Botoxin käytön tekniikat

Kun potilas on perehtynyt Botox-pistoksen antamiseen, sen käyttöaiheisiin ja mahdollisiin komplikaatioihin, on tarpeen saada potilaalta tietoinen suostumus. Potilaalle on kerrottava, että Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi Botox-pistokset vuonna 1989 tehokkaana menetelmänä blefarospasmin, strabismuksen ja hemifasiaalisen kouristuksen korjaamiseen. Vuonna 1990 kansallisten terveysjärjestöjen konsensuskonferenssi lisäsi käyttöaiheisiin sellaisia oireita kuin spastinen dysfonia, oroomandibulaarinen dystonia, kasvojen dystonia, kirjoittajan kramppi ja tortikollis. Vuonna 1998 ohjeisiin tehtiin spastisia muutoksia. Käyttöaiheita, joita ei ole mainittu ohjeissa, ovat vapina, CP-vamma, liiallinen hikoilu, sulkijalihaksen toimintahäiriö ja hyperfunktionaalisten kasvojen poimujen esiintyminen.

Kun potilas on suostunut, arvioinut toiminnalliset viivat asteikolla ja ottanut valokuvan, potilaan kasvoille merkitään tussilla alueet, joilla maksimaalinen lihasjännitys aiheuttaa hyperfunktionaalisten poimujen muodostumisen. Kunkin injektiokohdan merkitään näihin lihaksiin vaikuttamaan. Merkkien ympärille piirretään 1–1,5 cm halkaisijaltaan olevat ympyrät – toksiinin diffuusiovyöhyke. Niiden yhdistelmän tulisi peittää kokonaan liikatoimivan lihaksen alue, mutta ei vaikuttaa viereisiin lihaksiin. Valokuva tai kaavio injektiopisteistä ja kunkin pisteen annoksesta tulisi olla osa potilaan avohoitokorttia, jotta suoritetun korjauksen tehokkuutta voitaisiin arvioida ja luoda eräänlainen "maantieteellinen kartta" tulevia injektioita varten. Avohoitokorttiin merkitään niiden lääkkeen injektiopisteiden sijainti, joissa haluttu tulos saavutettiin, annoksen kera.

Merkitsemisen jälkeen pistosalueille voidaan levittää jäätä tai EMLA-voidetta ihon lävistävän neulan aiheuttaman epämukavuuden vähentämiseksi. Toksiini vedetään tuberkuliiniruiskuun 27-kaliiperisella monopolaarisella teflonpäällysteisellä EMG-neulalla. Se kytketään EMG-laitteeseen, maadoitetaan ja elektrodit asetetaan potilaan kasvoille. Neula työnnetään ihon läpi injektoitavaan lihakseen. Potilasta pyydetään tekemään tietty ilme, kuten kurtistamaan kulmiaan, siristämään silmiään tai nostamaan kulmakarvojaan. Jos neula on lihaksen aktiivisessa osassa, EMG-kaiuttimesta kuuluu voimakas ääni. Jos ääni on heikko, neulaa tulee siirtää, kunnes ääni on voimakkaimmillaan, ennen toksiinin injektoimista. Tämä toimenpide toistetaan jokaisessa pistoskohdassa. EMG-tekniikan käyttö lisää injektion tarkkuutta ja siten vähentää halutun vaikutuksen saavuttamiseksi tarvittavaa annosta. Jos tietylle alueelle tarvitaan suurempi annos, voidaan injektoida suurempi tilavuus liuosta tai sama tilavuus suuremmalla pitoisuudella. Tilavuuden lisääminen voi aiheuttaa toksiinin leviämisen viereisiin lihaksiin ja ei-toivotun hypotension. Tämän estämiseksi toksiinin pitoisuutta samassa liuostilavuudessa lisätään, mikä johtaa halutun lihaksen suurempaan rentoutumiseen ilman, että toksiinin diffuusioalue kasvaa. Silmän ympärille annettavat injektiot silmän kehälihaksen rentouttamiseksi voidaan antaa tuberkuliiniruiskulla, jossa on 1,25 cm pitkä 30 G:n neula. Potilailla, joilla on näkyvät lihakset tai joille on aiemmin annettu injektio ja heidän lihaksensa ovat selvästi näkyvissä, injektio voidaan antaa ilman EMG:tä. Otamme nyt käyttöön 2,5 cm pitkän 30 G:n päällystetyn neulan, jota voidaan käyttää kannettavan EMG:n kanssa, mikä mahdollistaa toksiinin tarkan injektoinnin ilman yli 27 G:n neulan aiheuttamaa epämukavuutta. Injektion jälkeen injektiokohtaa voidaan painaa varovasti ekkymoosin estämiseksi. Carruthers esitteli tekniikan, jossa injektoitua toksiinia painetaan varovasti pois silmästä tai tärkeästä viereisestä lihaksesta, jotta se pääsee tunkeutumaan juuri niille alueille, joilla rentoutumista halutaan. Potilasta pyydetään olemaan koskematta pistoskohtaan 6 tunnin ajan, jotta estetään toksiinin liiallinen tunkeutuminen viereisiin lihaksiin ja siten vähennetään niiden liiallisen rentoutumisen mahdollisuutta.

[ 1 ]

Botox-pistokset kulmakarvojen alueelle

Glabellaarialueelle annettavat injektiot säätelevät otsan kulmakarvojen ja poimutuslihasten yliaktiivisuutta, jotka muodostavat otsan "vihaiset" juonteet. Niiden poistamiseksi injisoimme tälle alueelle 7,5–25 yksikköä Botoxia. Yleensä aloitamme 2,5–5 yksikköä 0,1 ml:ssa liuosta kumpaankin kulmakarvan...

Kun silmänptoosia esiintyy, käytetään apraklonidiinia 0,5 % silmätippojen muodossa (iopidiini). Ne stimuloivat Müllerin lihasta (adrenerginen lihas), joka sijaitsee yläluomen nostolihaksen alla. Hoidon tuloksena on yleensä mahdollista saavuttaa 1–2 mm:n nousu silmäluomen reunassa.

Botox-pistokset etulihakseen

Otsalihas supistuu pystysuunnassa, jolloin otsan ihoon muodostuu vaakasuoria poimuja. Botoxia ei tule pistää lähelle kulmakarvoja, koska se voi aiheuttaa kulmakarvojen ja jopa nostolihasten roikkumisen. Mieluiten nostamme pistoskohtia vähitellen kulmakarvan yläpuolelle keskeltä edeten, jotta otsalihaksen lateraalinen osa pysyy toiminnassa, säilyttäen sen tunneilmaisutoiminnon ja poistaen suurimman osan otsapoimuista. Potilaamme yleensä haluavat säilyttää kulmakarvojen liikkuvuuden. Jos otsassa on useita rivejä vaakasuoria viivoja, niihin vaikuttaminen voi vaatia useita pistosriviä. Tätä varten piirretään jälleen 1–1,5 cm halkaisijaltaan olevat merkit. Sen jälkeen otsaan levitetään jäätä tai EMLA-voitetta. Jotta neula olisi otsalihaksen yliaktiivisessa osassa, toksiinia ruiskutetaan EMG-valvonnassa. Yleensä ruiskutamme 2,5 yksikköä 0,1 ml liuosta jokaiseen otsan merkkiin. Botox-toksiinin yleinen annos on 10–30 yksikköä. Jos kulmakarvojen yläpuolella on erityisen yliaktiivisia alueita, käytämme väkevämpää liuosta (5 yksikköä toksiinia per 0,1 ml liuosta), jotta vältetään liiallinen diffuusio viereisiin lihaksiin.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kulmakarvojen korjaus

Usein, jos otsalohkon lateraalista osaa ei ole hoidettu, otsa- ja kulmakarvalihasten rentoutuminen aiheuttaa lateraalisten kulmakarvojen ylöspäin kaareutumisen. Otsalohkon lateraalisen osan rentoutuminen aiheuttaa usein kulmakarvojen roikkumisen. Jos kaareutuminen on suurta, pieni määrä toksiinia (1 U toksiinia 0,1 ml:ssa liuosta) ruiskutetaan otsalohkon lateraaliseen osaan kulmakarvojen laskemiseksi jonkin verran. Kääntäen, jos kulmakarvojen riittävää kohoamista ei saavuteta, sama Botox-annos lateraaliseen silmäkuopan reunaan ruiskutettuna heikentää silmäkuopan kehää sen kiinnityskohdassa ja antaa otsalohkon nostaa kulmakarvoja enemmän.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Botox-pistokset variksenjalkojen poistamiseksi

Sivusilmäuurteet eli variksenjalat ovat seurausta lateraalisen silmänkiertolihaksen (Oculi lateral orbicularis oculi) yliaktiivisuudesta. Tämä lihas vastaa silmien sulkemisesta, räpyttelystä ja siristelystä, mutta lateraalisen silmänkiertolihaksen yliaktiivisuus aiheuttaa kasvojen ihon liiallista rypistymistä silmäkuopan reunalla, mikä luo variksenjalkoja. Pieni määrä Botoxia voi heikentää lateraalista silmänkiertolihasta ja vähentää siten ryppyjä vaikuttamatta räpyttelyyn tai silmän sulkemiseen. Halutun rentoutumisen aikaansaamiseksi asetetaan merkki 1 cm:n päähän lateraalisesta silmäkulmasta. Potilasta pyydetään sulkemaan silmänsä, ja jos ensimmäisen merkin yläpuolelle muodostuu hypertoiminnallisia poimuja, toinen merkki asetetaan tähän yläosaan. Ensimmäisen merkin alapuolelle ilmestyvät poimut merkitään kolmannella merkillä. Merkit asetetaan molemmille puolille. Vältä pistämistä liian lähelle silmäluomia tai silmäkuoppaa, koska se voi aiheuttaa viivästynyttä silmäluomen sulkeutumista, pisteiden vuotamista, lievää ektropiumia, kaksoiskuvia tai heikentynyttä räpyttelyä.

Ihoa käsitellään jäällä tai EMLA-voiteella. Silmänympärysihon injektiot tehdään yleensä 1,25 cm:n, 30 G:n neulalla. Jos haluttua tulosta on vaikea saavuttaa, käytetään elektromyografiaa neulanpistotarkkuuden parantamiseksi. Tavallinen aloitusannos on 2,5 U toksiinia per 0,1 ml liuosta jokaiseen ennalta piirrettyyn merkkiin. Tavallinen annos on 7,5–15 U kummallekin puolelle.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiaalijuonteet

Injektiot voivat tasoittaa hyperaktiivisuuslinjoja suun kehälihaksen ja hissilihasten (iso, pieni ja suun kohottajalihas) liitoskohdassa. Näiden lihasten heikentäminen kuitenkin muuttaa hymyn ulkonäköä, eikä se ole useimmille ihmisille hyväksyttävää. Täyteaineet ja muut lähestymistavat antavat usein parempia tuloksia.

Nenän leveneminen

Jotkut potilaat ovat huolissaan nenän huulien liiallisesta levenemisestä. Tämä johtuu nenän lihasten liiallisesta supistumisesta. Käytämme Carruthersin kuvailemaa tekniikkaa, jossa Botoxia ruiskutetaan molemmin puolin nenän lihaksiin annoksella 5 U 0,1 ml:ssa liuosta. Tämä antaa erinomaisia tuloksia, jos ruiskutetaan pieni määrä liuosta, mikä estää diffuusion huulta nostaviin lihaksiin.

Leuan alueen injektiot

Liian supistetuilla huulilla potilailla on taipumus olla yliaktiivisia mentalis- ja orbicularis oris -lihaksissa. Tämä vaikutus on erityisen ilmeinen leukaimplanttien asennuksen tai purennan kirurgisen korjauksen jälkeen. Lihasaktiivisuus voi aiheuttaa huulten epänormaalin asennon ja johtaa siihen, että iho tällä alueella näyttää "appelsiininkuorelta". Olemme havainneet, että pienten Botox-määrien (2,5-5 U) antaminen kummallekin puolelle voi estää liiallista aktiivisuutta tällä alueella ja parantaa ihon ulkonäköä. Injektio tehdään pisteeseen, joka sijaitsee alahuulen kirkkaanpunaisen reunan ja leuan reunan puolivälissä, 0,5-1 cm suupielen mediaalisesti. Potilasta pyydetään supistamaan huulensa, ja lääke injektoidaan EMG:n avulla. Botuliinitoksiinia ei tule injektoida liian lähelle huulta, jotta vältetään orbicularis oris -lihaksen liiallinen heikkeneminen, mikä johtaa hymyn muutoksiin ja kuolaamiseen.

Botox-pistokset kaulan platysmalihakseen

Botox-pistokset potilaille, joilla on selvästi ulkoneva platysmalihas, sekä ennen että jälkeen kasvojenkohotuksen, voivat antaa positiivisen tuloksen ilman alaleuan viiltoa ja lihaksen ompelua. Näitä injektioita suoritettaessa merkitsemme ensin lihaksen etu- ja takareunat molemmilta puolilta. Merkitsemme alueen, jossa on selkeät platysmalihassäikeet, joihin piirretään vaakasuoria viivoja 2 cm:n välein. Niitä on yleensä kolme. Lihakseen työnnetään monopolaarinen EMG-neula säikeen mediaalireunaa kohti. Se työnnetään eteenpäin kohtisuoraan lihassyihin nähden. Potilasta pyydetään jännittämään platysmalihas laskemalla alahuulta. Lääke ruiskutetaan neulan liikkuessa taaksepäin lihasta pitkin. Lihakseen ruiskutetaan yleensä 2,5–5 yksikköä toksiinia 0,1 ml:ssa liuosta injektiota kohden, 2–3 injektiota kummallekin puolelle. Botox-annos toisella puolella on 7,5-20 U. Toksiinin diffuusion estämiseksi kaulan etupinnalle, kielen alle jäävään lihakseen, jonka rentoutuminen voi aiheuttaa dysfoniaa tai nielemisvaikeuksia, on tarpeen antaa lääke pienessä tilavuudessa ja minimaalisella annoksella.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Botox-adjuvantti-injektiot

Kasvojen alla olevien lihasten rentouttamisen on havaittu parantavan merkittävästi laserhiontahoidon tai injektoitavien täyteaineiden, kuten kollageenin, tuloksia. Parhaat tulokset saavutetaan vaiheittain – potilas saa ensin Botox-pistokset ja palaa sitten viikon kuluttua seurantahoitoon. Jos potilas käy läpi laserhiontaa, ryppyjen ympärillä olevien ihopoimujen rentouttaminen auttaa kollageenisäikeitä suuntautumaan oikein, mikä johtaa parempiin ja pitkäkestoisempiin tuloksiin. Alla olevien lihasten pitkäaikaisen rentouttamisen myötä iho paranee ilman ryppyjä. Lihasvoima palautuu 4–5 viikon kuluttua, ja Botox-pistokset voidaan toistaa.

Botox voi rentouttaa ihojuonteita ja siten minimoida kosmeettisen tuloksen parantamiseksi tarvittavan kollageenin tai muun injektoitavan täyteaineen määrän. Jos syviä ryppyjä täytettäessä ei ole jatkuvaa lihasten puristavaa vaikutusta, injektoitava aine pysyy kudoksessa paljon pidempään. Siksi, jos korjaus tehdään yhdessä Botoxin kanssa, tarvitaan vähemmän ainetta ja se pysyy alkuperäisellä paikallaan pidempään.

[ 19 ], [ 20 ]