Implantit: synteettiset täyteaineet

Vaikka useimmat pehmytkudosten augmentaatiossa käytettävät injektoitavat ja implantoitavat materiaalit ovat biologista alkuperää, tähän tarkoitukseen on käytetty myös useita synteettisiä materiaaleja vaihtelevalla menestyksellä.

Jotkut äskettäin kehitetyt materiaalit osoittavat lupaavia ominaisuuksia pysyvyytensä ja vakautensa suhteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nestemäinen silikoni

Silikoni on dimetyylisiloksaanien polymeeri. Nestemäinen silikoni on kirkas, väritön ja suhteellisen inertti neste. Injektiomateriaalina sitä käytettiin ensimmäisen kerran Aasiassa, Euroopassa ja Latinalaisessa Amerikassa ennen kuin se tuli Yhdysvaltoihin. Vuonna 1963 Dow Corning (USA) loi nestemäisen lääketieteellisen silikoni 360:n ja myöhemmin puhtaamman silikonimuodon, MDX 4-4011:n.

Silikoni-injektiotekniikka on luultavasti kriittisin vaihe onnistuneen hoidon kannalta. Se on injektoitava dermikseen ja rasvaan pieninä määrinä. Jokainen hiukkanen suljetaan kuitukapseliin seuraavien viikkojen aikana. Kudoksen laajeneminen ja täyttyminen ovat seurausta fibroblastisesta reaktiosta, eivät pelkästään silikonin läsnäolosta. Fibroosireaktio ja kapselin muodostuminen tapahtuvat useiden viikkojen aikana. Koska silikoni-implantaatio johtaa pysyvään tulokseen, äärimmäistä varovaisuutta on noudatettava ja harkittua alikorjausta suositellaan vahvasti.

Silikoni-implantteihin liittyy jo kuvattuja vakavia komplikaatioita, kuten tulehdusta, kovettumista, värjäytymistä, haavaumia, siirtymistä ja silikonigranuloomien muodostumista. On huomattava, että monet kuvatuista komplikaatioista johtuvat tuntemattoman puhtausasteen silikoni-implanttien tai jopa oliiviöljyä tai muita komponentteja sisältävän väärennetyn silikonin käytöstä puhdistetun Dow Corning -silikonin (MDX 4-4011) sijaan. Nestemäinen silikoni sai FDA:n hyväksynnän oftalmiseen ja ortopediseen käyttöön vuonna 1994. Injektoitavaa silikonia ei kuitenkaan ole vielä hyväksytty kudoslisäravinteihin, ja se on edelleen vaarallinen toimenpiteen peruuttamattomuuden vuoksi.

Polymetyylimetakrylaatti (Artecoll)

Polymetyylimetakrylaattimikropalloja (Artecoll, valmistaja Rofil Medical International, Alankomaat) käytetään Euroopassa injektoitavana täyteaineena. Mikropallojen koko on 20–40 µm – riittävän suuria fagosytoosin välttämiseksi, mutta riittävän pieniä käytettäväksi ihonsisäisesti. PMMA toimitetaan 3,5-prosenttisessa kollageeniliuoksessa, joka sisältää 0,3 % lidokaiinia. Mikropalloilla on sileä pinta ja ne peittyvät monosyyttikerroksella kahden ensimmäisen päivän aikana, fibroblastikerroksella kahden kuukauden kuluttua ja kuitukapselilla seitsemän kuukauden kuluttua. Artecollin pääasialliset käyttöaiheet ovat kasvojen luonnolliset juonteet ja rypyt. Yleensä 1 ml tuotetta riittää korjaamaan kulmakarvojen alueen juonteita, nenän ja huulien juonteita, suupielien roikkumista ja huulten suurentamista. Artecoll ei sovellu variksenjalkojen korjaamiseen, koska ne ovat liian pinnallisia.

Yleisiä reaktioita Artecoll-injektioihin ovat turvotus, punoitus, lievä kipu ja kutina, jotka kestävät useita päiviä. Muut vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia. Koska vaikutus on kuitenkin peruuttamaton, potilaille, joilla ilmenee kudosalueen siirtymistä, tulehdusreaktiota tai infektiota, ei voida tarjota muuta vaihtoehtoista hoitoa kuin laaja kudosleikkaus. Kosmeettisesti tämä tekee materiaalista vähemmän houkuttelevan ja jopa vaarallisen. Kokemus sen käytöstä on rajallista, eikä pitkäaikaisia tuloksia tunneta. Elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) ole hyväksynyt Artecollin käyttöä.

Biomuovit

Bioplastique (valmistaja Uroplasty, Alankomaat) on valkoinen, erittäin teksturoitu, kaksifaasinen polymeeri, jonka kiinteä faasi sisältää teksturoitua vulkanoitua silikonikumia sisältäviä mikrohiukkasia ja nestemäinen faasi sisältää bioyhteensopivaa plasdone-hydrogeeliä. Se on inertti injektiomateriaali, jolla on injektoitavan silikonin rajoitukset. Koska mikrohiukkasten halkaisija on 100–400 μm, makrofagit eivät pyydystä niitä, koska fagosytoosi rajoittuu alle 60 μm:n hiukkasiin. Suuren hiukkaskoon vuoksi Bioplastiquea ei voida injektoida pinnallisiin kudoksiin, mutta se sopii erinomaisesti ihonalaiseen sijoitukseen. Lääkettä voidaan käyttää vetäytyneiden arpien, painuneiden poskien, nenänvarren epämuodostumien, ihonalaisten muotovirheiden ja huulten suurennuksen korjaamiseen. Bioplastique on liian tilava korjaamaan poimuja, ryppyjä ja pinnallisia verkkoja. Koska fibroblastireaktio ja kollageenin kertyminen jatkuvat useita viikkoja ja tarjoavat lisätilavuuden kasvua ja elinikäisiä tuloksia, suositellaan arpikudosten tarkoituksella riittämätöntä korjaamista. Hyperkorjaus voi johtaa ääriviivojen häiriöihin.

Useissa tutkimuksissa on havaittu jättisolureaktio Bioplastiquelle vierasesineenä. Histologinen analyysi osoitti akuutin kohtalaisen tulehdusreaktion, joka kroonistuu geelin kantajan imeytyessä. Hydrogeeli korvautuu fibriinillä ja sitten fibroblasteilla. Seitsemän päivän kuluttua makrofagit fuusioituvat jättisoluiksi, koska ne eivät pysty fagosytoimaan näitä hiukkasia. Jättisolut pysyvät stabiilissa muodossa hiukkasten pinnalla.

Komplikaatioita ilmenee, jos materiaalia ruiskutetaan pinnallisesti ihoon tai jos sitä ruiskutetaan liikaa, jolloin muodostuu tiivis, tunnusteltavissa oleva massa. Tällaisissa tapauksissa implantti ja sitä ympäröivä kudos voidaan poistaa mikroliposuktiolla tai kirurgisella poistolla. Huoli muutoksesta on peruuttamaton ja kroonisen tulehdusreaktion mahdollisuus rajoittaa tämän tuotteen käyttöä. Sitä ei ole saatavilla Yhdysvalloissa, eikä elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) ole hyväksynyt sen käyttöä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (huokoinen polytetrafluorieteeni)

Huokoinen polytetrafluorieteeni (Ultrasoft, valmistaja Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, valmistaja WL Gore, USA) on erittäin bioyhteensopiva, inertti hiilipohjainen alloplasti, jota on käytetty luotettavien ja tehokkaiden verisuoniproteesien valmistukseen yli 20 vuoden ajan. Sen jälkeen, kun ePTFE esiteltiin verisuonimateriaalina 1970-luvulla, sen käyttöalue on laajentunut kattamaan tyräleikkaukset ja rekonstruktiiviset kosmeettiset leikkaukset. Tämän proteesimateriaalin edut ovat hyvin tunnettuja ja dokumentoituja. ePTFE:llä on moniaksiaalinen mikrorakenne, joka koostuu hienojen fibrillien yhdistämistä kyhmyistä, ja sitä valmistetaan eri "huokoskoissa". Sitä on helppo käsitellä, se aiheuttaa minimaalisen kudosreaktion eikä ole trombogeeninen. Implantaation jälkeen materiaali säilyttää lujuutensa, paksuutensa, kokonsa ja joustavuutensa. Sen mikrofibrillaarinen rakenne mahdollistaa vähäisen solujen tunkeutumisen ja sidekudoksen sisäänkasvun. Eri ePTFE-muotojen vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet putkimaisen muodon (Soft-Form) paremmuuden stabiilisuuden ja kudoksen sisäänkasvun suhteen. Pituussuuntainen kudoksen sisäänkasvu ja implantin ontelo kiinnittävät sen paremmin ja minimoivat migraatioriskin. Samaan aikaan fibroblastien suhteellisen pieni migraatio implantin seinämiin tekee sen poistamisesta helppoa.

SoftForm on saatavana pakkausmateriaalina, joka sisältää implanttimateriaalin ja ulkoiseen kanyyliin asetettavan leikkaustroakaarin. Implantit ovat pituudeltaan 5, 7 ja 9 cm ja halkaisijaltaan 2,4, 3,2 ja 4 mm. Niitä käytetään nenän ja huulien välisten poimujen ja suun ympärillä olevan alueen, kasvojen arpien, pehmytkudosvaurioiden korjaamiseen ja huulten suurennukseen. Toimenpide suoritetaan lääkärin vastaanotolla paikallispuudutuksessa pehmytkudosvaurion, poimun tai rypyn huolellisen merkinnän jälkeen potilaan ollessa pystyasennossa. Halutun korjauksen saavuttamiseksi tarvitaan virheen alla olevan ihonalaisen kudoksen tarkka tunnelointi troakaarikatetrilla.

Softformiin liittyy kaksi pitkäaikaista, mahdoton hyväksyä komplikaatiota. On havaittu, että materiaali tihenee (tuntuu helpommin käsin kosketeltavalta) muutaman viikon kuluttua implantaatiosta. Tämän oletetaan johtuvan materiaalin kasvusta seinämiin – esimerkiksi putken seinämiin. Lisäksi monet potilaat kokevat materiaalin lyhenemistä pituussuunnassa, erityisesti huulissa. Tämä on seurausta putkien paksujen seinämien "harmonikka"-ilmiöstä. Huuliimplantaatioon tarkoitettu Ultrasoft on valmistettu ohuemmilla seinämillä (pehmeämpi ennen implantaatiota ja sen jälkeen) ja on pidempi. Alustavat tulokset osoittavat, että tämän implantin ominaisuudet ovat merkittävästi parantuneet Softformiin verrattuna.

Nasolabiaalipoimun korjaamiseksi tehdään pieniä pistoja poimuun, suunnilleen suunnilleen suuaukon kohdalle, ja nenän alapäässä olevaan uraan. Ihonalaisen kudoksen tunnelointi suoritetaan trokaarin kärjellä. Liiallinen vastus sen etenemiselle osoittaa väärää syvyyttä, jolloin trokaari tulee poistaa ja siirtää yleensä hieman syvemmälle. Kun implantti näkyy sekä sisään- että ulostulopisteissä, kanyyli ja trokaari poistetaan. Implantin yläpuolella olevaa ihoa hierotaan materiaalin tasaiseksi jakautumiseksi ja ylimääräinen iho leikataan pois. Implantin molemmat ontelot jätetään auki (sidekudoksen sisäänkasvun mahdollistamiseksi), upotetaan haavaan ja viillot ommellaan sulamattomilla monofilamenttilangoilla. Antibiootteja määrätään paikallisesti ja suun kautta useiden päivien ajaksi. Useimmissa tapauksissa sisään- ja ulostulopisteet muuttuvat näkymättömiksi lyhyen paranemisajan jälkeen, mutta jos pistoja ei ommella kovin tarkasti, kevyt kiillotus voi olla tarpeen.

Huulten täyttö noudattaa samoja periaatteita kuin nenähuulipoimujen korjaus. Ylähuulen osalta parempia tuloksia saavutetaan lisäämällä huulien punaista reunaa kahdella implanttisegmentillä ja säilyttämällä amorinkaaren muoto. Implantti asetetaan juuri ylähuulen punaisen reunan alapuolelle. Kolmas implantti, joka asetetaan kolme kuukautta ensimmäisen punaisen korjauksen jälkeen, voi tuottaa "käänteisvaikutuksen", joka lisää täyttöastetta. Tämä "kolmionmuotoinen" tekniikka lisää huulen pystysuoraa korkeutta. Alahuulta lisätään yleensä yksi pitkä (9 cm) implantti, joka peittää koko huulen ja asetetaan juuri punaisen reunan alapuolelle. Komplikaatiot, mukaan lukien siirtyminen, ovat harvinaisia ja liittyvät yleensä tekniikkavirheisiin. Lyhytaikaista turvotusta ja punoitusta implantaatiokohdassa on odotettavissa. Ultrasoft on FDA:n hyväksymä ja saatavilla Yhdysvalloissa.

Botuliinieksotoksiini

Botuliinitoksiinin käyttö kauneuskirurgiassa on yleistynyt viime aikoina. Sen käyttöönotto kosmetologiassa perustuu siihen, että kasvojen juonteet vähenevät merkittävästi potilailla, joita hoidetaan botuliinitoksiini A:lla (BTX-A) idiopaattisen blefarospasmin vuoksi. BTX-A:n vaikutus juonteisiin ja juonteisiin johtuu siitä, että monet niistä muodostuvat alla olevien lihasten supistumisen seurauksena. Heikentämällä tai halvaannuttamalla vastaavan lihaksen BTX-A voi johtaa kasvojen silottumiseen.

Useat BTX-A:n ominaisuudet tekevät siitä houkuttelevan vaihtoehdon kasvojen uurteiden korjaamisessa leikkaus- ja täyteainehoidoille. BTX-A on turvallisempi, paikallisesti tehokkaampi ja helpompi levittää. Lisäksi toksiini vaikuttaa selektiivisesti ja palautuvasti, joten sillä on suhteellisen vähän sivuvaikutuksia.

Botuliinitoksiinia (BTX) tuottaa anaerobinen bakteeri Clostridium botulinum. Sitä esiintyy seitsemässä serotyypissä, A:sta G:hen, joista BTX-A on voimakkain ihmisen lihaksia halvaannuttava. Vaikka muita serotyyppejä (esim. BTX-B ja BTX-F) tutkitaan parhaillaan, vain BTX-A on kaupallisesti saatavilla.

VTX-A aiheuttaa lihashalvauksen sitoutumalla presynaptisesti kolinergisiin hermopäätteisiin ja estämällä asetyylikoliinin vapautumisen hermo-lihasliitoksen synaptiseen rakoon. VTX-A:n ainutlaatuinen vaikutusmekanismi tekee siitä erittäin spesifisen, minkä ansiosta pieni määrä toksiinia voi vaikuttaa voimakkaasti. Tämä mahdollistaa terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisen pienillä annoksilla, mikä tekee systeemisistä vaikutuksista epätodennäköisiä.

Terapeuttisina annoksina VTX-A alkaa vaikuttaa 2–3 päivää annon jälkeen. Maksimaalinen lihasten heikkeneminen tapahtuu noin 1–2 viikkoa annon jälkeen, kun lihaskuidut alkavat surkastua. Tämä prosessi jatkuu jopa 4 viikkoa. Vaikka VTX-A johtaa kolinergisten hermopäätteiden peruuttamattomaan salpautumiseen, normaali lihasaktiivisuus palautuu uusiutumisen ja paranemisen, inaktiivisten hermopäätteiden resorption, aksonien kasvun ja uusien neuromuskulaaristen synapsien muodostumisen seurauksena. VTX-A:n vaikutus kestää 3–6 kuukautta, minkä jälkeen entsymaattinen aktiivisuus palaa neuromuskulaarisiin synapseihin. Toisin sanoen lääkkeen vaikutus on pitkäaikainen. VTX-A:n annon jälkeiset histologiset muutokset voivat kuitenkin kestää jopa 3 vuotta. Tästä huolimatta lihaskuidut ovat aktiivisuudeltaan ja voimaltaan normaaleja.

Tällä hetkellä saatavilla on kolme BTX-valmistetta: Botox (valmistaja Allergan, USA), Dysport (valmistaja Ipsen, Iso-Britannia) ja Mysbloc BTX-B (valmistaja Elan Pharmaceutical, USA). Kliinisesti Botox on kolmesta neljään kertaa voimakkaampi (hiiriyksiköissä) kuin Dysport, ja sen annostusta tulee säätää vastaavasti. Botoxia on saatavana injektiopulloissa, ja se on laimennettava steriilillä keittosuolaliuoksella ennen lihaksensisäistä injektiota. Jokainen injektiopullo sisältää 100 yksikköä C. botulinum -toksiinia tyyppiä A, 0,5 mg ihmisen albumiinia ja 0,9 mg natriumkloridia steriilissä, kylmäkuivatussa ja säilöntäaineettomassa muodossa. 100 yksikköä Botoxia on huomattavasti vähemmän kuin arvioitu mediaanileikkuriannos (LD50) keskimäärin 70 kg painavalle ihmiselle (2500–3000 yksikköä).

BTX-A:ta on käytetty menestyksekkäästi nenän juonteiden, variksenjalkojen, otsan vaakasuorien juonteiden, kaulan juonteiden, leukanalusjuonteiden ja hienojen juonteiden hoitoon. Sitä käytetään myös kasvojen epäsymmetriaan tai halvaantumiseen terveen puolen ilmeen vähentämiseksi. BTX-A ruiskutetaan lihaksensisäisesti lihaksen juonteisiin. Toksiinin vaikutus voi vaihdella lievästä lihaksen heikkenemisestä täydelliseen halvaantumiseen, riippuen pitkälti annetusta annoksesta. Lääkärin on määritettävä injektiokohtien lukumäärä ja vaikutuksen aste halvaantumisen jälkeen. On selvää, että lihasten anatomian ja toiminnan yksilölliset erot on otettava huolellisesti huomioon.

BTX-A-injektioita on viime aikoina alettu käyttää menestyksekkäästi minimaalisesti invasiivisena toimenpiteenä kulmakarvojen tilapäiseen kohottamiseen. Tässä toimenpiteessä 8–10 yksikköä Botoxia ruiskutetaan silmänkiertolihaksen lateraalisiin ja superolateraalisiin kuituihin kulmakarvan lateraalisen kolmanneksen tai puoliskon alle. Tämä injektio heikentää silmänkiertolihaksen superolateraalista osaa, jolloin etulihaksen nostoliike kulmakarvassa säilyy, mikä johtaa kulmakarvan lateraalisen osan kohoamiseen. Samalla korjataan yleensä myös silmän sivukulman variksenjalkoja.

BTX-A-injektioihin liittyy hyvin vähän komplikaatioita, ja vaikutukset ovat palautuvia. Raportoituja komplikaatioita ovat kulmakarvojen ptoosi kulmakarvojen injektioiden jälkeen, joka johtuu toksiinin kulkeutumisesta silmäkuopan väliseinän läpi kohottajalihakseen, ja tilapäinen alaluomen roikkuu variksenjalkojen korjauksen jälkeen. Kulmakarvojen roikkumista on raportoitu myös otsapoimujen korjauksen jälkeen. Lisäksi BTX-A:lla on immunogeenisiä ominaisuuksia, vaikka vasta-aineiden tuotantoa ei ole raportoitu BTX-A:n käytön jälkeen terapeuttisina annoksina kosmeettisiin tarkoituksiin.

Uudempi BTX-muoto, botuliinitoksiini tyyppi B, on osoittanut lupaavuutta kliinisissä tutkimuksissa. Se vaikuttaa paljon nopeammin, on liuoksessa loputtomiin stabiili (voidaan varastoida) ja sillä on elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksyntä neurologiseen käyttöön. Tämän lääkkeen vaikutuksen kesto ei ole vielä selvä.

Merkittäviä edistysaskeleita on otettu minimaalisesti invasiivisessa kasvojen poimujen korjauksessa ja pehmytkudosten augmentaatiossa. Vaikka kaikkiin kliinisiin tapauksiin ei ole olemassa yhtä ainoaa materiaalia tai menetelmää, lääkäreillä on laaja valikoima vaihtoehtoja. Samaan aikaan nykyisten menetelmien kehittyessä tutkimus jatkaa uusien materiaalien kehittämistä. Injektio- ja implantaatiomenetelmät ovat tervetulleita osaksi kliinistä kasvojen nuorennusmenetelmää sekä lääketieteen yhteisössä että väestössä yleensä. Koska monet menetelmistä ovat uusia, tarvitaan lisää kokemusta ja pitkäaikaista seurantaa odotettujen tulosten varmistamiseksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]