Endoskooppinen otsan kohotus ja keskikasvojen kohotus

Leikkausta edeltävä arviointi

Potilaan valinta on yhtä tärkeää kuin muissakin kasvojen plastiikkakirurgioissa. Potilaan arviointi tulisi aloittaa perusteellisella anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella. Anamnestisessa tutkimuksessa paljastuu yleensä valituksia roikkuvista silmäluomista ja väsyneestä ulkonäöstä. Myös kulmakarvojen "vihaiset" rypyt ovat yleinen huolenaihe. Botuliinitoksiini-injektiot ovat erittäin tehokkaita, mutta endoskooppinen lähestymistapa, jossa osittain poistetaan yläsilmä- ja selkälihaksia poimuttavat lihakset, antaa pysyvämmän tuloksen. Silmäkuopan ympärillä tehtävässä tutkimuksessa paljastuu kulmakarvojen ptoosi, ärtyneet silmänaluset ja posken rasvapatja sekä kovakalvon kaistale pupillin ja alaluomen reunan välissä. Jälkimmäistä havaitaan usein potilailla, joille on tehty erittäin aggressiivinen alaluomileikkaus. Keskikasvojen nosto vähentää alaluomen alaspäin suuntautuvaa vetoa ja nostaa niitä tehokkaasti, pienentäen kovakalvon kaistaletta niiden reunan ja pupillin välillä. Tämä toimenpide parantaa myös posken ja alaleuan muotoa. Jos tämä olisi potilaan ainoa vaiva, emme ehdottaisi keskikasvojen kohotusta rytidektomian sijaan; Olemme kuitenkin havainneet merkittävää parannusta bukkaali-leuan ääriviivassa tämän toimenpiteen jälkeen.

Ihanteellisen ehdokkaan tämän tyyppiseen leikkaukseen tulisi olla hyvässä fyysisessä ja henkisessä kunnossa, eikä hänellä tulisi olla hoitamattomia systeemisiä sairauksia. Leikkausta edeltävä seulonta suoritetaan aina sellaisten sairauksien ja tilojen tunnistamiseksi, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti leikkauksen lopputulokseen. Potilasohjaus, joka on tehokas ja tehokas keino vähentää ahdistusta ja asettaa realistisia kirurgisia tavoitteita, tulisi alkaa alkukonsultaatiossa. Keskikasvojen kohotusleikkaukseen osallistuvat ehdokkaat ansaitsevat erityistä huomiota. Tähän toimenpiteeseen liittyy pidempi leikkauksen jälkeinen turvotusjakso (46 viikkoa) subperiosteaalisen dissektion yhteydessä. Nämä potilaat tarvitsevat enemmän huomiota ennen leikkausta ja sen jälkeen, jotta varmistetaan syvän dissektioalueen normaali paraneminen.

• Kulmakarvojen arviointi

Kun potilasta tutkitaan kasvojen yläkolmanneksen ikään liittyvien muutosten varalta, hänen tulee seistä peilin edessä. Otsa ja silmät arvioidaan potilaan pään ollessa linjassa Frankfurtin vaakasuoran tason kanssa. Potilas sulkee silmänsä ja rentouttaa otsaansa 15–20 sekunnin ajan. Sitten hän avaa silmänsä ja katsoo suoraan eteenpäin nostamatta kulmakarvojaan. Tällä tavoin voidaan arvioida kulmakarvojen taso lepotilassa ilman liiallisen lihassupistuksen vaikutusta. Kulmakarvan muoto ja asento suhteessa silmäkuoppaan arvioidaan ja verrataan klassisiin kulmakarvoihin. Tyypillisesti kasvojen yläosan ikääntyessä kulmakarvan rasvapatja, jonka pitäisi toimia silmäkuopan reunan verhouksena, laskee ja siirtyy vaihtelevassa määrin yläluomen päälle. Tämä on havaittavissa useimmilla näistä potilaista jo levossa ja on merkki tarpeesta liikuttaa kulmakarvoja. Yleinen virhe on jättää kulmakarvan asento huomiotta ja yksinkertaisesti selittää se yläluomen dermatokalasiksella. Kun yläluomileikkauksessa ei liikuteta ja kiinnitetä kulmakarvoja, luonnolliset tilat sivukulmien ja luomipoimujen välillä sekä luomipoimut ja kulmakarvat lyhenevät, joskus huomattavasti, mikä luo epäsäännöllisen ulkonäön. On tärkeää diagnosoida kulmakarvojen ptoosi, jos sitä esiintyy, sillä ilman kulmakarvojen ensisijaista liikuttamista ja vakauttamista tehty blefaroplastia voi vaikeuttaa ongelmaa ja johtaa lisäptoosiin. Hyödyllinen ohje on, että kulmakarvan ja yläluomen uurteen välisen etäisyyden tulisi olla noin 1,5 cm.

• Keskikasvojen arviointi

Neljännen elämänkymmenen keski- ja loppupuolella ikääntymisprosessi johtaa kasvojen kudosten roikkumiseen. Poskiontelon kohoumat siirtyvät alaspäin ja mediaalisesti, mikä paljastaa silmäkuopan lateraaliset reunat ja syventää nasolaabiaalisia ja nenäpoimuja. Myös silmänkiertolihaksen alla oleva rasva laskeutuu paljastaen silmäkuopan alareunat ja silmäkuopan rasvan, mikä johtaa kaksoismuodon muodostumiseen. Endoskooppinen keskikasvojen suspensio siirtää näitä kudoksia tehokkaasti uudelleen ja ehkäisee ikääntymisprosessia. Tämä toimenpide vähentää poskien roikkumista ja poistaa osittain nasolaabiaalisia poimuja, mutta ei muuta kaulan muotoa.

Kirurginen tekniikka (otsa ja kulmakarvat)

Kun sopivat ehdokkaat endoskooppiseen otsan ja kulmakarvojen kohotukseen on valittu, hyödyllinen lisä on botuliinitoksiinin injektio otsan keskiosaan ja kulmakarvoihin kaksi viikkoa ennen leikkausta. Tämä ei ainoastaan tarjoa erinomaista esteettistä tulosta, vaan myös palauttaa ja kiinnittää luukalvon, jonka kulmakarvoja alaspäin liikuttava painajalihas on vetänyt alas. Vaihtoehtoisesti leikkauksen aikana voidaan suorittaa osittainen kulmakarvojen aallotuslihasten resektio.

Toimenpide aloitetaan ongelma-alueella ennen nukutuksen antoa. Potilas tutkitaan istuen ja kulmakarvojen asento arvioidaan. Haluttu mediaalisen kulmakarvojen kohotuksen määrä määritetään. Nimestään huolimatta endoskooppinen kulmakarvojen kohotus ei aina johda mediaaliseen kulmakarvojen kohotukseen. Toimenpide voi olla hyödyllinen potilaille, jotka tarvitsevat ryppyisten kulmakarvojen korjausta ja haluavat säilyttää saman kulmakarvojen asennon. Mediaalisen kulmakarvojen preoperatiivisen keskiasennon säilyttämiseksi endoskooppisen leikkauksen mediaalista viiltoa tulee nostaa noin 8 mm. Siksi, jos tarvitaan 2 tai 4 mm:n keskikulmakarvojen kohotusta, mediaalista viiltoa on siirrettävä noin 10 tai 12 mm eteenpäin. Suunnitellut jännitysvektorit tunnistetaan ja merkitään potilaan otsaan ja ohimoalueelle. Naisilla ne suuntautuvat yleensä enemmän ylöspäin ja lateraalisesti, kun taas miehillä painopiste on lateraalisemmassa vektorissa kuin ylöspäin suuntautuvassa suunnassa. Merkinnät tehdään potilaan ollessa pystyasennossa, jossa painovoima on suurimmillaan. Jos samanaikainen blefaroplastia suunnitellaan, blefaroplastisen viillon alareuna, joka vastaa olemassa olevaa silmäluomen vahaa, merkitään samanaikaisesti. Muita leikkausta edeltäviä merkintöjä ovat silmäkuopan yläosan lovet molemmilla puolilla, kulmakarvojen rypyt ja kasvohermon etuhaarat.

Potilas siirretään sitten leikkaussaliin, jossa laitteet valmistellaan. Suonensisäinen kipulääke annetaan, minkä jälkeen paikallinen infiltraatiopuudutus suoritetaan. 15–20 minuutin kuluttua, jonka aikana tapahtuu anestesia ja vasospasmi, tehdään kaksi tai kolme 11,5 cm pituista pystysuoraa viiltoa noin 1,5 cm etummaisen hiusrajan taakse, keskiviivalle ja paramediaalisesti haluttujen jännitysvektorien mukaisesti. Viiltojen lukumäärä määräytyy jännitysvektorien ja keskifiksaation tarpeen mukaan. Viillot tehdään nro 15 -terällä kaikkien kerrosten läpi kallonluuhun asti. Luukalvoa nostetaan sitten varovasti viiltoalueella häntänostimella repimättä. Luukalvon täydellinen jatkuvuus viillon ympärillä on tärkeää, koska se on elintärkeää suspensioompeleita asennettaessa. Luukalvo erotetaan sitten tylpästi endoskooppisten dissektorien avulla subperiosteaalisessa tasossa alaspäin 1,5 cm yläpuolelle, lateraalisesti ohimolinjoista ja suunnilleen kallon koronaalisen ommellinjan taakse. Tällöin asetetaan 30 asteen endoskooppi holkilla ja dissektiota jatketaan alaspäin visuaalisen valvonnan alaisena. Visualisoidun optisen ontelon tulisi olla lähes veretön, ja alla olevan luun ja päällä olevan luukalvon välillä tulisi olla erinomainen kontrasti.

Huomiota kiinnitetään silmäkuopan yläpuolisten neurovaskulaaristen kimppujen alueeseen. Näiden kimppujen eristämisessä on oltava varovainen, sillä 10 %:lla potilaista nämä kimput poistuvat varsinaisen aukon kautta silmäkuopan yläpuolisten lovien sijaan. Jos corrugator- ja procerus-lihasten resektio suoritetaan, neurovaskulaarinen kimppu voidaan eristää tylpällä dissektiolla pienellä tikulla, joka on samansuuntainen kuitujen kanssa. Keskikulmakarvan poikki asetetaan väliaikaiset perkutaaniset ompeleet, ja avustaja pitää ne kireällä helpottaakseen dissektiota taskussa. Tarvittaessa corrugator- ja procerus-lihakset resektoidaan ja elektrokauterisoidaan hemostaasin aikaansaamiseksi. Silmälihasten myotomia suoritetaan sitten tekemällä useita säteittäisiä viiltoja kulmakarvaa syvemmälle Colorado-elektrokauterisaatiokärjellä säilyttäen kasvohermon etuhaarat. Potilailla, joilla on epäsymmetriset kulmakarvat, suoritamme silmälihaksen myotomian roikkuvan kulmakarvan puolelle sen kohoamiseksi. Kun neurovaskulaariset kimput on paikannettu, dissektiota jatketaan mediaalisesti ja lateraalisesti sekä alaspäin silmäkuopan reunan poikki, jotta luukalvo erottuu reunakaaresta. Hellävaraiset vipuliikkeet mahdollistavat luukalvon erottamisen, paljastaen otsan päällä olevan rasvapatjan. Luukalvo on erotettava reunakaaresta, joka sijaitsee kulmakarvojen alapuolella. Luukalvoa voidaan nostaa ja sijoittaa uudelleen bipedikulaariseksi läpäksi vasta, kun se on täysin irrotettu tällä tasolla. Potilailla, joilla on erittäin raskaat kulmakarvat ja voimakkaat corrugaattorit, ne voidaan poikki ja osittain resektoida. Kun keskitasku on valmis, kirurgin huomio keskittyy ohimotaskujen luomiseen molemmille puolille. Kun erottelu on valmis, ne yhdistetään keskeiseen näköonteloon. Ohimosyvennys sijaitsee ohimolihaksen yläpuolella ja sitä rajoittavat alapuolella olevan poskiontelon kaaren pään reuna, edessä olevan silmäkuopan reuna ja yläpuolella oleva ohimoviiva.

Ohimotaskut avataan 1,52 cm:n viillon kautta ohimohiusrajan sisällä luukalvon, jännekypärän ja ohimokalvon faskian ylöspäin ja taaksepäin suuntautuvien jännitysvektorien mukaisesti. Oikean työtason säilyttämiseksi keski- ja ohimotaskujen liitoskohdan dissektio tulee suorittaa ulkopuolelta sisäänpäin. Kun taskut on yhdistetty ylhäältä päin, dissektiota jatketaan alaspäin erottamalla ohimokiinnityskohdat endoskooppisen hissin viistetyllä reunalla. Tämä tehdään alaspäin silmäkuopan yläreunan lateraalisen osan alueelle, jossa kohtaavat tiheät sidekudoskiinnikkeet luuhun. Tämä sidekudosjänteen jatke erotetaan jyrkästi subperiosteaalisesti dissektorilla, saksilla tai endoskooppisella veitsellä. Dissektion jälkeen sama tehdään toiselle puolelle. Lopuksi koko otsakulmakompleksi on riittävän liikkuva ja sitä voidaan liikuttaa ylös- ja alaspäin luun yli.

Kun kudoskompleksi on täysin nostettu, temporoparietaalinen faskian kiinnitys tehdään ohimoviillon kautta syvään ohimofaskian kohdalle vahvoilla imeytyvillä ompeleilla. Tällä alueella on saavutettava maksimaalinen kiinnitys, koska sitä ei voida ylikorjata. Kun molemminpuolinen ripustus on valmis, toimenpidettä jatketaan keskitetysti. Otsan kiinnitykseen on monia tapoja, kuten päänahan alle pysyvästi jätettävät mikroruuvit, kortikaaliset tunnelit jännepäällysosan ompeluun proleeniompeleella ja ulkoiset sidokset vaahtomuovipehmusteiden avulla. Kiinnitysmenetelmä heijastaa kirurgin mieltymyksiä ja sen tulisi perustua potilaan mukavuuteen, kirurgiseen helppouteen ja kustannuksiin. Koko etukulmakarvakompleksin täydellinen irrottaminen on merkittävämpää kuin ripustusmenetelmä. Viimeaikaiset laboratoriotutkimukset, jotka osoittavat, että irronnut luukalvo kiinnittyy kokonaan uudelleen viikon kuluessa, kyseenalaistavat kuitenkin pitkäaikaisen ripustuksen tarpeen. Joka tapauksessa kulmakarvojen korkeuden lopullinen säätö ja ompeleiden kiristäminen tehdään sen jälkeen, kun potilas on asetettu pystyasentoon painovoiman luomiseksi. Viillot suljetaan ihoniiteillä. Pitkäaikaistulosten tietokoneanalyysi on ollut suotuisaa ja osoittanut, että tämä tekniikka on kestänyt ajan testin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]