Punaisen lichen planusin bullous-muoto alopecia areatan syynä.

Lichen planuksen vesikulaarinen muoto (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Vesikulaarinen jäkäläsplanuksen muoto (VFL) on harvinainen ihottumamuoto (2–4 % kaikista tautitapauksista). Se vaikuttaa useimmiten yli 50-vuotiaisiin naisiin; rakkuloita esiintyy yleensä jäkäläsplanuksen voimakkaan pahenemisvaiheen aikana, niihin liittyy lisääntynyttä kutinaa ja ne ovat eripituisia vaiheita tämän ihottuman kehittymisessä.

Oireet

Tyypillisten papulejen ja plakkien pinnalla, harvemmin niiden vieressä, esiintyy jännittyneitä pieniä ja suuria rakkuloita, joissa on seroosia tai seroosisen veristä sisältöä. Useammin niitä esiintyy pieninä määrinä; paksu kuori estää rakkuloiden avautumisen pitkään aikaan. Papuleille ja plakeille syntyneiden rakkulaisten elementtien reunoilla on infiltraattivyöhyke, joka on tyypillinen jäkäläsovuodon papulaarisille elementeille. Yleensä ihottuma on polymorfinen, laajalle levinnyt ja muistuttaa erikokoisia vesikulaarisia elementtejä. Tyypillisiä jäkäläsovuodon papuleja näkyy iholla, suun limakalvolla ja joskus sukupuolielimillä. Kystisten elementtien kehittyessä iholle muodostuu joskus erosiivisia ja haavaisia leesioita, seroosia ja verenvuotoisia rupia. Joissakin tapauksissa niihin jää pigmentoituneita surkastumisalueita tai anetodermaa muistuttavia pesäkkeitä. Melko harvoin rakkulaisia ihottumia esiintyy erillään säärissä, jaloissa, suun limakalvolla, päänahassa jne. Joskus ne ovat vallitsevia kliinisissä ilmenemismuodoissa, mikä vaikeuttaa merkittävästi tämän harvinaisen jäkäläsovuodon diagnoosia. Kun rakkulaisia elementtejä esiintyy päänahassa, kehittyy atrofisen alopesian eli pseudopeladien pesäkkeitä. Joidenkin kirjoittajien mukaan yli 40 potilaalla, joilla on ilmennyt rakkulaisia tai erosiivisia jäkäläsplanuksen muotoja, on päänahan vaurioita. Mielestämme tämä prosenttiosuus on selvästi liioiteltu. Rakkulaisten ihottumien, tyypillisten jäkäläsplanuksen papulejen ja pseudopeladien yhdistelmä on yleensä saman sairauden ilmentymä. Rakkulainen jäkäläsplanuksen muoto voi esiintyä toksikodermiassa tai paraneoplasiassa.

Jotkut ulkomaiset ihotautilääkärit erottavat tämän dermatoosin rakkulaiset ja pemfigoidit muodot. Vielä äskettäin ne erotettiin kliinisesti ja histologisesti, ja viime vuosina myös immunoelektronimikroskopialla ja immunofluoresenssilla. Rakkulaisessa jäkäläsplanuksessa ihottuma on yleensä lyhytaikaista, rakkuloiden esiintyminen tyypillisillä leesioilla tai niiden lähellä johtuu tyvikerroksen solujen voimakkaasta vakuolaarisesta rappeutumisesta. Epidermaalisiin rakkuloihin liittyy jäkäläsplanukselle tyypillisiä muutoksia. Suora ja epäsuora immunofluoresenssi ovat negatiivisia.

Lichen planuksen pemfigoidimuodossa tyypillinen ihottuma kehittyy äkillisesti ja yleistyy nopeasti, minkä jälkeen suuria rakkuloita ilmestyy äkillisesti sekä sairastuneelle että terveelle iholle. Joskus rakkuloita voi ilmestyä vain tyypillisille lichen planus -vaurioalueille. Tämän dermatoosin pemfigoidimuodossa histologisesti havaitaan epidermaalinen rakkula, mutta ilman lichen planuksen tyypillisiä oireita.

Immunologiset tutkimukset

Suora immunofluoresenssi vaurioituneen ihon ja sitä ympäröivän ihon kryostaattileikkeissä paljastaa immunoglobuliini G:n ja komplementtifraktio C3:n lineaarisen kertymän tyvikalvon alueelle. Tämä johtaa suuren rakkulan muodostumiseen, kuten rakkulaisen pemfigoiditaudin tapauksessa. Immunoelektromikroskopia paljastaa saman immunoglobuliini G:n ja komplementtifraktio C3:n kertymän rakkulan pohjaan, mutta ei sen kanteen, kuten rakkulaisen pemfigoiditaudin tapauksessa. Tämä johtuu siitä, että tyvikalvo ei repeä lichen planuksen pemfigoidimuodossa, ja siksi immunoglobuliini G:n ja komplementtifraktio C3:n kertymistä nähdään vain rakkulan pohjaan, mikä ei ole tyypillistä rakkulaisen pemfigoiditaudin tapauksessa.

Immunoblottaus paljasti 180 kD:n ja 200 kD:n molekyylipainoiset antigeenit, jotka ovat samankaltaisia kuin rakkulaisen pemfigoiditaudin tyvikalvon antigeenit. Tämän perusteella jotkut ihotautilääkärit ehdottavat mahdollista jäkäläsplanuksen ja rakkulaisen pemfigoidin yhdistelmää jäkäläsplanuksen pemfigoidimuotoa sairastavilla potilailla. Muiden tutkimusten mukaan tämän dermatoosin pemfigoidimuodon ja rakkulaisen pemfigoidimuodon tyvikalvon antigeenit eroavat toisistaan. Näin ollen asiasta ei ole vielä muodostunut yhtenäistä mielipidettä, joten lisätutkimuksia tarvitaan.

Histopatologia

Lichen planuksen rakkulainen muoto on ominaista subepidermaalisten halkeamien tai melko suuren ontelon muodostuminen ja tyvikerroksen solujen voimakas vakuolaarinen rappeutuminen. Dermiksessä havaitaan tyypilliselle eli atrofiselle lichen planukselle tyypillisiä muutoksia: lymfosyyttien suikalemainen, useammin perivaskulaarinen infiltraatti, johon on sekoitettu suuri määrä histiosyyttejä. Soluinfiltraatti on läheisesti epidermiksen vieressä ja sillä on terävä suikalemainen alareuna. Vanhoissa ihottumissa atrofisia ilmenemismuotoja ilmenee epidermiksessä, sen kasvut tasoittuvat, vaikka hyperkeratoosia ja granuloosia esiintyy lähes aina. Dermiksen infiltraatti on ohuempi, histiosyyttien ja fibroblastien määrä kasvaa, sidekudos skleroottistuu.

Diagnostiikka

Vesikulaarinen jäkäläsplanuksen muoto erotetaan dermatooseista, joissa ihottumaelementti on rakkula: vulgaari pemfigoidi, rakkulainen pemfigoidoidi, multiforminen eksudatiivinen eryteema, jäkäläskleroosin pemfigoidimuoto, herpetiforminen dermatoosi, rakkulainen toksikoderma. Tyypillisten monikulmaisten papulejen esiintyminen suurten ja pienten rakkuloiden ohella, yksittäisten rakkuloiden reunoilla oleva tulehdusvyöhyke, epidermaalisen irtoamisen marginaalisten oireiden puuttuminen, akantolyyttisten pemfigussolujen puuttuminen sivelynäytteistä ja jäkäläsplanukselle tyypilliset histologiset muutokset mahdollistavat yleensä oikean diagnoosin. Diagnostisia vaikeuksia voi esiintyä harvinaisissa yksittäisissä rakkulaisissa ilmentymissä, joihin ei liity tyypillisiä jäkäläsplanuksen elementtejä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hoito

Atrofinen punajäkälä on harvinainen ihottumamuoto, joka esiintyy yleensä kroonisesti ja uusiutuu useiden vuosien aikana. Päänahassa esiintyessään esiintyy atrofisen alopesian eli pseudopeladan pesäkkeitä. Nämä muodot ovat usein resistenttejä hoidolle, joten usein tarvitaan toistuvia hoitojaksoja.

Potilas, jolla on kehittymässä atrofinen hiustenlähtö, tulisi tutkia diagnoosin varmistamiseksi. On tärkeää tutkia huolellisesti taudin anamneesi ja kiinnittää huomiota dermatoosin puhkeamisen tai pahenemisen mahdolliseen yhteyteen lääkkeiden saantiin. Viime vuosina on kertynyt lukuisia tietoja, jotka vahvistavat mahdollisuuden, että useiden lääkkeiden käyttö voi aiheuttaa punajäkälää muistuttavia tai sen kaltaisia ihottumia. Näitä ovat beetasalpaajat, furosemidi, asykloviiri, tetrasykliinit, isoniatsidi, klooripropamidi ja monet muut, mukaan lukien malarialääkkeet, joita usein määrätään potilaille punajäkälän hoitoon. Siksi on suositeltavaa ensin sulkea pois lääkkeet, jotka aiheuttavat dermatoosin pahenemista – lisääntynyttä kutinaa, tuoreiden jäkälämäisten ihottumien esiintymistä ja joskus rakkulaisia ihottumia. Monien punajäkäläpotilaiden hoitoon suositeltujen lääkkeiden tehokkuutta ei ole arvioitu kriittisesti eikä sitä ole todistettu vertailevissa tutkimuksissa. Tämä koskee ensisijaisesti laajakirjoisia antibiootteja, griseofulviinia, ftivazidiä, A-, B-, D-, E- ja PP-vitamiineja, immunomodulaattoreita jne. Vaikeus arvioida ja arvioida tehokkuutta on se, että useimmissa tapauksissa jäkäläsplanuksen yleinen muoto taantuu itsestään seuraavan yhden tai kahden vuoden kuluessa. Myöskään suggestion vaikutusta dermatoosin involuutioon ei voida sulkea pois. Laajalle levinneissä, epätyypillisissä, pitkäaikaisissa jäkäläsplanuksen muodoissa, joihin kuuluvat sen follikulaariset ja atrofiset lajikkeet, edellä mainituilla lääkkeillä ei yleensä ole selkeää terapeuttista vaikutusta. Useammin kuin muita, 4-aminokinoliinijohdannaisten (hingamiini, delagyyli, resokiini tai plakeniili), glukokortikosteroidihormonien, retinoidien (neotigatsoni tai roakkutaani) ja PUVA-hoidon käyttö samanaikaisesti valoherkistimen suun kautta otettavan lääkkeen kanssa oikeuttaa odotukset. Yksittäisillä potilailla, joilla on merkittävä jäkälän planuksen ilmenemismuotojen esiintyvyys ja resistenssi edellä mainituille lääkkeille, voidaan käyttää immunosuppressiivisesti vaikuttavia syklofosfamidia tai siklosporiini-A:ta (sandimmune-neoral). Nämä lääkkeet voivat aiheuttaa taudin pitkäaikaisen remission tapauksissa, joissa glukokortikosteroidihormonihoito oli tehotonta tai mahdotonta antaa. Lisähoitona käytetään myös antihistamiinikuureja, joilla on antikolinerginen vaikutus (hydroksisiini tai ataraksi) tai adrenergisiä reseptoreita estäviä lääkkeitä (prometatsiini tai dipratsiini).

Follikulaarista jäkäläsplanusta sairastavien potilaiden hoidossa etusijalla ovat 4-aminokinoliinin johdannaiset, yhdistelmähoito klorokiinin ja pienten glukokortikosteroidihormonin (yleensä prednisolonin tai metyyliprednisolonin) ja retinoidien kanssa. Atrofista jäkäläsplanusta sairastaville potilaille määrätään 4-aminokinoliinin johdannainen, pienet steroidihormoniannokset tai niiden yhdistelmä. Rakkulaisessa dermatoosimuodossa keskisuurilla glukokortikosteroidihormonin annoksilla on yleensä nopea terapeuttinen vaikutus.

Valitessaan hoitomenetelmää potilaalle, jolla on tietty jäkäläsplanuksen muoto, lääkärin on punnittava huolellisesti tulevan hoidon todellinen hyöty ja mahdollinen haitta. Aminokinoliinijohdannaisten määrääminen perustuu niiden kohtalaiseen immunosuppressiiviseen vaikutukseen, kykyyn estää nukleiinihappojen, prostaglandiinien ja leukosyyttien kemotaksin synteesiä sekä stabiloida lysosomikalvoja.

Aminokinoliinivalmisteiden määräämisen vasta-aiheita ovat: maksan tai munuaisten vajaatoiminta, raskaus ja imetys, sydän- ja verisuonisairaudet, joihin liittyy sydämen rytmihäiriöitä, verenkiertoelimistön sairaudet ja leukopenia, vaikea diabetes mellitus, yliherkkyys lääkkeelle. Ennen aminokinoliinijohdannaisilla hoitoa on tehtävä kliininen veri- ja virtsatesti, määritettävä maksaentsyymit (aspartaattiaminotransferaasi-AST ja alaniiniaminotransferaasi-ALT) ja varmistettava, että potilaan veren urea-, kreatiniini- ja bilirubiinitasot ovat normaalit. Myös silmälääkärin alustava tutkimus on tärkeä. Hoidon aikana hemogrammi tulee seurata kuukausittain, maksaentsyymit kolmen kuukauden välein ja näköelimen tila 4-6 kuukauden välein.

Aminokinoliinijohdannaisten käyttöön on olemassa erilaisia hoito-ohjeita. Käytetään kuurihoitoa tai jatkuvaa hoitoa. Niinpä klorokiinidifosfaattia (hingamin, delagyl, resokiini) tai hydroksiklorokiinisulfaattia (plaquenil) määrätään usein 7–10 päivän kuureina, 1 tabletti (0,25 tai 0,2) 2 kertaa päivässä aterioiden jälkeen 3–5 päivän taukojen välein. Tarvittaessa suoritetaan 3–5 hoitojaksoa (60–100 tablettia). Jatkuvassa hoidossa yhtä aminokinoliinijohdannaisista määrätään päivittäin 1 (tai 2) tablettia 1–2 kuukauden ajan. Lääkärin on otettava huomioon mahdolliset haittavaikutukset, joita aminokinoliinilääkkeillä hoidettaessa ilmenee hermoston, ruoansulatuskanavan, perifeerisen veren, sydänlihaksen, näköelinten ja ihon osalta. Unihäiriöt, tinnitus, päänsärky, huimaus, kouristukset, psykoosi ovat mahdollisia, pahanlaatuista myastheniaa muistuttavia oireita havaitaan harvoin, mutta lihasheikkous on lievempää. Aminokinoliinivalmisteiden pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa maksan toimintahäiriöitä, pahoinvointia, oksentelua ja vatsakipua. Silmäsairauksiin voi kuulua näöntarkkuuden heikkenemistä, kaksoiskuvia ja peruuttamatonta retinopatiaa. Leukopenia kehittyy useimmiten hoidon ensimmäisten kolmen kuukauden aikana. Sydänlihaksen dystrofiset muutokset ja sydämen rytmihäiriöt (EKG:n ja T-aaltojen muutokset) ovat mahdollisia. Ihon valoherkkyys, kasvojen, kitalaen, säärien etupintojen ja kynsisänkyjen sinertävä pigmentaatio on mahdollista. Punapäisillä voi joskus kehittyä hiusten harmahtaminen päässä, leuassa ja kulmakarvoissa. Harvoin voi kehittyä toxicodermaa, joka ilmenee jäkälää muistuttavina tai nokkosihottumana, ja vielä harvemmin toksista epidermaalista nekrolyysiä; myös psoriaasin paheneminen on mahdollista.

Atrofiset jäkäläsplanuksen muodot eivät ole vaaraksi potilaiden hengelle. Kehittyvä pseudopeladan tila on vain kosmeettinen vika. Tässä suhteessa glukokortikosteroideja ei terapeuttisten vaikutusten kirjosta huolimatta tule käyttää ensisijaisina lääkkeinä korkeasta tehokkuudestaan huolimatta. Kyllä, ihottumien merkittävän leviämisen yhteydessä pseudopeladan lisäksi keskisuurten ja suurten kortikosteroidiannosten merkitys potilaille on perusteeton. Niiden pitkäaikainen käyttö aiheuttaa potilaille enemmän haittaa kuin hyötyä. Joissakin tapauksissa, ilman vasta-aiheita, voidaan määrätä pieniä steroidihormoniannoksia 4-6 viikon ajan, ja ne lopetetaan asteittain. Glukokortikosteroidihormoneilla on tulehdusta estävä, immunosuppressiivinen ja antiproliferatiivinen vaikutus ihoon. Niillä on voimakas vasokonstriktiivinen vaikutus, ne vähentävät prostaglandiinien synteesiä, estävät neutrofiilien kulkeutumista tulehduskohtaan ja niiden kykyä fagosytoitua, tukahduttavat fibroblastien aktiivisuutta, mikä voi johtaa ihon skleroottisten prosessien rajoittamiseen. Niiden immunosuppressiivinen vaikutus ilmenee: solureaktioista vastaavien T-lymfosyyttien suppressiona, niiden määrän ja kiertävien monosyyttien määrän vähenemisenä, T-lymfosyyttien ja makrofagien toiminnan estämisenä, immuunikompleksien ja komplementin muodostumisen estämisenä. Kortikosteroidit estävät deoksiribonukleiinihapon synteesiä ihossa, niillä on antianabolinen ja atrofinen vaikutus.

Steroidihormonien käytön vasta-aiheita ovat: mahahaava ja pohjukaissuolihaava, ruokatorventulehdus, hyperaksidi gastriitti, diabetes mellitus, akuutti psykoosi, Itsenko-Cushingin oireyhtymä, ihon tai sisäelinten tartuntavauriot (pyoderma, paiseet, osteomyeliitti, tromboflebiitti, herpes simplex ja vyöruusu, sieni-infektiot, tuberkuloosi, kolekystiitti, pyelonefriitti jne.), kohonnut verenpaine, dysmenorrea, kaihi, haimatulehdus, lihavuus, vakavat degeneratiiviset muutokset sydämessä ja sydäninfarktin jälkeinen tila, osteoporoosi. Kortikosteroidien pitkäaikaisessa käytössä lapsilla on mahdollista kasvuhäiriöitä, luutumisprosesseja ja viivästynyttä murrosikää.

1980-luvulla Presocil yleistyi ihotautilääkärin käytössä. Jokainen tabletti sisältää 0,04 g delagilia, 0,75 mg prednisolonia ja 0,2 g asetyylisalisyylihappoa. Malarialääkkeen ja pienten glukokortikosteroidihormoniannosten yhdistelmä on hyvin siedetty jäkäläsauniopotilailla ja tehostaa kunkin lääkkeen terapeuttista vaikutusta. Kortikosteroidien ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä osoittautui tarpeettomaksi, koska niiden samanaikainen käyttö alentaa asetyylisalisyylihapon määrää veressä niin paljon, että sen pitoisuus on alle terapeuttisen pitoisuuden. Tarvittaessa ja vasta-aiheiden puuttuessa on suositeltavaa suorittaa yhdistelmähoito klorokiinidifosfaatilla (tai hydroksiklorokiinisulfaatilla) ja prednisolonilla (tai metyyliprednisolonilla) seuraavan kaavan mukaisesti. Määrää yksi tabletti klorokiinidifosfaattia (hingamin, delagyl, resokiini) päivittäin 5-6 viikon ajan ja yksi tabletti prednisolonia (0,005 g) aamulla aterioiden jälkeen kahden viikon ajan, sitten ½ tablettia prednisolonia aamulla kahden viikon ajan ja ¼ tablettia vielä kahden viikon ajan. Ehdotettu klorokiinidifosfaatin ja prednisolonin annos vastaa kuutta Presocil-tablettia. Yleensä tällainen lääkkeiden otto-ohjelma ei aiheuta komplikaatioita. Vielä hellävaraisempi yhdistelmähoito on mahdollinen, kun klorokiinidifosfaattia määrätään yhden tabletin päivässä 7-10 päivän ajan 3-5 päivän taukojen välillä prednisolonin jatkuvan käytön taustalla annoksella 0,005 (1 tabletti), jota vähennetään vähitellen puoleen kahden viikon välein (½-¼-0). Tällaisen yhdistelmähoidon lopettamisen jälkeen on suositeltavaa määrätä glykyraamia 2 tablettia 3–4 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen aterioita 2–4 viikon ajan (yksi tabletti sisältää 0,05 g glykyrritsiinihapon monosubstituoitua ammoniumsuolaa, joka on eristetty lakritsin juurista). Glykyraamilla on kohtalainen lisämunuaisten kuorta stimuloiva vaikutus ja siksi sillä on jonkin verran tulehdusta estävää vaikutusta. Glykyraami on vasta-aiheinen orgaanisissa sydänsairauksissa, maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa.

A-vitamiinin synteettisiä johdannaisia (aromaattisia retinoideja) käytetään laajalle levinneen päänahan vaurioihin liittyvän follikulaarisen jäkäläntulehduksen hoitoon. Asitretiinilla (neotigatsoni), isotretinoiinilla (roakkutaani, 13-cis-retinoiinihappo) ja etretinaatilla (tigatsoni) on antikeratoottinen vaikutus, joka on havaittavissa erityisesti vaikeassa hyperkeratoosissa yhtenä dermatoosin ilmentymänä. Tämä johtuu sarveissolujen välisen adheesion vähenemisestä. Retinoidit estävät myös solujen lisääntymistä, erityisesti epidermiksen okakerroksessa, hidastavat kasvainten kasvua, stimuloivat kollageenisynteesiä ja lisäävät glykosaminoglykaanien tuotantoa, ja niillä on tulehdusta estävä vaikutus. Toisin kuin muut retinoidit, isotretinoiini (roakkutaani) pienentää talirauhasten kokoa ja vähentää niiden eritystä, vähentää hyperkeratoosia pääasiassa karvatupen sisällä ja neutrofiilien kemotaksiaa. Retinoidien käytön vasta-aiheita ovat raskaus, imetys, maksan tai munuaisten vajaatoiminta, kohonneet triglyseridi- ja kolesteroliarvot veressä, ruoansulatuskanavan tulehdussairaudet (gastriitti, peptinen haava, kolekystiitti, koliitti jne.), liikalihavuus, vaikea diabetes mellitus, A-vitamiinin liikatuotanto, tetrasykliinien, nizoraalin tai metotreksaatin samanaikainen käyttö, yliherkkyys lääkkeelle. Retinoideilla on teratogeeninen (ei-mutageeninen) vaikutus, joten niitä voidaan määrätä nuorille naisille vain tiukasti määritellyistä käyttöaiheista sen jälkeen, kun potilaalle on selitetty vaikutuksen seuraukset sikiölle (dysmorfiaoireyhtymä) ja tarve ehkäistä raskautta hoidon aikana ja sen jälkeen.

Hoito alkaa seuraavien kuukautisten 2.–3. päivänä ja jatkuu kierron seuraavat 4 viikkoa. Ehkäisyn lisäksi tehdään raskaustesti. Etretinaatilla (tigatsoni) tai asitretiinilla (neotigatsoni) hoidettaessa on tarpeen suojautua raskaudelta vähintään 2 vuoden ajan niiden lopettamisen jälkeen. Tämä johtuu siitä, että asitretiinihoidossa on riski, että veren seerumiin ilmestyy paitsi asitretiinia myös etretinaa. Siksi tarvittavan ehkäisyn keston tulee olla sama kuin etretinaatilla hoidettaessa. Isotretinoiinin (roakkutaanin) lopettamisen jälkeen on tarpeen suojautua raskaudelta vähintään 1–2 kuukauden ajan.

Asitretiini (neotigatsoni) on etretinaatin (tigatsonin) aktiivinen metaboliitti, ja sillä on samat käyttöaiheet ja vasta-aiheet. Viime vuosina se on korvannut etretinaatin kliinisessä käytännössä, koska se erittyy elimistöstä paljon nopeammin eikä kerry kudoksiin. Asitretiinin aloitusannos aikuisilla on 20–30 mg (10 ja 20 mg:n kapseleissa) 2–4 viikon ajan, minkä jälkeen annosta voidaan tarvittaessa nostaa vähitellen lisäämällä 10 mg viikossa maksimiin – 50–75 mg:aan päivässä.

Isotretinoiinin (Roaccutane) aloitusannos määritetään nopeudella 0,5 mg lääkettä painokiloa kohden. Hoito alkaa yleensä pienellä annoksella (20 mg; 10 mg × 2 kertaa päivässä aterioiden aikana), sitten sitä lisätään vähitellen, kunnes saavutetaan selvä kliininen vaikutus (suurin vuorokausiannos 40-60-70 mg lääkettä). Neljän viikon hoidon jälkeen potilas siirretään isotretinoiinin ylläpitoannokseen, joka lasketaan 0,1-0,3 mg lääkettä painokiloa kohden. Hoidon kokonaiskesto ei yleensä ylitä 12-16 viikkoa. Lopettamisen jälkeen lääkkeen vaikutus jatkuu vielä 4-5 kuukautta.

Etretinaatti (tigatsoni) on ensimmäinen aromaattisten retinoidien ryhmän lääke, joka otettiin kliiniseen käytäntöön vuonna 1975. Sitä käytetään tällä hetkellä harvoin sen aktiivisen metaboliitin, asitretiinin (neotigatsoni), synteesin vuoksi, joka ei kerry kudoksiin ja johtaa harvemmin haittavaikutuksiin. Etretinaattihoito aloitetaan 10–25 mg:lla vuorokaudessa kapseleissa ja sitä lisätään vähitellen viikoittain maksimiin, laskettuna 1 mg lääkettä painokiloa kohden, mutta enintään 75 mg vuorokaudessa. Kliinisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen on suositeltavaa pienentää etretinaatin vuorokausiannosta noin puoleen (perustuen 0,3–0,5 mg/painokilo). On myös mahdollista aloittaa hoito välittömästi pienillä lääkkeen vuorokausiannoksilla (0,5 mg/kg).

Retinoidihoidon aikana on tarpeen tarkistaa veren kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet, alaniiniaminotransferaasi (GALT) ja aspartaattiaminotransferaasi (AST) sekä alkalinen fosfataasi ja tutkia hemogrammi kuukausittain. Jos jokin näistä biokemiallisista parametreista nousee normaalia korkeammaksi tai jos ilmenee neutropeniaa, trombosytopeniaa, anemiaa tai kohonnutta veren laskoa (ESR), hoito on keskeytettävä, kunnes nämä parametrit palautuvat normaaleiksi. Potilailla, joilla on sairauksia, jotka ovat retinoidihoidon riskitekijöitä, on pienennettävä vuorokausiannosta, heille on neuvottava asianmukainen ruokavalio (lihavuuden sattuessa) ja kiellettävä alkoholin käyttö (potilas on ymmärrettävä alkoholin lopettamisen tarve!). A-vitamiinia ja tetrasykliinejä ei tule määrätä samanaikaisesti retinoidien kanssa. Jos ilmenee merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta (päänsärkyä, näköhäiriöitä, raajojen puutumista jne.), retinoidien käyttö on lopetettava.

Piilolinssejä ei tule käyttää retinoidihoidon aikana. Isotretinoiinin käyttö useiden viikkojen ajan voi joskus johtaa hirsutismiin ja hiusten ohenemiseen. Retinoidien haittavaikutukset ovat hyvin moninaiset ja vastaavat olennaisesti A-vitamiinin puutoksen ilmenemismuotoja. Vaskuliitti ja suun, nenän ja silmien limakalvojen kuivuminen ilmenevät ensimmäisenä lähes jokaisella potilaalla. Kämmenissä ja jalkapohjissa voi esiintyä tulirokkomaista sarveiskerroksen kuoriutumista, kuoriutumista, ihon ohenemista ja lisääntynyttä haavoittuvuutta, joskus kutinaa, paronykiaa, silmän sidekalvontulehdusta ja nenäverenvuotoa. Kun hoito lopetetaan, nämä ilmiöt menevät nopeasti ohi.

Retinoidien pitkäaikaisen käytön jälkeen on mahdollista lisääntynyt hiustenlähtö, muutokset kynsilevyjen kasvussa ja rakenteessa (dystrofia, onykolyysi). Harvoin voi esiintyä myös muutoksia ihon pigmentaatiossa, hiusten kasvunopeudessa ja halkeamia. Lihas- ja nivelkipuja on usein havaittu. Suurten retinoidien pitkäaikaisen käytön jälkeen on kuvattu hyperostoosia, osteoporoosia, luiden ohenemista sekä jänteiden ja nivelsiteiden kalkkeutumista. Nämä retinoidien samankaltaiset vaikutukset kehittyvät harvoin, ovat arvaamattomia ja häviävät hitaasti hoidon lopettamisen jälkeen. Lapsilla on havaittu epifyseaalisten luiden ennenaikaista luutumista. Siksi selkärangan, pitkien putkiluiden sekä käsien ja jalkojen nivelten röntgenseuranta on suositeltavaa. Hemorogrammissa voi esiintyä muutoksia: anemiaa, neutropeniaa, trombosytopeniaa, kohonnutta laskohiukkasta (ESR). Retinoidihoidon aikana ilmenevien komplikaatioiden riski riippuu lääkkeen annoksesta, käytön kestosta ja samanaikaisten sairauksien tyypistä. Riskitekijöitä (lihavuus, diabetes, alkoholismi, maksavaurio, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt jne.) omaavilla potilailla komplikaatioiden mahdollisuus on huomattavasti suurempi. On pyrittävä määräämään niin pieniä retinoidiannoksia kuin kliiniset tulokset sallivat.

Monet kirjoittajat raportoivat PUVA-hoidon korkeasta tehokkuudesta potilailla, joilla on laajalle levinnyt punajäkälän ilmenemismuoto, joka on resistentti muille hoitomenetelmille. Fotokemoterapia ei kuitenkaan ole turvallista ja sillä on useita vasta-aiheita. Tärkeimpiä niistä ovat vakava maksan ja munuaisten toimintahäiriö, raskaus, diabetes mellitus, tyreotoksikoosi, verenpainetauti, tuberkuloosi, epilepsia, fotodermatoosit, epäilty kasvainsairaus (pois lukien iholymfoomat) jne. Hoito suoritetaan kuureina dermatoosin pahenemisvaiheen aikana, ja yhdistelmä paikallisten glukokortikosteroidien kanssa lisää fotokemoterapian tehokkuutta.

Glukokortikosteroideja voiteiden, kermien tai kiteisen suspension muodossa intralesionaalisesti injektoitavan aineen muodossa (esim. Kenalog-40 laimennettuna 3-5 ml:aan lidokaiiniliuosta 15-30 päivän välein) voidaan käyttää ulkoisesti rajatuille leesioille. Paras vaikutus saavutetaan keskivahvoilla ja voimakkailla paikallisilla steroideilla. On otettava huomioon, että päänahasta imeytyvän steroidin määrä on neljä kertaa suurempi kuin kyynärvarresta. Steroidivoiteita ei tule käyttää alueille, joille on jo muodostunut atrofinen hiustenlähtö. On suositeltavaa levittää niitä leesioiden ääreisvyöhykkeelle, jossa on aktiivisia dermatoosin ilmenemismuotoja. Pseudorepladin alueen kasvu voidaan pysäyttää yhdistämällä yleinen ja ulkoinen hoito.