Anestesia esteettisessä (plastiikka)kirurgiassa

Esteettisessä kirurgiassa leikkaukset luokitellaan sekä yksinkertaisiin että monimutkaisiin. Leikkausten kesto voi vaihdella merkittävästi: muutamasta minuutista useisiin (7–8) tunteihin. Leikkauksia tehdään sekä sairaalassa että polikliinisesti, ja polikliinisten leikkausten osuus on Plastiikka- ja rekonstruktiivisen kirurgian keskuksen mukaan noin 3–5 %.

Useimmat esteettiseen kirurgiaan menevät potilaat ovat fyysisessä kunnossa luokassa I-II, ja anestesian ja leikkauksen riski on yleensä IA-PI (ASA I-II) -luokkaa. Leikkausta edeltävä arviointi suoritetaan yleisesti hyväksyttyjen standardien mukaisesti ja siihen kuuluu välttämättä rutiininomaiset laboratoriokokeet, EKG ja anestesialääkärin tutkimus.

Potilaan psykologisen tilan arviointi on tärkeää, sillä se vaikuttaa muun muassa anestesiamenetelmän valintaan, vaikka useimmissa tapauksissa esteettisen kirurgian klinikan potilaat haluavat mieluummin olla lääkeunen tilassa myös pienten polikliinisten leikkausten aikana.

Anestesialääkärin ja potilaan välinen keskinäinen ymmärrys ja luottamus ovat erittäin tärkeitä anestesiamenetelmän valinnassa ja potilaan arvioidessa suoritetun anestesian laatua.

Kuten tiedetään, yhden tai toisen anestesiamenetelmän valintaan vaikuttavat monet tekijät:

• leikkauksen traumaattinen luonne;
• kehon alue, jolla toimenpide suoritetaan;
• operaation kesto;
• potilaan sijainti leikkauspöydällä;
• leikkauksen ja anestesian vaikutus potilaan verenkiertoon, hengitykseen ja muihin elintärkeisiin järjestelmiin;
• suorittamalla leikkauksia avohoidossa tai osastohoidossa.

Paikallinen infiltraatiopuudutus

Paikallinen infiltraatiopuudutus on yksinkertaisin ja turvallisin kivunlievitysmenetelmä; sillä on vähemmän vaikutusta potilaan elintärkeisiin toimintoihin kuin muilla anestesiatyypeillä.

Lisäksi paikallispuudutus vähentää afferenttien impulssien vaikutusta ja estää kipuun ja kudosvammoihin liittyvien patologisten reaktioiden kehittymisen leikkauksen aikana.

Kudosinfiltraatiota paikallispuudutusliuoksella voidaan käyttää eri tavoin: itsenäisesti, rauhoittavien lääkkeiden laskimonsisäisen annon kanssa ja myös yleisanestesian kipulääkkeenä.

Paikallispuudutteen ensimmäisten annosten antaminen aiheuttaa kipua tai epämukavuutta. Siksi narkoottisia kipulääkkeitä tai rauhoittavia lääkkeitä käytetään esilääkitykseen tai laskimonsisäiseen sedaatioon anestesian aikana.

Yleisimmin käytetty paikallispuudute on lidokaiiniliuos, jonka pitoisuus on 0,25–0,5 % (suurin annos 2000 mg 0,25 % liuosta ja 400 mg 0,5 % liuosta).

0,25 % bupivakaiiniliuoksen käyttö pitkäaikaiseen leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen on mahdollista, mutta rajoitettua sen korkean myrkyllisyyden vuoksi (suurin annos on 175 mg, adrenaliinin lisäyksellä laimennoksena 1:200 000 - 225 mg).

Adrenaliinin lisääminen paikallispuudutteisiin liuoksiin pidentää merkittävästi paikallispuudutuksen kestoa, hidastaa lääkkeen pääsyä verenkiertoon ja siten vähentää resorptiivisen vaikutuksen vaikutuksia.

Vaikka paikallispuudutteiden suositellut annokset ylitettäisiin, niiden toksisuuden ilmenemismuodot ovat harvinaisia. Näin ollen C. Gumicion ym. mukaan lidokaiinin 8,5 mg/kg annoksella (keskimäärin aikuisella 600 mg) yhdessä adrenaliinin kanssa annettaessa lidokaiinin pitoisuus veriplasmassa ei ylittänyt 1 mg/ml.

Tiedetään, että toksisia vaikutuksia havaitaan pitoisuuksilla 5 mikrog/ml ja sitä suuremmilla. On pidettävä mielessä, että aikuisille tavanomaisesti käytetyt annokset voivat olla toksisia lapsille.

Paikallispuudutusta suonensisäisten rauhoittavien lääkkeiden kanssa tai ilman niitä voidaan käyttää kasvojen esteettisiin leikkauksiin, pieniin rintarauhasten ja raajojen korjaaviin leikkauksiin sekä pienitilavuuksisiin rasvaimuihin.

Yleisanestesian kipua lievittävänä osana paikallispuudutteiden käyttöönottoa suositellaan monimutkaisissa pään ja nenän esteettisissä leikkauksissa, volumetrisessa mammoplastiassa ja vatsan etuseinämän leikkauksissa. Annetun lääkkeen määrä ei saisi ylittää sallittuja enimmäisannoksia.

Ravintoaineiden laskimonsisäinen anto

Plastiikkakirurgiassa laskimonsisäinen sedaatio yhdistettynä paikallispuudutukseen ei ole yksinkertainen toimenpide. Tämä menetelmä sopii parhaiten rauhallisille ja tasapainoisille potilaille, joilla ei ole vakavia samanaikaisia sairauksia.

Suonensisäinen sedaatio antaa potilaan pysyä paikallaan ja rauhallisena paikallispuudutuksen aikana tehtävän leikkauksen aikana ja vähentää leikkaussalissa olemiseen ja paikallispuudutuksen antoon liittyvää epämukavuutta.

Bentsodiatsepiineja käytetään useimmiten leikkaussalissa. Midatsolaamilla on joitakin etuja. Se on rauhoittavan ja hypnoottisen vaikutuksen suhteen kaksi kertaa tehokkaampi kuin diatsepaami, alkaa vaikuttaa nopeammin ja aiheuttaa voimakkaamman amnesian, tarjoaa varhaisen ja täydellisen heräämisen ja lyhyemmän rauhoittavan vaikutuksen leikkauksen jälkeen. Lisäksi diatsepaami aiheuttaa kipua ja ärsytystä laskimoon injektoitaessa.

Bentsodiatsepiiniantagonisti flumatseeni kumoaa kaikki bentsodiatsepiinien vaikutukset, mikä on erityisen tärkeää avohoitopotilaille. Flumatseniilin korkea hinta tulee kuitenkin todennäköisesti rajoittamaan sen käyttöä kliinisessä käytännössä pitkäksi aikaa.

Bentsodiatsepiinien ja narkoottisten kipulääkkeiden yhdistetty käyttö lisää merkittävästi potilaan mukavuutta paikallispuudutuksen aikana. Midatsolaamia (2–5 mg laskimoon) ja sen jälkeen fentanyyliä (25–50 mikrog laskimoon) käytetään laajalti. Tämä yhdistelmä voi kuitenkin aiheuttaa merkittävää hengityslamaa ja suuren hypopnean ja apnean todennäköisyyden. Agonisti-antagonisti butorfanolin (stadol, moradol) käyttö annoksella 0,03–0,06 mg/kg fentanyylin sijaan aiheuttaa hengityslamaa huomattavasti vähemmän. Kun tarvitaan voimakkaampaa rauhoittavaa vaikutusta, voidaan käyttää barbituraatteja.

Bentsodiatsepiinien ja ketamiinin yhdistelmä on toinen hyvä yhdistelmä lyhyen jakson syvän kivunlievityksen aikaansaamiseksi leikkausalueen paikallispuudutteen infiltraation aikana.

Ketamiinin etuna on, että se aiheuttaa vähemmän lihasten rentoutumista, mikä estää kielen painumisen taaksepäin ja varmistaa ylähengitysteiden avoimuuden. Tämä ketamiinin ominaisuus mahdollistaa korkean tason turvallisuuden potilaan pään ja kaulan alueen leikkauksissa, kun käytetään lisäksi paikallispuudutusta.

Ketamiinin anto voi aiheuttaa komplikaatioita joillakin potilailla, joten sen käytön vasta-aiheita voivat olla angina pectoris, sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti, aivoverisuonitapahtuma, kouristusoireyhtymät, mielenterveyshäiriöt, kilpirauhasen sairaus ja sen liikatoiminta sekä kohonnut silmänpaine.

Midatsolaami neutraloi merkittävästi ketamiinin antamisen aiheuttamia sydän- ja verisuoni- sekä psykosomaattisia reaktioita. Induktiossa midatsolaamin annos on 0,03–0,075 mg/kg ja ketamiinin annos 0,5–1 mg/kg. Tarvittaessa ketamiinia voidaan antaa jatkuvana infuusiona nopeudella 10–20 mg/(kg – min). Atropiinia tulee käyttää syljenerityksen ja muiden haittavaikutusten estämiseksi.

On suositeltavaa varoittaa potilaita mahdollisista unista leikkauksen jälkeen. Jos ketamiinin käyttö on erittäin ei-toivottavaa, kivunlievitys voidaan suorittaa narkoottisilla kipulääkkeillä.

Propofolista (Diprivan - Zeneca) on tulossa yhä suositumpi unilääke. Sen tärkeimmät edut ovat: nopea ja täydellinen herääminen jopa pitkien leikkausten jälkeen, potilaiden hyvä terveydentila ja mieliala, pahoinvoinnin ja oksentelun vähäisempi esiintyvyys kuin muiden lääkkeiden käytön jälkeen. Propofolin haittoja ovat kipu annon aikana ja verenpaineen lasku. Kipu unilääkkeen annon aikana vähenee, kun sitä annetaan ensin laskimoon lidokaiinin tai narkoottisen kipulääkkeen annon jälkeen. Verenpaineen laskua voidaan estää vaihtelemalla vaikutuksen vaikutusta.

Pitkissä leikkauksissa erittäin kalliin propofolin edut joskus "kilpailevat" koko anestesian kustannusten kanssa. Siksi tällaisissa tilanteissa on suositeltavaa käyttää midatsolaamia perusanestesiana ja ylläpitää sitä ilokaasulla ja jatkuvalla propofolin antamisella pieninä annoksina.

Korkeista kustannuksista huolimatta on tärkeää ottaa huomioon, että propofoli lyhentää leikkauksen jälkeisen tarkkailun kestoa ja siihen tarvittavan lääkintähenkilöstön määrää. Sen käyttö mahdollistaa nopean kotiutuksen ja ennen kaikkea antaa potilaalle hyvän vaikutelman anestesiasta.

Muita plastiikkakirurgiassa käytettyjä rauhoittavia lääkkeitä ovat droperidoli, bentsodiatsepiinit, antihistamiinit ja fenotiatsiinit.

Kaikkien näiden lääkkeiden tärkein haittapuoli on pitkä vaikutusaika, jonka ansiosta niitä voidaan käyttää vain pitkissä leikkauksissa ja sairaalaolosuhteissa olevilla potilailla. Siksi onnistunut laskimonsisäinen sedaatio edellyttää lääkkeen oikeaa valintaa ja vaikutuksen vaihtelua potilaan reaktion mukaan.

Laskimonsisäisen sedaation menetelmää yhdessä paikallispuudutuksen kanssa voidaan käyttää useimmissa esteettisissä leikkauksissa, paitsi tapauksissa, joissa ei ole mahdollista varmistaa keuhkojen riittävää spontaania ventilaatiota, sekä leikkauksissa, joissa on merkittävää verenhukka ja potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia sairauksia.

Yleinen anestesia

Ylävartalon ja kasvojen leikkaukset voidaan suorittaa henkitorven intubaatiolla tai ilman sitä. Anestesian induktio ja henkitorven intubaatio tehdään tavanomaiseen tapaan käyttäen barbituraatteja.

Anestesiaa voidaan ylläpitää useilla eri menetelmillä. Koska kosmeettisissa leikkauksissa leikkausalueelle ruiskutetaan usein adrenaliinia sisältäviä paikallispuudutusliuoksia, narkoottisten kipulääkkeiden tarve voi rajoittua induktiovaiheeseen ja leikkausalueen puudutuksen kestoon. Narkoottisia kipulääkkeitä annetaan toistuvasti ennen seuraavan leikkausalueen ruiskuttamista tai jatkuvasti pieninä annoksina potilaan intubaatioputkeen kohdistuvan reaktion lievittämiseksi.

Paikallispuudutuksen käyttö vähentää merkittävästi kipulääkkeiden kulutusta sekä leikkauksen aikana että sen jälkeen. Samalla pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyys leikkauksen jälkeisenä aikana vähenee merkittävästi.

Propofolia yhdessä narkoottisten kipulääkkeiden kanssa voidaan käyttää sekä anestesian induktioon että ylläpitoon. Näitä lääkkeitä voidaan yhdistää ilokaasuun, midatsolaamiin tai pieniin pitoisuuksiin inhalaatioanesteettien kanssa. Ilokaasun kanssa yhdistetty propofoli (verrattuna barbituraatteihin) nopeuttaa potilaan heräämistä ja kykyä itsehoitoon. Lääkkeiden laskimonsisäinen tiputus mahdollistaa tarvittavan annoksen pienentämisen ja nopeuttaa toipumista anestesiasta.

Yleisanestesia keinotekoisella ventilaatiolla on tarkoitettu vatsan etuseinän plastiikkakirurgiaan, laajoihin mammoplastioihin, suuritilavuuksisiin rasvaimuihin, nenäleikkauksiin ja iäkkäille potilaille, joilla on samanaikaisia sairauksia.

Adrenaliinia sisältävien liuosten käyttö

Laajat kosmeettiset leikkaukset ja suuren tilavuuden rasvaimut voivat johtaa merkittävään verenhukkaan, mikä vaatii nestetasapainon palauttamista leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana. Leikkausalueen infiltraatiotekniikka adrenaliinia (1:200 000) sisältävillä liuoksilla mahdollistaa verenhukan merkittävän vähentämisen. Tämä on toivottavaa monissa kosmeettisissa leikkauksissa ja on tulossa pakolliseksi edellytykseksi rasvaimulle.

Kirurgien tärkeitä sääntöjä ovat tuoreiden adrenaliiniliuosten käyttö, huolellinen infiltraatio ja adrenaliinin vaikutuksen odottaminen (10–15 minuuttia).

Plastiikkakirurgiassa käytetään usein ihonalaisen rasvan tunkeutumista suurella määrällä paikallispuudutusta adrenaliinilla, joten annetun paikallispuudutteen kokonaisannoksen hallinta on pakollista.

Koska adrenaliinia sisältävät liuokset annetaan ihon alle, imeytymisen alkuvaiheen jälkeen havaitaan paikallinen vasokonstriktiivinen vaikutus, joka rajoittaa lääkkeen pääsyä verenkiertoon. Usein havaitaan kuitenkin ohimenevää takykardiaa, johon joskus liittyy verenpainetautia ja rytmihäiriöitä. Yritykset hoitaa takykardiaa, verenpainetautia ja rytmihäiriöitä sopivilla lääkkeillä voivat johtaa jälkimmäisen pitkittyneeseen vaikutukseen, joka jatkuu adrenaliinin vaikutuksen päätyttyä, aiheuttaen puolestaan bradykardiaa ja hypotensiota. Jos potilaalla on riskitekijöitä, kuten rytmihäiriöitä, sepelvaltimoverenkierron häiriöitä, aivoverisuonisairauksia, voidaan käyttää pieniä annoksia erittäin lyhytvaikutteisia beetasalpaajia takykardian ja verenpainetaudin ehkäisemiseksi. Tällaisissa tilanteissa on kuitenkin parempi kieltäytyä adrenaliiniliuosten antamisesta ja ehkä jopa leikkauksesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]