Haavaprosessin vaiheet ja kulku

Paikallisista reaktioista puhuttaessa useat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että haavan paranemisprosessissa tulisi erottaa kolme päävaihetta. Esimerkiksi Chernukh AM (1979) erotti vauriovaiheen, tulehdusvaiheen ja toipumisvaiheen. Serov VV ja Shekhter AB (1981) jakoivat haavan paranemisprosessin vaiheisiin: traumaattinen tulehdus, proliferaatio ja uudistuminen sekä arven muodostuminen.

Näkökulmastamme näiden vaiheiden jakautuminen on ehdollista, koska edellisen vaiheen syvyydessä luodaan olosuhteet seuraavan vaiheen muodostumiselle. Lisäksi ihohaavan paranemisprosessi riippuu, ja melko radikaalisti, monista tekijöistä. Erityisesti vaurion aiheuttajan luonteesta; vaurion sijainnista, syvyydestä ja alueesta; saastumisesta mädäntyneellä flooralla; sopeutumiskyvystä ja immuniteetista; iästä ja samanaikaisista sairauksista. Siksi saman vamman haavautumisprosessin kulku eri ihmisillä voi mennä eri tavalla ja lopulta johtaa täysin erilaiseen lopputulokseen - ryhmän nro 1 arpiin tai keloidi- ja hypertrofisiin arpiin.

Seurausten kannalta vakavimmat vammat liittyvät:

• fysikaalisten (lämpö, kylmä, säteily) ja kemiallisten (hapot, emäkset) tekijöiden vaikutuksesta ihoon;
• pehmytkudosten murskaamisen myötä;
• haavainfektion kanssa;
• haavojen saastuminen maaperällä;
• stressiin liittyvien vammojen kanssa;
• potilailla, joilla on heikentynyt neurohumoraalinen ja hormonaalinen säätely.

Yleensä tällaiset vammat johtavat pitkittyneeseen kudosten korjausprosessiin ja sen seurauksena keloidi- tai hypertrofisiin arpiin, arpivaurioihin ja kontraktuuroihin.

Tulehdus

Tulehdus on elävien järjestelmien stereotyyppinen suojaava ja adaptiivinen paikallinen verisuonikudosreaktio patogeenisten ärsykkeiden vaikutukseen, jotka aiheuttivat evoluution aikana syntyneitä vaurioita.

Pääkomponentteinaan se sisältää muutoksia verenkierrossa, pääasiassa mikroverenkierrossa, lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden, leukosyyttien, eosinofiilien, makrofagien ja fibroblastien kulkeutumisen vaurioalueelle ja niiden aktiivisen toiminnan siellä, jonka tarkoituksena on poistaa vaurioittava tekijä ja palauttaa (tai korvata) vaurioituneet kudokset. Siten tulehdus biologisessa olemuksessaan on elimistön suojaava reaktio. Ihon tulehdus jaetaan tavanomaisesti immuuni- ja ei-immuunitulehdusten tyyppiin. Ihovauriot aiheuttavat ei-immuunitulehduksen kehittymistä. Koska kaikkiin ihovaurioihin liittyy tulehdusreaktio, haavautumisprosessin vaiheet voidaan rinnastaa tulehduksen vaiheisiin. Tulehdusreaktion muodon mukaan tällainen tulehdus luokitellaan alteratiiviseksi, koska sille on ominaista akuutti ihovaurio.

Tulehduksen vaiheet

Monien tutkijoiden mukaan haavan prosessin ja tulehdusreaktion kulun tarkimman kuvan antaa Strukov AI:n (1990) luokittelu, joka tunnisti kolme tulehduksen vaihetta:

1. Vaurio- tai muutosvaihe.
2. Eksudaatiovaihe (verisuonireaktio).
3. Toipumis- tai lisääntymisvaihe

Vaurion tai muutoksen ensimmäiselle vaiheelle on ominaista tuhoisa prosessi, johon liittyy solujen ja verisuonten kuolema sekä suuren määrän tulehdusvälittäjien ja veren vapautuminen haavaan. Tulehdusvälittäjät ovat laajalle levinnyt ryhmä biologisesti aktiivisia aineita, joihin kuuluvat esimerkiksi serotoniini, histamiini, interleukiinit, lysosomaaliset entsyymit, prostaglandiinit, Hagemanin tekijä jne. Niiden tärkeimmät edustajat ovat eikosanoidit, joiden esiaste on arakidonihappo - välttämätön rasvahappo, joka on osa soluseinien fosfolipidejä. Vamma aiheuttaa solukalvojen tuhoutumisen, jolloin syntyy suuri määrä "raaka-ainetta" tulehdusvälittäjien muodostumiselle. Eikosanoideilla on erittäin korkea biologinen aktiivisuus. Eikosanoidityypit, kuten E-tyypin prostaglandiinit, prostasykliini (prostaglandiini I), tromboksaanit ja leukotrieenit, osallistuvat tulehduksen kehittymiseen. Ne edistävät verisuonten laajenemista ja trombien muodostumista; lisäävät verisuonen seinämän läpäisevyyttä, tehostavat leukosyyttien migraatiota jne.

Kapillaariendoteelin vaurioituminen aiheuttaa polymorfonukleaarisia leukosyyttejä stimuloivien aineiden ilmaantumista, mikä puolestaan lisää verisuonten seinämän vaurioita. Kaikki tämä johtaa verenkierron hidastumiseen ja sitten sen täydelliseen pysähtymiseen.

Toiselle vaiheelle eli tihkumisvaiheelle on ominaista pääasiassa verisuonten ja solujen reaktio, muodostuneiden elementtien ja veren ja imusolmukkeiden nestemäisen osan vapautuminen verisuonten ulkopuoliseen alueelle. Haavaan ilmestyy leukosyyttejä, punasoluja ja lymfosyyttejä yhdessä soludetriitin ja sidekudoksen solu- ja rakenneosien kanssa. Solurypäät edustavat tulehdusinfiltraattia, joka koostuu pääasiassa polymorfonukleaarisista leukosyyteistä, lymfosyyteistä, makrofageista ja syöttösoluista. Haavassa lisääntyy aktiivisesti tulehdusprosessiin osallistuvia soluja - mesenkymaalisia, adventitiaalisia, endoteelisia, lymfosyyttejä, fibroblasteja jne. Haava puhdistuu edelleen kudosdetriitistä ja bakteerifloorasta. Uusien verisuonten muodostuminen on granulaatiokudoksen perusta.

Tarkemmin sanottuna tämä vaihe voidaan jakaa useisiin vaiheisiin:

Verisuonivaihe. Ominaista on lyhytaikainen kouristus (enintään 5 min) ja sitä seuraava ihon kapillaarien laajeneminen, johon liittyy lisääntynyt läpäisevyys kapillaareissa ja postkapillaarisissa pikkulaskimoissa vaurioituneella alueella. Verenkierron hidastumisen jälkeen tapahtuva verisuonten pysähtyminen johtaa leukosyyttien pysähtymiseen, aggregaattien muodostumiseen, niiden kiinnittymiseen endoteeliin ja leukokiniinien vapautumiseen endoteelin kosketusalueelle, mikä lisää mikroverisuonten läpäisevyyttä ja luo olosuhteet plasman kemotaksiinien suodattumiselle ja verisolujen vapautumiselle tulehduskohtaan. Neutrofiilit itse vapauttavat pseudopodioita (sytoplasmisia prosesseja) ja poistuvat suonesta auttaen itseään entsyymien (katepsiini, elastaasi jne.) avulla. Kliinisesti tämä vaihe ilmenee turvotuksena.

Soluvaihe. Sille on ominaista diapedeesi, jossa neutrofiiliset leukosyytit tunkeutuvat kapillaarien laajentuneiden solujen välisten rakojen kautta haavaan. Näiden kerääntymisprosessi ihovaurioon alkaa jo 2-3 tuntia vamman jälkeen. Polymorfonukleaarisilla leukosyyteillä on erittäin korkea flogogeeninen potentiaali, joka ilmenee lysosomaalisten hydrolaasien (prostaglandiinien), leukotrieenien, aktiivisten happimuotojen, liikatuotannona ja liikasekreettiona, mikä aiheuttaa lisävaurioita endoteelille ja mikrokiertohäiriöitä. Tämän lisäksi neutrofiilit ovat tekijöiden lähde, joiden avulla muut solut, mukaan lukien verihiutaleet, syöttösolut, eosinofiilit ja mononukleaariset solut, liittyvät tulehdusprosessiin. Niillä on myös erityisiä reseptoreita IgG:lle ja C:lle, minkä ansiosta tässä eksudatiivis-destruktiivisen tulehduksen vaiheessa muodostuu yhteistyöyhteyksiä polymorfonukleaaristen leukosyyttien-efektorien ja humoraalisten välittäjäaineiden ja ennen kaikkea komplementtijärjestelmän välille. Tämä tapahtuu tekijä XII:n eli Hageman-tekijän (HF) autoaktivaation seurauksena, mikä indusoi veren hyytymisprosesseja, fibrinolyysiä ja kallikreiini-kiniinijärjestelmän aktivoitumista. Kaikista plasman välittäjäjärjestelmistä, jotka osallistuvat endoteelivaurioihin, komplementtijärjestelmä on ensisijainen. Sen aktivoituminen tapahtuu, kun C sitoutuu IgG:hen, minkä jälkeen C:stä tulee aktiivinen seriiniproteinaasi. Komplementin aktivaatio voi kuitenkin tapahtua myös plasmiinin, C-reaktiivisen proteiinin, mononatriumuraattikiteiden ja joidenkin bakteeriglykolipidien vaikutuksesta. C:n sitoutuminen ja aktivointi johtaa C1-esteraasin (CIs) muodostumiseen, joka pilkkoo _kaskadin toisen proteiinin - C:n - C4a:ksi ja C4b:ksi. Kolmas komplementin aktivaatioon osallistuva proteiini on C2. Aktivoitunut C1 pilkkoo myös sen kiinnittymällä C4b-fragmenttiin. Tuloksena oleva fragmentti C2a, joka yhdistyy C4b:hen, saa entsymaattista aktiivisuutta (C3-konvertaasi) ja pilkkoo C3:n kahdeksi fragmentiksi - C3a:ksi ja C3b:ksi.

СЗb yhdistyy komplementtikomponenttiin C5 _, joka hajoaa С5а:ksi ja С5b:ksi. С5а, kuten СЗb, siirtyy nestefaasiin. Näin muodostuu С5а:n ja СЗb:n fragmentteja, joilla on kemotaktisia ominaisuuksia ja jotka toimivat plasman tulehduksen välittäjinä. Mastosolut, jotka erittävät histamiinia, serotoniinia ja kemotaksiinia eosinofiileille, liittyvät tulehdukseen С5а:n ja СЗа:n kautta. С5а lisää verisuonten läpäisevyyttä, käynnistää neutrofiilien ja monosyyttien kemotaksian, neutrofiilien aggregaation ja kiinnittymisen kapillaarien seinämiin. Polymorfonukleaaristen leukosyyttien erittämät flogogeenit, mukaan lukien trombogeeniset tekijät, edistävät mikroverisuonten tromboosia, mikä johtaa perivaskulaaristen kudosten nopeaan nekroosiin ja reaktiivisten polynukleaaristen infiltraattien muodostumiseen. Kudosten hajoamistuotteet, auto- ja ksenoantigeenit puolestaan aktivoivat polymorfonukleaarisia leukosyyttejä, monosyyttejä, makrofageja ja syöttösoluja, mikä aiheuttaa neutrofiilien degranulaation ja biologisesti aktiivisten aineiden erityksen monosyyteistä, makrofageista ja polymorfonukleaarisista leukosyyteistä. Proteiinikinaasit kertyvät haavaan, mikä aiheuttaa syöttösolujen lisärakeistumista, komplementin, verihiutaleita aktivoivan tekijän, interleukiinien, interferoni alfan ja beetan, prostaglandiinien ja leukotrieenien aktivoitumisen. Koko biologisesti aktiivisten molekyylien kaskadi aktivoi fibroblasteja, T- ja B-lymfosyyttejä, neutrofiilejä ja makrofageja, mikä johtaa entsymaattisen ja antibakteerisen aktiivisuuden stimuloitumiseen haavassa. Samalla kun neutrofiilit edistävät jossain määrin kudosnekroosia, ne puhdistavat samalla vaurioituneen alueen infektiosta ja autolyyttisten solujen hajoamistuotteista. Kun tulehdusprosessi pitkittyy, mahdollisesti geneettisesti määräytyneen vian tasolla, tulehduskohta hidastuu, siitä tulee "krooninen", soluvaiheen neutrofiilinen jakso pitenee ja fibroplastinen prosessi estyy.

Neutrofiilien vallitsevuus haavassa korvautuu makrofagien vallitsevuudella, joiden kulkeutumisen haavaan provosoivat neutrofiilit.

Mononukleaariset fagosyytit eli makrofagit tarjoavat elimistölle pitkälti epäspesifistä suojaa fagosyyttisen toimintansa ansiosta. Ne säätelevät lymfosyyttien ja fibroblastien aktiivisuutta. Ne erittävät typpioksidia (NO), jota ilman epiteelisolut eivät voi aloittaa migraatiota, vaikka elatusaineessa on kasvutekijöitä. Haava sisältää suuren määrän kasvutekijöitä. Verihiutaleista peräisin oleva kasvutekijä stimuloi mesenkymaalista alkuperää olevien solujen, kuten fibroblastien, lisääntymistä. Transforming growth factor-beeta stimuloi fibroblastien kemotaksiaa ja niiden kollageenin tuotantoa. Epidermaalinen kasvutekijä tehostaa keratinosyyttien lisääntymistä ja migraatiota, transforming growth factor-alfa vaikuttaa angiogeneesiin, keratinosyyttikasvutekijä stimuloi haavan paranemista. Emäksinen fibroblastikasvutekijä - vaikuttaa positiivisesti kaikkien solutyyppien kasvuun, stimuloi proteaasien tuotantoa, fibroblastien ja keratinosyyttien kemotaksiaa sekä solunulkoisten matriisikomponenttien tuotantoa. Haavan solujen erittämät sytokiinit, joita proteaasit ja muut biologisesti aktiiviset molekyylit aktivoivat, suorittavat efektori- ja säätelytehtäviä. Erityisesti interleukiini-1 edistää T-lymfosyyttien aktivaatiota, vaikuttaa fibroblastien proteoglykaanien ja kollageenin tuotantoon. Aktivoitunut T-lymfosyytti tuottaa ja erittää interleukiini-2:ta, joka stimuloi T-lymfosyyttiä. T-lymfosyytti puolestaan tuottaa interferoni-alfaa, joka aktivoi makrofagien toiminnan ja interleukiini-1:n tuotannon.

Toipumis- tai lisääntymisvaihe

Tätä vaihetta kutsutaan myös korjaavaksi vaiheeksi, koska solujen lisääntyminen ja kollageenin eritys jatkuvat vauriokohdassa tavoitteenaan palauttaa homeostaasi ja sulkea haavavaurio. Solujen toiminnan painopiste tässä vaiheessa siirtyy fibroblastien proliferaatioon, erilaistumiseen ja transformaatioon sekä keratinosyyttien proliferaatioon. On tunnettua, että mitä nopeammin tulehdus pysähtyy kehon reaktiona ihon eheyden vaurioitumiseen ja mitä nopeammin haavavaurio suljetaan sidekudoksen kuitu- ja solurakenteilla, mikä johtaa epiteelisoitumiseen, sitä edullisemmalta arpi näyttää. Granulaatiokudos, joka muodostuu entisen ihovaurion paikalle ja paranee toissijaisesti, on uusien verisuonten silmukoita, joita ympäröivät glykosaminoglykaanit ja soluelementit. Tulehduksen valmistumisprosessissa ja kuitumuutosten seurauksena se organisoituu arpikudokseksi.

Mitä syvempi vamma on, sitä nopeammin tulehdus pysähtyy elimistön reaktiona vaurioon, sitä nopeammin haavan epitelisaatio tapahtuu ja sitä suotuisammalta arpi näyttää. Infektoituneissa, pitkäaikaisissa, paranemattomissa haavoissa sekä altistavien tekijöiden läsnä ollessa tulehdusreaktio kroonistuu ja riittävä tulehdus muuttuu riittämättömäksi. Tällaisten potilaiden kehossa tapahtuvat paikalliset immuunijärjestelmän muutokset ilmenevät masto-, plasma- ja lymfoidisolujen määrän vähenemisenä granulaatiohaavassa. Riittämätön tulehdus ei rajoitu itseensä, sillä on pitkittynyt kulku ja sille on ominaista tulehdusvälittäjien liiallinen muodostuminen, hypoksia, solujen fagosyyttisen aktiivisuuden väheneminen ja tiettyjen fibroblastipopulaatioiden lisääntyminen, joille on ominaista korkea aineenvaihdunta ja kollageenisynteesi. Tämän seurauksena tällainen tulehdus päättyy keloidi- tai hypertrofisten arpien muodostumiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]