan tunkeutuva rasva tulisi poistaa. Tämä on erityisen tärkeää keskitilan mediaalisen reunan alueella. Jos tästä poistetaan liikaa rasvaa, se voi johtaa silmäluomen vetäytymiseen ja silmäkuopan reunan roikkumiseen. Tuloksena on ikääntynyt ulkonäkö, mitä tulisi välttää.

Mediaalisen rasvapatjan määrittäminen voi olla vaikeaa. On tärkeää arvioida sen laajuus ennen leikkausta, jotta se voidaan poistaa leikkauksen aikana. Potilaan asennosta riippuen mediaalinen rasva voi joskus vetäytyä eikä vaikuta sen ulkonäköön. Jos tämän kudoksen havaitaan ennen leikkausta aiheuttavan ongelmia, se tulee tunnistaa ja poistaa. Mediaalisen rasvan liikamäärän aliarviointi on yleisin esteettinen virhe yläluomen leikkauksissa. Mediaalinen rasva on väriltään vaaleankeltaista ja tiheämpää kuin keskirasva. Mediaalisen rasvan sijainti vaihtelee enemmän kuin ylä- ja alaluomen tilan. Keski- ja mediaalisen tilan erottaa silmän ylempi vino lihas. Toisin kuin alempi vino lihas, tätä lihasta nähdään harvoin yläluomen alueella. Sen läsnäolo on kuitenkin aina otettava huomioon ennen hemostaattisen puristimen asettamista rasvapatjaan.

Jos lateraalinen silmäluomien rasvapatja todetaan leikkausta edeltävässä tutkimuksessa esteettiseksi ongelmaksi, se voidaan myös poistaa. Tätä varten viillon yläreuna vedetään taaksepäin. Sivuttainen silmäkuopan rasvapatja eristetään tylpällä dissektiolla silmänkiertolihaksen alta. Rasva poistetaan saksilla. Se sisältää useita pieniä verisuonia, joista verenvuoto on tyrehdytettävä huolellisesti.

Mediaalinen rasva voidaan poistaa myös transkonjunktivaalisella lähestymistavalla. Yläluomi nostetaan erityisellä retraktorilla. Mediaalista rasvaa painetaan sormilla, ja se tulee näkyviin sidekalvon alla pullistumana. Tässä kohottajalihas ei sijaitse sidekalvon välissä ja väliseinän rasvan alla, kuten se tekee keskitilassa. Sidekalvoon tehdään injektio, kuten alaluomen transkonjunktivaalisessa lähestymistavassa. Sidekalvo viilletään; rasva tuodaan haavaan, tartutaan puristimella ja poistetaan. Ompeleita ei tarvita. Tämä lähestymistapa voi olla hyvä, kun ainoa ongelma on mediaalisen rasvan pullistuma. Sitä voidaan käyttää myös silloin, kun mediaalista rasvaa on jäljellä yläluomen muovileikkauksen jälkeen. Ylempää vinoa lihasta tulee välttää.

Polttaminen

Kontaktilämpökauterisaatiota suositellaan, mutta myös bipolaarista sähkökauterisaatiota voidaan käyttää. Suoraan puristimeen asetettu monopolaarinen kauterisaatio voi aiheuttaa kipua, erityisesti paikallispuudutuksen ja kevyen esilääkityksen yhteydessä. Tämä on ilmeinen seuraus siitä, että sähköiset impulssit välittyvät syvälle silmäkuoppaan. Potilas raportoi "kipua silmän takana". Oregonin yliopistossa tehdyt eläinkokeet ovat osoittaneet lämmön siirtymistä jopa 1 cm monopolaarisen sähkökauterisaation jälkeiseen aikaansaamiseen rasvaa pidättävään puristimeen. Lämmönsiirto minimoidaan kontaktilämpökauterisaatiolla ja bipolaarisella sähkökauterisaatiolla.

Ennen haavan sulkemista on suoritettava huolellinen hemostaasi. On tärkeää, ettei sähkökoagulaatiota käytetä liian aggressiivisesti ihonalaisissa kudoksissa viillon reunoilla, koska lämpövauriot voivat estää ohuen arven muodostumisen.

Haavan sulkeminen

Prolene 6/0 sopii parhaiten silmäluomien haavojen ompeluun. Tällaisen ompeleen eheys ei juuri koskaan vaarannu, ja joissakin ennalta arvaamattomissa tapauksissa ommel pysyy yleensä paikallaan pidempään kuin ihanteelliset 3–4 päivää. Ommeltunneleita tai milioita muodostuu myös harvoin. Haavan lateraalinen osa, jossa jännitys on suurin, ommellaan ensin. Tämä alue suljetaan useilla yksinkertaisilla katkovilla ompeleilla. Haavan lateraalisen neljänneksen ompelun jälkeen jäljelle jäävään osaan kiinnitetään jatkuva ihonalainen ommel Prolene 6/0 -langalla aloittaen mediaalisesti. Prolene sidotaan yleensä ihon alle sisäänkäynnistä ja ihon alta uloskäynnistä. Ihonalaisen ompeleen päät teipataan otsaan. Jos haavan jännityksestä on epäilyksiä, koko haava voidaan teipata 3 mm:n kirurgisilla nauhoilla.

Leikkauksen lopussa kiinnitetään huomiota silmäluomen mediaaliseen osaan. Ihon mahdolliset ryppyt tulee poistaa leikkaamalla pieniä kolmioita viillon mediaaliosan ylä- ja alapuolelta. Kolmionmuotoisten alueiden tulee olla vastakkain tai porrastettuja. Kolmion pohja on viillon kohdalla. Iho tulee poistaa varovasti, jotta se ei kosketa ihonalaista ommelta. Nämä kolmionmuotoiset viat voidaan ommella 3 mm:n kirurgisilla neliöillä. Joskus tähän tarkoitukseen käytetään yhtä 6/0 Prolene -ommelta. Useimmissa tapauksissa ihon reunat ovat oikein linjassa, eikä lisäpuhdistusta tarvita. Tämä viimeinen toimenpide litistää silmäluomen mediaaliosan. Jos leikkauksen lopussa havaitaan haavan ihoreunojen eroavaisuuksia, voidaan tälle lisääntyneen jännityksen alueelle laittaa ylimääräinen yksinkertainen katko-ommel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]