Vuodot

Makuuhaavat (decubitus - dekubitalnaya haava) - kroonisissa haavoissa, pehmytkudoksen, tapahtuu potilailla, joilla on heikentynyt herkkyys (yleensä sijoitettu kiinteään tilassa), koska puristus, kitka tai ihon siirtymistä tai yhdistelmä näistä tekijöistä.

ICD-10 -koodi

L89. Bedsores

Epidemiologia

Painehaavojen esiintyminen sairaalahoidossa olevilla potilailla vaihtelee 2,7-29 prosentista 40-60%: iin potilailla, jotka kärsivät selkäydinnestään ja selkäydinvammasta. Bedsores muodostuu 15-20% potilaista hoitokodeissa Englannissa. Erityisen koulutettujen sairaanhoitajien järjestäminen voi vähentää tämän komplikaation esiintyvyyttä 8 prosenttiin.

Hoito potilailla, joilla on vuotoja, on vakava lääketieteellinen ja sosiaalinen ongelma. Painehaavan kehittymisen myötä potilaan sairaalahoidon pituus kasvaa, tarvitaan lisää sidoksia ja lääkkeitä, työkaluja ja laitteita. Joissakin tapauksissa tarvitaan dekubitusleja kirurgiseen hoitoon. Yhden potilaan arvioitu kustannus dekubituseille Yhdysvalloissa vaihtelee $ 5,000 - $ 40,000. Yhdistyneessä kuningaskunnassa kustannukset, joilla hoidetaan vuotoja sairastavia potilaita, arvioidaan olevan 200 miljoonaa puntaa, ja ne kasvavat 11 prosenttia vuosittain.

Vieroitushoitoon liittyvien taloudellisten kustannusten ohella on otettava huomioon myös aineettomat kustannukset: vakava fyysinen ja psyykkinen kärsimys potilaan kokemuksesta. Painehaavan esiintymiseen liittyy usein kovaa kipu-oireyhtymää, masennusta, tarttuvaa komplikaatiota (paise, purulentti niveltulehdus, osteomyeliitti, sepsis). Painehaavojen kehittymiseen liittyy poikkeuksellisen suuri kuolleisuus. Näin ollen kuolleisuus potilailla, jotka ovat sairastuneita hoitokodeihin, on 21 - 88% eri lähteiden mukaan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Miksi sikiöitä esiintyy?

Useimmiten makuuhaavojen kokoontui pitkään immobilisoidun potilaille, jotka ovat pakko asemassa kun niitä trauma onkologinen ja neurologiset häiriöt, iäkkäiden henkilöiden, joilla on vaikea terapeuttista sairauksiin, sekä potilaita, pitkät joita hoidetaan teho-osastolla.

Tärkeimmät tekijät, jotka johtavat painehaavojen kehittymiseen, ovat painovoiman, siirtymän ja kitkan voimat, lisääntynyt kosteus. Riskitekijöitä ovat potilaan vähäinen motorinen aktiivisuus, aliravitsemus tai lihavuus, virtsan ja ulosteen inkontinenssi, hoidossa esiintyvät puutteet, samanaikaiset sairaudet, kuten diabetes, halvaus ja syöpä. Merkittävänä riskitekijänä on miespuolinen sukupuoli ja potilaan ikä. Yli 70-vuotiailla potilailla ruuansulatusriski kasvaa voimakkaasti. Sosiaalisista tekijöistä on syytä huomata henkilöstön puute.

Painehaavojen aiheuttama haavauma ovat pehmytärkkelyksen alueita, jotka esiintyvät heikentyneissä yksilöissä, johtuen pehmytkudosten rungosta, jotka ovat suoraan luiden ja luiden ulkonemien vieressä. Jatkuva altistuminen jatkuvalle paineelle johtaa paikalliseen kudosiskemiaan. Se on kokeellisesti ja kliinisesti todettu, että 70 mmHg: n paine, joka on levitetty kudokseen jatkuvasti kahden tai useamman tunnin ajan, johtaa kudosten peruuttamattomaan muutokseen. Kuitenkin jaksottaisella paineen vaikutuksella, vielä suurempi voima, kudosvaurio on vähäinen.

Paine- ja siirtymävoiman kumulatiivinen vaikutus aiheuttaa verenkiertohäiriöitä irreversiibelisen kudosiskemian ja sitä seuraavan nekroosin kehittymisen myötä. Lihaskudokset ovat herkimpi iskeemian suhteen. Luullisten kohoumien yläpuolella olevissa lihaksissa kehittyy ennen kaikkea patologisia muutoksia, ja sen jälkeen ne levittävät ihoa kohti. Tartunnan liittäminen pahentaa iskeemisen kudosvaurion vakavuutta ja edistää nekroosivyöhykkeen nopeaa etenemistä. Saatu ihon haavauma on useimmiten jonkinlainen jäävuoren kärki, kun taas 70% kaikista nekroosista sijaitsee ihon alla.

Riskitekijät painehaavan kehittymiselle

Yksi tärkeimmistä vaiheista ehkäisyä painehaavojen on tunnistaa potilaat suuressa vaarassa. Riskitekijöitä kehittämistä painehaavojen voi olla palautuva tai palautumaton, sisäinen ja ulkoinen. Sisäinen käännettävä riskitekijöitä - tämä ehtyminen, rajoitetun liikkuvuuden, anemia, alhaisen tehon, riittämätön saanti askorbiinihappoa, kuivuminen, hypotensio, inkontinenssi, neurologiset häiriöt, ääreisverenkierron istonchonnaya iho, levottomuus, sekavuus ja kooma. Ulkoiset käännettävä riskitekijöitä ovat huono hygieeninen hoito, ryppyjä vuodevaatteet ja alusvaatteet, sänky rautatie, käyttö potilaan kiinnittäminen, selkäydinvamma, lantion luut, vatsaontelon elimiä, selkäydinvaurio, käyttöä sytotoksisten lääkkeiden ja glukokortikoidihormonien, epäsäännöllinen liike tekniikka potilaan sängyn. Ulkoiset tekijät sisältävät riskiä sairastua painehaavojen ja suuri leikkaus kestää yli 2 tuntia.

Erilaiset asteikot antavat merkittävää apua painehaavan kehittymisen riskin arvioimisessa. Laajimmin käytetty mittakaava on J. Waterlow. Stillpotilailla dekubituksen kehittymisriski arvioidaan päivittäin, vaikka alustava tutkimus ei ylittäisi 9 pistettä. Keuhkokuumeen vastaiset toimenpiteet alkavat välittömästi, kun niiden riski on suuri.

Yhteenveto J. Waterlow -asteikon pisteistä. Riskiaste määritetään seuraavilla lopullisilla arvoilla:

• ei riskiä - 1-9 pistettä;
• on riski 10-14 pistettä;
• korkea riski - 15-19 pistettä;
• erittäin suuri riski - yli 20 pistettä.

Painehaavan oireet

Painehaavojen lokalisointi voi olla erittäin monimuotoista. Dekubitushaavan paikan esiintymistiheys riippuu klinikan tai osaston erikoistumisesta. Moniammatillisissa sairaaloissa valtaosassa potilaista ranteisiin muodostuu vuotoja. Se riittää usein vaikuttamaan suuren trokasterin, kantapään ja sciatica-tuberkkien alueelle. Harvoin harvinaisissa tapauksissa on dekubitaalinen haavauma, joka esiintyy lapaluun alueella, rintakehän lateraalipinnoilla, selkärangan luiden ulkonemilla, polvinivelien ja niskakyhmän ulkonevilla pinnoilla. Useita sikiöitä esiintyy 20-25 prosentissa tapauksista.

Painehaavan puhkeamisen alussa esiintyy paikallisia lievää, syanoosia ja ihon turvotusta. Potilaat valittavat tunnottomuutta ja lievää arkuutta. Myöhemmin tulee irtoaminen orvaskeden muodostuminen rakkuloita täynnä samea serosanguineous tulehdusnestettä, ihokuolio tapahtuu ja glublezhaschih kudoksissa. Infektio pahentaa nekroottisen kudosvaurion vakavuutta.

Kliinisesti painehaavaumat toimivat kuivan tai märän nekroosin tyypin (dekubitaalisen gangrenin) mukaan. Kehittämisen makuuhaavojen tyyppisen kuivan haavan kuolion näkyy tiheä nekroottisen rupi enemmän tai vähemmän selvästi rajalinja elotonta kudosta. Heikon kipu-oireyhtymän ja selittämätön myrkytyksen vuoksi potilaan yleinen tila ei ole merkittävästi kärsinyt. Vakavamman kliinisen kuvan havaitaan kuolleiden kehittymisessä märän nekroosin tyypin mukaan. Syvä peruuttamattomia kudosiskemian vyöhykkeellä ei ole selkeää rajaa, se etenee nopeasti, leviää paitsi ihonalaiskudoksessa, mutta myös kojelauta, lihakset, luinen rakenteet. Ympäröivä kudos on edematoosi, hyperemi- nen tai syanoottinen, jyrkästi kivulias palpataatiolla. Alkaen kuolion alla, hauras, märkivä purkaus harmaa väri on runsaasti toimitetaan. Huomaa vaikeita myrkytysoireita nousun kanssa kehon lämpötila 38-39 ° C ja yli, mukana vilunväristykset, takykardia, hengenahdistus, ja hypotensio. Potilas tulee unelias, apaattinen, kieltäytyy syö, rave. Veren analysoinnissa määritetään leukosytoosi, lisääntynyt ESR, progressiivinen hypoproteinemia ja anemia.

Luokitus

On olemassa useita luokitukset painehaavojen, mutta tällä hetkellä yleisin hyväksyttiin vuonna 1992 Luokittelu työterveys- Care Policy and Research (USA), jossa kuvaa tarkasti dynamiikan paikalliset paine haavaumat:

• I astetta - punoitusta, joka ei ulotu terveisiin ihoalueisiin; vaurioita ennen haavaumia;
• II astetta - ihon paksuuden osittainen väheneminen, joka liittyy epidermiksen tai dermiksen vaurioitumiseen; pinnallinen haavauma hankauksen, virtsarakon tai matalan kraatterin muodossa;
• III astetta - täydellinen ihon paksuuden väheneminen sen alapuolella sijaitsevien kudosten vaurioitumisen tai nekroosin takia, mutta ei kauempana kuin kaistale;
• IV astetta - ihon paksuuden täydellinen menetys nekroosin tai lihasten, luiden ja muiden tukirakenteiden (jänteet, nivelsiteet, nivelten kapselit) hävittämiseksi.

Sängyt luokitellaan koon mukaan:

• fistulous muoto - vähäinen ihovaurio huomattavasti syvemmällä ontelolla; johon liittyy usein taustalla olevan luun osteomyeliitti;
• pieni sängynpää - halkaisija alle 5 cm;
• keskimääräinen dekubitus - halkaisija 5 - 10 cm;
• suuri dekubitus - halkaisija 10-15 cm;
• jättiläinen dekubitus - halkaisija yli 15 cm.

Eksogeeniset sikiöt, endogeeniset ja sekoitetut, erotetaan alkuperäjärjestelmästä. Eksogeeninen painehaavat kehittää seurauksena pitkä ja vaikea altistuminen ulkopuolisia mekaanisia tekijöitä, jotka johtavat iskemia ja kudoksen nekroosia (esim., Makuuhaava tuloksena kudos puristusside tai kipsi makuuhaavojen ristiluun potilaan, pitkä sijaitsee kiinteässä asemassa). Jauheen syiden poistaminen edistää yleensä parannusprosessien kehittämistä ja paranemista. Endogeenisen kehittää makuuhaavojen, koska häiriöitä elintärkeää toimintaa, johon neurotrofinen kudoksen muutokset, jotka johtuvat vammat ja sairaudet, keskushermoston ja perifeerisen hermoston (esimerkiksi potilailla, joilla on selkäydinvaurio ja aivohalvaus). Tällaisten rustojen parantuminen on mahdollista parantamalla kehon ja troofisen kudoksen yleistä tilaa. Vatsavairaudet kehittyvät potilailla, jotka ovat heikentyneitä ja nielemiä vakava sairaus, ruokatorven kakeksia. Mahdottomuus riippumaton muutoksista kehon asennossa seurauksena pitkäaikainen puristus kudoksen aiheuttaa iskeemisen ihovaurioita luun ulokkeet ja muodostumisen painehaavojen.

Myös ulkoisia ja sisäisiä painehäiriöitä esiintyy. Ulkopuoliset vuoteet kehittyvät ihon alueella. Sisäinen makuuhaavojen esiintyy eri osissa limakalvojen, kärsivät pitkittynyt puristus vieraita aineita (viemäreihin, katetrit, proteesit tai stentit) ja endogeeninen muodostelmat (concrement sappirakko). Sisäiset painehaavat voivat johtaa organointi-seinämän puhkeamiseen kehittämällä sisäistä fistolia, peritoniittia, vatsakipua ja muita komplikaatioita.

Komplikaatiot makuuhaavojen pahentaa kunnossa potilaiden, pahentaa sairauden ennusteen, useimmat niistä, jotka edustavat todellisen uhan potilaan elämä, tulossa yksi yleisimmistä kuolinsyistä potilaista. Niihin kuuluvat:

• ota yhteyttä taustalla olevan luun osteomyeliittiin;
• märkivä niveltulehdus ja jännetulehdus;
• erosiviverenvuoto;
• malignizaciю;
• ajotulehdus;
• sepsis.

Osteomyeliitti esiintyy lähes 20 prosentilla potilailla, joilla on vatsakivut. Useimmiten on ristiriita, koppyxin luu, iskialukarva, kantapää, okcipital luu. Vaikeimmista luunivelen tuhoisat muutokset esiintyvät potilailla, joilla on suuret trochanterin vuotot. Kehitti osteomyeliitti suuremman sarvennoisen ja vakavampia tapauksia - märkivä Cox, osteomyeliitti reisiluun pään ja lantion. Diagnoosi perustuu visuaalisen arvioinnin luun, josta tulee tylsä ulkonäkö on harmaata, luukalvon riisuttu, kyllästetty märkivä eritteen haurastuvat joutuessaan kosketuksiin, on vain vähän verenvuotoa. Diagnoosin vaikeuksissa, röntgenkuvauksessa, fistulografiassa, CT: ssä ja MRI: ssä käytetään. On huomattava, että selektiiviset roentgenologiset tiedot näkyvät osteomyeliitin myöhäisillä jaksoilla, joilla on suuret luukudokset ja sekvensointi.

Phlegmon on dekubituksen vakavin komplikaatio. Se kehittyy 10 prosentilla potilaista, joilla on vatsakipu, ja se on tärkein syy potilaiden sairaalahoitoon. Flegmon pääosin vaikeuttaa painehaavojen kulkua kostean nekroosin tyypin mukaan. Samalla totesi heikentyessä merkittävästi potilaiden etenevät oireet systeemisen tulehdusreaktion, kipu, kehittää merkkejä elintoimintahäiriöstä. Paikalliset muutokset ovat negatiivisia. Merkitsevästi lisääntynyt peri-fokus tulehduksellinen muutokset. Hyperemia, turvotus ja tunkeutuminen kudoksiin levinnyt huomattavan alueen; kuten dekubituksen ympärillä olevalle iholle, ja etäisyydestä siitä näkyy syanoottisia pilkkuja ja rakkuloita. Kun suuri kudoksen kertyminen voi määrittää vaihtelun, ja infektion anaerobinen luonne näyttää kudosten kaventumisen. Phlegmon yleensä kehittyy johtuen viivästyneestä kirurgisesta hoidosta kehittämällä kosteaa dekubitaalista gangreenia. Nekroottisen Prosessi alkaa syvemmälle pehmytkudoksen, se etenee nopeasti, ja mukana on vakava tuhoisia muutoksia kudosten kehityksen kanssa nekroottisen dermatotsellyulita, faskiitti ja myonecrosis. Yli 80% kaikista vatsavaivoista esiintyy potilailla, joilla on haavoja ristiluu. Märkivä prosessi voi levitä päänsärky- ja lannerangan alueille, perineumille ja reidelle. Valtaosassa tapauksista märkä-nekroottinen prosessi aiheuttaa polyvalenttisen mikrofloorin. Pääasiallinen rooli on mikrobien yhdistysten, joka koostuu Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakteerit Enterobacteriaceae-heimon, Pseudomonas aeruginosa, anaerobinen Clostridium ja ei-Clostridium-infektio. Vuonna aliravittujen potilaiden huonokuntoisille vanhuksille kuolleisuus jos selluliitti taustalla makuuhaavojen ylittää 70%.

Sepsis esiintyy joissakin kehitysvaiheissa syvähuokoset (luokka III-IV) noin 70%: lla potilaista. 24%: ssa siihen liittyy bakteremia, joka on polyvalentti yli 50 prosentissa tapauksista. Sellaisten potilaiden ryhmässä, joilla on resistentti bakteerisuus, joka liittyy vuotokertoihin, ennuste elämästä tulee äärimmäisen epäsuotuisaksi ja letahuus on vähintään 50-75%.

[13], [14], [15], [16]

Mitä ennusteita ovat vuoteet?

Painehaavojen hoidon ennuste ja tulokset liittyvät läheisesti taustalla olevaan tautiin, jota vastaan kehittyy dekubitaalinen haavauma. Niillä, joilla on vaikea somaattinen patologia tai psyykkinen sairaus, potilailla, joilla on pahoinvointi, tulee epäsuotuisa merkki elämästä. Elvytyshuollossa potilailla, jotka ovat ALV: n kohdalla, painehaavan muodostuminen heijastaa riittävästi taustalla olevan taudin epäsuotuisaa kulkua usean elimen vajaatoiminnan etenemisen kanssa ja toimii huonona prognostisena merkkinä.

Haavan sulkeutumisen ennustaminen ulkoisilla ulospäin kohdistuvilla vuotoilla on yleensä suotuisa, sillä kudoksen puristuksen lopettamisen ja asianmukaisen hoidon valitsemisen jälkeen on mahdollista saada aikaan parannus suhteellisen nopeasti. Ennustaminen endogeenisille ja sekahedeille on tavallisesti vakava, koska taustalla oleva tauti rasittaa voimakkaasti potilaan tilaa. Invasiivisen infektion kehittyminen heikentää suotuisan lopputuloksen mahdollisuuksia. Spontaani paraneminen painehaavojen on harvinaista, ja jos ne erottavat tai leikkaushaavan sulkemisen on toistumisen riskiä haavaumia tai perustamalla uusia, riskitekijöiksi painehaavaumien tallennetaan.